Thema Wechseljahre

Gegen Hitzewallungen und Co.

Welche Formen der Hormontherapie zur Verfügung stehen

Von Miriam Neuenfeldt | Hitzewallungen, Schlafstörungen, Osteoporose und weitere Symptome der Wechseljahre können die Lebensqualität betroffener Frauen unterschiedlich stark beeinträchtigen [1]. Zur Therapie klimakterischer Beschwerden stehen viele Optionen zur Verfügung. Je nach Symptomintensität, Gesundheitszustand und eigenen Wünschen kann die optimale Therapie gewählt werden.

Hormontherapie

Früher war der Begriff Hormonersatztherapie (Hormon Replacement Therapy, HRT) der gängige. Mit ihm sollte zum Ausdruck gebracht werden, dass fehlende Hormone ersetzt werden müssen, wie zum Beispiel fehlendes Insulin bei Diabetes mellitus. Durch die heute übliche Bezeichnung Hormontherapie (HT) soll dargestellt werden, dass es sich um eine Zusatztherapie handelt, die nicht das Ziel hat, die physiologischen Verhältnisse wiederherzustellen.

Obwohl die meisten klimakterischen Beschwerden mit der Zeit verschwinden, kann eine kurzzeitige Hormontherapie indiziert sein, um den Leidensdruck der Frauen zu verringern [11]. Es gibt zwei grundlegende Regime der Hormontherapie [9]:

Estrogen-Therapie. Die ausschließliche Gabe eines Estrogens ist geeignet für Frauen, die keinen Uterus mehr haben (Hysterektomie).
Kombinierte Estrogen-Gestagen-Therapie. Die Kombinationstherapie aus Estrogen und Gestagen ist geeignet für Frauen mit intaktem Uterus. Neben der eigentlichen Wirksubstanz Estrogen ist die Gestagen-Komponente für den Schutz des Endometriums erforderlich, da eine dauerhafte alleinige Estrogen-Exposition das Risiko für Endometrium-Hyperplasie und -Karzinome erhöhen kann [23, 24].

Die Hormontherapie kann systemisch oder topisch durchgeführt werden (Tab. 1).

Systemische Anwendung (oral, transdermal, intranasal und intramuskulär). Die Produkte sind als Tabletten, Patch, Gel, Emulsion, Spray oder Injektion verfügbar und können angewandt werden zur Behandlung von Hitzewallungen, nächtlichem Schwitzen, vaginalen Symptomen und Osteoporose.
Lokale (nicht-systemisch) applizierte Hormontherapeutika sollen vorrangig lokale Symptome lindern. Sie sind als Creme, Ring oder Vaginaltabletten verfügbar.

Tab.: **Wirkstoffe und Darreichungsformen der Hormontherapie** (Beispiele) [Lauer Fischer Taxe Stand: 29. Januar 2017]
Wirkstoff	Gehalt, Darreichungsform	Präparate (Beispiel)
Estrogene
Estradiolhemihydrat	1 mg; 2 mg Estradiol, Tabletten	Estrifam^®
	0,5 mg; 1 mg Estradiol, Gel	Estramon^®, Estreva^®
	0,1 mg Estradiol, Creme	Linoladiol N^®
	0,0075 mg Estradiol/Tag Vaginalinsert	Estring^®
Estradiolvalerat	1,53 mg Estradiol, Tabletten	Estradiol fem^® Jenapharm, Gynokadin^®, Progynova^® 21
Estradiolvalerat	0,025 mg; 0,0375 mg; 0,05 mg; 0,075 mg; 0,1 mg Estradiol/Tag, transdermales Pflaster	Fem7^®, Estramon^®, Estradiol TTS^®
konjugierte Estrogene	0,6 mg, Tabletten	Presomen^® 28
Estriol	1 mg; 2 mg, Tabletten	Oekolp^®, Ovestin^®
	0,03 mg; 0,5 mg, Ovula, Vaginalzäpfchen	Ovulum fem^®, OeKolp^®, Ovestin^®
	1 mg, Vaginalcreme	OeKolp^®, Ovestin^®
Tibolon	2,5 mg, Tabletten	Livial^®, Liviella^®
Gestagen-Komponente
Dienogest	2 mg, Tabletten	Visanne^®, mit Estradiolvalerat in Climodien^® bzw. Lafamme^®
Medrogeston	2 mg; 5 mg, Tabletten	mit konjugiertem Estrogen in Presomen conti^®, Presomen comp.^®
Medroxyprogesteronacetat (MPA)	5 mg, Tabletten	MPA Gyn^®
Norethisteronacetat (NETA)	0,5 mg; 1 mg, Tabletten	Activelle^®, Kliogest^® N
Levonorgestrel	0,15 mg,Tabletten	mit Estradiolvalerat in Klimonorm^®,Cyclo Progynova^® N
Levonorgestrel	52 mg, Intrauterinpessar	Mirena^®
Progesteron	100 mg; 200 mg, Weichkapseln	Famenita^®, Progestan^®, Utrogest^®
Progesteron-Derivate	2 mg Chlormadinonacetat, Tabletten	Chlormadinon fem^®
Progesteron-Derivate	10 mg Dydrogesteon, Tabletten	Duphaston^®
Nortestosteron-Derivate	2 mg Dienogest, Tabletten	Visanne^®

