10 Jahre Rabattverträge – von den Anfängen bis heute

Wer in die Geschichte der Rabattverträge einsteigt, muss im Jahr 2003 beginnen: In diesem Jahr legte der Gesetzgeber mit dem Beitragssatzsicherungsgesetz den Grundstein für die Rabattverträge, wie wir sie heute kennen. Mit diesem „Vorschaltgesetz“ wollte die damalige Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) gleich nach der Bundestagswahl im Herbst 2002 das damals ausgeprägte Defizit der Krankenkassen mit ersten Maßnahmen in den Griff bekommen, ehe sie zu eine größeren Reform ansetzte. (Wir erinnern uns: 2004 kam das GKV-Modernisierungsgesetz – und mit ihm das Fixhonorar, der Versandhandel, der eingeschränkte Mehrbesitz und der Ausschluss rezeptfreier Arzneimittel aus der GKV-Erstattung, um nur einige Maßnahmen zu nennen).

Und so fing es zunächst langsam an. Dabei war es nicht einmal die AOK, die die ersten Schritte in die neue Arzneimittelvertragswelt wagte – obwohl die AOK Baden-Württemberg mit ihrem heutigen Chef Christopher Hermann als Vorreiterin der Rabattverträge schlechthin gilt. 2005 war es die Barmer Ersatzkasse, die die ersten Verträge mit verschiedenen Generikaherstellern, später auch Originalherstellern abschloss. Apotheken und Ärzte, die am damals bestehenden Barmer-Hausarzt-/Hausapothekenvertrag teilnahmen, sollten an den Einsparungen beteiligt werden. Weder der Hausapothekenvertrag noch diese Art der Rabattverträge hatten jedoch eine Zukunft. Den Hausapothekenvertrag – angetreten als Vertrag zur Integrierten Versorgung – erklärte das Bundessozialgericht im Jahr 2008 für unzulässig, da er die erforderlichen Kriterien nicht erfülle.

Auch wenn die AOK-Verträge schon eher angelaufen sind – wirklich ernst wurde es am 1. April 2007, dem Tag an dem das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) in Kraft trat. Dieses sorgte für eine „Scharfstellung“ der Rabattverträge, insbesondere über eine Änderung des § 129 SGB V, genauer gesagt der Aut-idem-Regelung: Hat der Arzt einen Wirkstoff verordnet oder die Ersetzung des verordneten Arzneimittels zumindest nicht ausdrücklich ausgeschlossen, so muss der Apotheker ein „preisgünstiges“ Arzneimittel abgeben – und das ist bei Bestehen eines Rabattvertrags eben dieses Rabatt-Arzneimittel. Das bedeutete für die Hersteller, dass sie im Gegenzug zu den gewährten Rabatten nun auch eine Mengengarantie bekamen. Vertragsärzten wurden ebenfalls Anreize zur Verordnung von Rabattarzneimittel gesetzt – für sie wurden Wirtschaftlichkeitsprüfungen ausgeschlossen. Und Versicherte konnten unter Umständen auch entlastet werden, um ihnen die Rabattarzneimittel schmackhaft zu machen: Krankenkassen können ihnen die Zuzahlung ganz oder zur Hälfte erlassen, wenn dennoch Einsparungen zu erwarten sind (§ 31 Abs. 3 Satz 5 SGB V). Für die Kassen bedeuteten diese Änderungen im Laufe der Jahre beständig wachsende Ersparnisse im Arzneimittelbereich. Der 1. April 2007 ist angesichts dieser neuen Vorgaben mit Fug und Recht als der eigentliche Geburtstag der Rabattverträge anzusehen. Jetzt ging es richtig los – sämtliche Kassen begannen Verträge abzuschließen und Apotheken mussten sie umsetzen. Die Ersatzkassen waren nach den AOKen die nächsten, die eine Ausschreibung starteten. Alle anderen folgten, größere Kassen vielfach im Alleingang, kleinere Betriebskrankenkassen in der Regel gebündelt.

Während die AOKen auf exklusive Verträge mit nur einem Rabattpartner pro Wirkstoff setzten, schlossen andere Kassen Rabattverträge im Mehrpartnermodell ab, in dem bis zu drei Hersteller einen Zuschlag erhalten. Die Ausschreibungen erfolgten zunächst nicht immer streng nach vergaberechtlichen Vorgaben. Eine weitere Variante waren die sogenannten Portfolioverträge, die ohne öffentliche Ausschreibung über ganze Sortimente eines Anbieters abgeschlossen werden – hier kamen insbesondere die großen Hersteller mit einer breiten Angebotspalette zum Zug. Dies sahen insbesondere die kleineren Unternehmen gar nicht gerne. Überhaupt stritten Hersteller und Kassen lange darum, welche Auswirkungen die Rabattverträge auf die Anbietervielfalt haben und ob sie dem pharmazeutisichen Mittelstand eine Chance lassen. Fakt ist: der Markt wurde gründlich durchgerüttelt, die großen Unternehmen gibt es noch immer, einige kleinere nicht, dafür tauchten bis dato unbekannte Firmen auf, die offensichtlich sehr günstig im Ausland produzieren können.