Estrogen-Komponente

Eingesetzt werden unter anderem Estradiol, Estradiolester, Estriol (Oekolp^®, Ovestin^®) und Tibolon (Liviella^®) als ein Norethinodrel-Derivat mit estrogenen, androgenen und gestagenen Eigenschaften [9, 26].

Die Estradiolester weisen eine veränderte Pharmakokinetik auf, die pharmakodynamischen Eigenschaften sind gleich. Sie werden bereits bei der gastrointestinalen Resorption abgespalten. So entspricht 1 mg Estradiolvalerat etwa der Wirkung von 0,75 mg unverestertem Estradiol [36]. Estriol, Estradiol bzw. Estradiolvalerat stehen oral als Tabletten oder Dragees in Dosierungen von 1 mg (Estriol, Estradiol) und 2 mg (Estriol, Estradiol, Estradiolvalerat) zur Verfügung [36]. Tibolon kann zur Behandlung des Estrogen-Mangelsyndroms eingesetzt werden, wenn die Menopause mehr als ein Jahr zurückliegt.

Mittels der transdermalen Applikationsformen Pflaster und Gel wird Estradiol in Dosierungen zwischen 0,025 mg bis 0,075 mg/Tag verabreicht. In den Pflastern und Gelen sind über 1000-fach höhere Mengen enthalten, um ein entsprechendes Konzentrationsgefälle zur Diffusion des Estradiols zu erreichen. Die Dosierungen für die vaginal-topische Anwendung von Estradiol sind für Vaginaltabletten 0,025 mg/Tag bzw. für den Vaginalring 0,0075 mg/Tag. Mit der Creme werden pro Gramm 0,1 mg Wirkstoff zugeführt, die zu relevanten systemisch wirksamen Estradiol-Spiegeln führen können [36].

Gestagen-Komponente

Es werden natürliches Progesteron, Medroxyprogesteronacetat (MPA) und Norethisteronacetat (NETA) oral und transdermal zur Hormontherapie eingesetzt [2]. In Intrauterinsystemen wird auch Levonorgestrel angewendet [25]. Aufgrund ihrer unterschiedlichen Partialwirkungen müssen die Gestagene differenziert eingesetzt werden [9]. Die Dosierung der Gestagene sollte sich dabei primär nach der Effektivität am Endometrium ausrichten [36].

Selektiver Estrogen-Rezeptormodulator

Frauen mit intaktem Uterus kann bei Gestagen-Unverträglichkeit laut aktuellen Empfehlungen der North American Menopause Society anstelle der Estrogen-Gestagen-Kombination eine Kombination von Estrogen mit dem selektiven Estrogen-Rezeptormodulator (SERM) Bazedoxifen empfohlen werden [2]. Allerdings liegen für Bazedoxifen (Duavive^®) noch keine Langzeitdaten vor. Zudem ist diese fixe Kombination in Deutschland nicht verfügbar [25].

Die Hormontherapie ist effektiv zur Behandlung von vasomotorischen Symptomen, zur Vorbeugung des Knochenabbaus, zur Therapie der Hypoestrogenämie sowie zur Behandlung urogenitaler Symptome [2] (s. Tab. 2).

Tab. 2: **Effekte der Hormontherapie** auf ausgewählte klimakterische Beschwerden
menopausales Symptom	Effekte
vasomotorische Symptome	Die verfügbare Datenlage ist sehr gut: Es gibt placebokontrollierte Doppelblindstudien, die eindeutig eine positive Wirkung der Hormontherapie hinsichtlich der Linderung vasomotorischer Symptome belegen. Die Häufigkeit von Hitzewallungen kann durch die Hormontherapie um circa 75% reduziert werden [27]. Daher ist die Hormontherapie der Goldstandard zur Behandlung vasomotorischer Symptome. Es gibt kein wirksameres Medikament und keine alternative Therapie mit höherer Wirksamkeit zur Behandlung vasomotorischer Symptome [2]. Für diese Indikation werden Estrogene angewendet, gegebenenfalls in Kombination mit Gestagenen bzw. Tibolon.
Schlafstörungen	Eine Hormontherapie kann den Schlaf von Frauen mit nächtlichen vasomotorischen Symptomen verbessern, indem das nächtliche Aufwachen reduziert wird [2].
beeinträchtigte Lebensqualität	Die Beurteilung der Effekte auf die Lebensqualität ist vielschichtig, und die Studienergebnisse hierzu sind inkonsistent. Lediglich bei Frauen, die zu Beginn der Studien bereits schwerwiegende Symptome aufwiesen, die die Lebensqualität stark beeinträchtigten, zeigte sich eine starke Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität durch die Hormontherapie [28]. Die alleinige Verbesserung der Lebensqualität ist keine Indikation zur Hormontherapie [9].
urogenitale Erkrankungen vaginale Symptome	Geringe Dosen an vaginalem Estrogen für die Behandlung von vulvo-vaginaler Atrophie sind als effektiv und sicher zu bewerten [29, 30]. Zur Verringerung der vaginalen Trockenheit kann Estrogen als vaginale Creme, Tablette oder Ring lokal angewendet werden. Es kann Beschwerden beim Geschlechtsverkehr lindern und urogenitale Symptome abmildern [2]. Eine niedrig dosierte lokale Estrogen-Therapie ist gleich effektiv wie eine systemische Gabe. Besteht eine symptomatische Vaginalatrophie als einzige Indikation, wird eine lokale vaginale Estrogen-Therapie durchgeführt [9]. Die vulvo-vaginale Atrophie kann auch mittels nicht-estrogener Therapie mit Ospemifen [31] oder intravaginalem Dehydroepiandrosteron (DHEA) [32] behandelt werden [2]. Eine systemische Hormontherapie verbessert nicht die Harninkontinenz und könnte die Inzidenz von Stressinkontinenz erhöhen [2]. Geringe Dosierungen von vaginal appliziertem Estrogen könnten urogenitale Symptome verbessern, einschließlich der Vorbeugung von wiederkehrenden Harnwegsinfekten, überaktiver Blase und Dranginkontinenz [33, 34]. Daher kann eine vaginale Estrogen-Behandlung bei rezidivierenden Harnwegsinfekten empfohlen werden [2].
Haut- und Haarveränderungen	Eine Estrogen-Therapie scheint vorteilhafte Effekte auf die Dicke und Elastizität der Haut auszuüben. Sie scheint den Kollagenanteil der Haut zu stärken und Falten zu reduzieren, wenn die Estrogen-Therapie während der Menopause angewendet wird [35]. Allerdings ist eine Hormontherapie nicht indiziert, um die Alterungsprozesse der Haut abzumildern. Es konnte bisher kein positiver Effekt der Hormontherapie auf die Haardichte und die Verringerung des weiblichen Haarausfalls festgestellt werden [10].
Osteoporose	Die Hormontherapie schützt vor Knochenabbau bei gesunden postmenopausalen Frauen mit dosisbezogenen Effekten. Die Standarddosis-Hormontherapie schützt effektiv vor postmenopausaler Osteoporose und Frakturen [2]. Die Nahrungsergänzung mit Calcium und/oder Vitamin D kann die Knochenstärke unterstützen.
psychologische Veränderungen	Aufgrund der bisherigen Datenlage kann die Hormontherapie nicht zur Vorbeugung oder Behandlung einer Abnahme der kognitiven Fähigkeiten oder Demenz empfohlen werden. Die Datenlage zur Depression ist nicht ausreichend. Eine Estrogen-Therapie könnte in der Perimenopause depressive Symptome verbessern, aber nicht mehr in der Postmenopause. Gestagene könnten zu Stimmungsschwankungen beitragen [2].