Kein Wunder, dass gerade in den Anfangszeiten der Verträge erbitterte Rechtsstreite zwischen Herstellern und Kassen ausgefochten wurden – es dauerte einige Jahre und bedurfte vieler Gerichtsentscheidungen und auch der Nachbesserungen des Gesetzgebers, ehe Klarheit herrschte, welche Gerichte überhaupt zuständig sind und welches Recht anzuwenden ist. Das Sozialrecht und das vor den Zivilgerichten verhandelte Vergaberecht standen sich hier gegenüber. Nachdem auch noch die Europäische Kommission mit einer Vertragsverletzungsklage vor dem Europäischen Gerichtshof drohte, sorgte der Gesetzgeber mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen der GKV (GKV-OrgWG) ab 2009 für eine Klarstellung: Für die Rabattverträge der gesetzlichen Krankenkassen gilt seitdem das materielle Vergaberecht. Ab einem gewissen Schwellenwert sind die Kassen damit verpflichtet, die Verträge europaweit auszuschreiben. Die vergaberechtliche Nachprüfung erfolgt vor den Vergabekammern. Für Streitigkeiten in den Rechtsbeziehungen der Kassen zu den Leistungserbringern ist dagegen die gerichtliche Überprüfung vor den Landessozialgerichten vorgesehen. Die Kassen mussten daraufhin bestehende Portfolio-Verträge kündigen.

Trotz aller Schwierigkeiten, über die im Laufe dieser Woche noch berichtet werden wird, etablierten die Rabattverträge sich, Runde um Runde schrieben die Kassen aus. Die AOK-Gemeinschaft ist mittlerweile bei der 17. Tranche. Bei der Techniker-Krankenkasse ist zum 1. April 2017 die 18. Runde der Generika-Rabattverträge angelaufen. Mittlerweile gibt es viele weitere Arten von Rabattverträgen, insbesondere schließen die Kassen nun auch Rabattverträge über Originalpräparate und Importe. Hier setzen die Kassen meist auf Open-House-Verträge, den jedes Unternehmen zu gleichen Bedingungen beitreten kann. Auch biotechnologisch hergestellte Arzneimittel und Biosimilars werden nunmehr auf diese Weise ausgeschrieben, wobei hier für den Austausch in der Apotheke besondere Regeln gelten. Selbst Ausschreibungen, die sich nicht auf einen bestimmten Wirkstoff, sondern auf eine Arzneimittelgruppe beziehen, gibt es mittlerweile. Ein Beispiel sind die AOK-Verträge über TNF-alpha-Inhibitoren.

Auch in der Gesetzgebung entwickelten sich die Verträge weiter, es gab Feinjustierungen: Seit dem 1. Januar 2011 ist etwa geregelt, dass die Vertragslaufzeit zwei Jahre betragen soll, um den Beteiligten eine gewisse Planungssicherheit geben. Dabei sei der Vielfalt der Anbieter Rechnung zu tragen. Ebenfalls seit dem 1. Januar 2011 kann die Apotheke auf Patientenwunsch auch ein anderes Arzneimittel abgeben als das rabattierte. Dazu muss der Patient in der Apotheke allerdings den vollen Apothekenverkaufspreis des Arzneimittels bezahlen. Die Krankenkasse erstattet ihm dann die Kosten – jedoch nicht in voller Höhe. Die Mehrkosten trägt der Patient – eine Regelung die im Versorgungsalltag allerdings kaum eine Rolle spielt. 

Seit Dezember 2014 gibt es die Substitutionsausschlussliste, die zunächst neun, seit August 2016 17 Wirkstoffe/Wirkstoffkombinationen in bestimmten Darreichungsformen umfasst. Die hier gelisteten Substanzen dürfen in der Apotheke selbst dann nicht mehr ausgetauscht werden, wenn ein Rabattvertrag besteht.

Weitere Änderungen bezüglich der Rabattverträge stehen unmittelbar bevor:  Das Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz sieht vor, dass Generika-Hersteller, die Rabattpartner einer Kassen werden, künftig eine sechsmonatige Vorbereitungszeit bekommen, um sich auf die Produktion der Arzneimittel besser vorbereiten zu können.