Medikamentöse Alternativen

Antidepressiva

Klinische Studien zu den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) Paroxetin, Citalopram und Escitalopram sowie zu den selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI) Venlafaxin und Desvenlafaxin zeigen eine statistisch signifikante Wirksamkeit hinsichtlich der Reduktion der Hitzewallungen-Frequenz um 25 bis 69% [3]. Für andere SSRI (Sertralin und Fluoxetin) wurde ein nicht-statistisch signifikanter Trend zur Verbesserung der Hitzewallungen festgestellt [15 – 17]. Metaanalysen und ein Cochrane Review kamen zu dem Ergebnis, dass SSRI und SNRI milde bis moderate Effekte auf die Reduktion der Hitzewallungen ausüben [18 – 20]. Die Anwendung dieser Substanzen zur Therapie vasomotorischer Symptome erfolgt off label und könnte geeignet sein für Frauen mit Brustkrebs in der Anamnese, die gleichzeitig Antidepressiva bedürfen [3]. Der Off-Label-Use erfordert eine entsprechende medizinische Begründung, Patientenaufklärung und Dokumentation. Zudem liegen keine ausreichenden Daten zur Langzeitsicherheit vor [9].

Antikonvulsiva

Für Gabapentin und Pregabalin wurde eine moderate Wirksamkeit hinsichtlich der Linderung von Hitzewallungen gezeigt [21, 22]. Die Anwendung könnte geeignet sein für Frauen mit nächtlichen Hitzewallungen, bei denen Estrogene kontraindiziert sind [3].

Antihypertensiva

Einige Studien zeigen, dass der α2-Adrenozeptor-Agonist Clonidin Hitzewallungen reduzieren kann. Allerdings ist Clonidin weniger wirksam und besitzt ein größeres Nebenwirkungspotenzial im Vergleich zu SSRI, SNRI, Gabapentin und Pregabalin. Daher sollte Clonidin lediglich als Reserveoption in Betracht gezogen werden [3].

Die Studienlage zu nicht-hormonellen Wirkstoffen für die Therapie vasomotorischer Symptome ist begrenzt. Die bisherige Datenlage lässt darauf schließen, dass die Anwendung einer Hormontherapie in Standarddosis effektiver ist. Frauen, bei denen eine Hormontherapie kontraindiziert ist, kann zur Therapie moderater bis schwerer vasomotorischer Symptome die Anwendung von SSRI, SNRI, Gabapentin oder Pregabalin empfohlen werden [3]. Allerdings sind die Wirkstoffe für diese Indikation derzeit nicht zugelassen [9].

Weitere Alternativen und Tipps

Neben der Hormontherapie gibt es weitere Optionen, wenn eine Hormontherapie kontraindiziert ist, beispielsweise bei Patientinnen mit Mammakarzinom. Einige Frauen wünschen keine Hormontherapie aus Furcht vor den Risiken und unerwünschten Wirkungen oder aufgrund von mild bis moderat ausgeprägter Intensität der Beschwerden. Lesen Sie ausführlich über die Möglichkeiten der Phytotherapie in der DAZ 2013, Nr. 48, S. 42 im Beitrag „Wechseljahre – Phytopharmaka bei Wechseljahresbeschwerden“. Weitere Literaturtipps finden Sie im Kasten „Zum Weiterlesen“. Doch auch eine bewusste Optimierung der Lebensweise kann viele menopausale Symptome lindern [3]. So kann bei

vasomotorischen Symptomen durch Herunterregulieren der Raumtemperatur Erleichterung geschaffen werden. Nachts empfiehlt es sich, dünne Bettdecken und leichte Nachtwäsche zu verwenden. Für den Alltag ist das Tragen mehrerer Kleidungsschichten hilfreich (Zwiebelschalenprinzip). Hitzewallungen und Schweißausbrüche werden durch Kaffee, Alkohol, heiße Getränke und Speisen sowie Stress begünstigt. Daher sollten diese Faktoren vermieden werden [3]. Die vasomotorischen Symptome bessern sich auch durch Training der Blutgefäße mittels Wechselduschen.

Zum Weiterlesen

Über die Möglichkeiten der Phytotherapie bei Wechseljahresbeschwerden lesen Sie in der DAZ:

Selbstmedikation - Der Sibirische oder Rhapontik-Rhabarber wirkt estrogen. DAZ 2017, Nr. 48, S. 48
Hilfe in den Wechseljahren - Die Traubensilberkerze hat zentrale und estrogene Effekte. DAZ 2017, Nr. 44, S. 48
Mit Fenchel durch die Wechseljahre? Amerikanische Menopausegesellschaft berichtet über positive Ergebnisse. DAZ 2017, Nr. 24, S. 30
Mit Pflanzen gegen Hitzewallungen - Metaanalyse zum Nutzen von Phytoestrogenen und Arzneipflanzen in der Postmenopause. DAZ 2016, Nr. 28, S. 30
Pflanzlich gegen Hitzewallungen und Co. - Zur Evidenzlage von Agnus castus, Cimicifuga, Rhapontikrhabarberwurzel, Soja und Rotklee. DAZ 2016, Nr. 1, S. 32

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Eine schlechte Schlafqualität führt zu Erschöpfungszuständen und verringert die Leistungsfähigkeit. Bei Einschlafproblemen kann körperliche Aktivität helfen, wie ein Spaziergang am Abend. Kurz vor dem Einschlafen auf Coffein-haltige Getränke und schwere Mahlzeiten zu verzichten und eine abgedunkelte und ruhige Umgebung können beim Einschlafen helfen. Schlafmittel wie Benzodiazepine sollten aufgrund des Abhängigkeitspotenzials vermieden werden. Bei Schlafstörungen können pflanzliche Alternativen eingesetzt werden wie Extrakte aus Baldrian, Hopfen, Melisse oder Passionsblume. Sie sind allerdings im Vergleich zur medikamentösen Therapie weniger wirksam.

Es sollte möglichst ein Normalgewicht angestrebt werden, denn der Body-Mass-Index (BMI) beeinflusst am stärksten die Wechseljahresbeschwerden. Frauen mit höherem BMI haben eine erhöhte Frequenz an Hitzewallungen [12, 13], eine höhere Wahrscheinlichkeit für perimenopausale Hitzewallungen, eine geringere Sekretion an reproduktiven Hormonen, stärkere Blutungen und häufigere Menstruationsunregelmäßigkeiten [11]. Auch leiden Nichtraucherinnen seltener unter Hitzewallungen als Raucherinnen [10]. Kognitiven Beeinträchtigungen (nachlassende Gedächtnisleistung) kann entgegengewirkt werden, indem man sich stets geistig fit hält, sei es durch Rätseln, Lesen oder Gesellschaftsspiele. Auch das Lernen von etwas Neuem (z. B. eine Fremdsprache) reduziert das Nachlassen der Gedächtnisleistung. |

Literatur

[1] Wechseljahresbeschwerden. Welche Beschwerden können die Wechseljahren bringen? Informationen des Berufsverbands der Frauenärzte e. V. und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V., Frauenärzte im Netz. www.frauenaerzte-im-netz.de/de_wechseljahresbeschwerden_112.html, Zugriff 6. Januar 2018

[2] The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2017;24:728-753

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[4] Weitere Behandlungsmethoden – Alternative Behandlungsansätze zur Hormonersatztherapie. Informationen des Berufsverbands der Frauenärzte e. V. und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V., Frauenärzte im Netz. https://www.frauenaerzte-im-netz.de/de_weitere-behandlungsmethoden_114.html, Zugriff: 6. Januar 2018

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Autorin

Dr. Miriam Neuenfeldt studierte Chemie und schrieb 2006 ihre Diplom-Arbeit für Sanofi-Aventis in Frankfurt am Main. Anschließend promovierte sie in Frankfurt an der Johann Wolfgang Goethe-Universität in der Pharmazeutischen Chemie. Nach mehreren Jahren als Medical Manager in der pharmazeutischen Industrie ist sie nun als freiberufliche wissenschaftliche Autorin und Referentin tätig.

autor@deutsche-apotheker-zeitung.de