Der ewige Streit

Führende medizinische Fachgesellschaften sind sich einig, dass die systemische Hormontherapie die effektivste Methode zur Behandlung klimakterischer Beschwerden ist (Tab. 1). Frauen mit moderaten bis schwerwiegenden vasomotorischen Symptomen und ohne bestehende Kontraindikationen sollte die Hormontherapie empfohlen werden [1].

Neueste Forschungsergebnisse geben Hinweise auf einen vorteilhaften Einfluss der postmenopausalen Hormontherapie auf die subklinische Atherosklerose. Dieser Effekt wird ausschließlich beobachtet, wenn die Hormontherapie früh begonnen wird. Zur Bewertung des Schlaganfallrisikos der Hormontherapie wurden die Daten von 88.914 postmenopausalen Frauen aus fünf epidemiologischen schwedischen Kohortenstudien ausgewertet. Ergebnis der Analyse ist, dass der Beginn mit einer Hormontherapie kurz nach Erreichen der Menopause nicht im Zusammenhang mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von Schlaganfällen steht. Wird eine Hormontherapie später als fünf Jahre nach Beginn der Menopause begonnen, steht diese in Verbindung mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfälle [3].

Brustkrebsrisiko. Der Effekt der Hormontherapie auf das Brustkrebsrisiko ist abhängig von

• der Art der Hormontherapie,
• der Dosis,
• der Anwendungsdauer,
• der Applikationsform und
• individuellen Faktoren der Patientin [4].

Die Ergebnisse der Women’s Health Initiative(WHI)-Studie zur Estrogen-Monotherapie lassen auf eine nicht-­signifikante Verringerung des Brustkrebsrisikos schließen [5]. Ähnliche nicht-signifikante Verringerungen des Brustkrebsrisikos waren in zwei kleineren randomisierten Studien erkennbar (ca. 1000 peri- und postmenopausale Studienteilnehmerinnen) [6, 7]. Dennoch zeigen einige (aber nicht alle) Beobachtungsstudien einen Anstieg des Brustkrebsrisikos [8].

Für die kombinierte Hormontherapie wurde in der WHI-Studie eine Risikoerhöhung für Brustkrebs beobachtet (weniger als ein zusätzlicher Fall pro 1000 Patientenjahre Anwendung) [5]. Diese Risikoerhöhung trat nicht in allen Sub-Analysen der WHI-Studie auf. Eine Risikoerhöhung ist aber auch in anderen Studien beobachtet worden [4].

Das potenzielle Brustkrebsrisiko sollte demnach bei der Nutzen-Risiko-Abwägung berücksichtigt werden. Eine systemische Hormontherapie ist nicht indiziert für Frauen mit Mamma­karzinom [4].

Auswirkungen einer Langzeithormontherapie

Seit der Veröffentlichung der initialen Ergebnisse der Women’s Health Initiative im Jahr 2002 [9, 10] werden verfügbare Daten zur Hormontherapie fortlaufend unter unterschiedlichsten Aspekten ausgewertet.

Kürzlich ist ein Cochrane-Review publiziert worden [11], der die Auswirkungen einer Langzeit-Hormontherapie (mindestens ein Jahr) sowohl unter der Therapie als auch nach Therapieende untersucht hat. Es wurden 22 Studien mit Daten von 43.637 Frauen eingeschlossen. Das mittlere Alter der teilnehmenden postmenopausalen amerikanischen Frauen lag in den meisten Studien bei über 60 Jahren, und keine der eingeschlossenen Studien fokussierte auf perimenopausale Frauen. Bei relativ gesunden postmenopausalen Studienteilnehmerinnen (körperlich allgemein fit, ohne erkennbare Erkrankungen) führte die kombinierte Hormontherapie zu einem erhöhten Risiko für

• koronare Ereignisse (nach einjähriger Anwendung: Steigerung von zwei Fällen pro 1000 Anwenderinnen auf drei bis sieben Fälle pro 1000 Anwenderinnen),
• venöse Thromboembolien (nach einjähriger Anwendung: Steigerung von zwei Fällen pro 1000 Frauen auf vier bis elf pro 1000 Anwenderinnen),
• Schlaganfälle (nach dreijähriger Anwendung: Steigerung von sechs Fällen pro 1000 auf sechs bis zwölf pro 1000 Anwenderinnen),
• Brustkrebs (nach 5,6 Jahren An­wendung: von 19 Fällen pro 1000 Frauen auf 20 bis 30 pro 1000 Anwenderinnen),
• Gallenblasen-Erkrankungen (nach 5,6 Jahren Anwendung: von 27 Fällen pro 1000 auf 38 bis 60 pro 1000 Anwenderinnen) und
• Tod aufgrund von Lungenkrebs (nach 5,6 Jahren Anwendung plus 2,4 Jahren zusätzlicher Nachverfolgung: von fünf Fällen pro 1000 auf sechs bis 13 pro 1000 Frauen).

Frauen über 65, die relativ gesund waren und eine kombinierte Hormontherapie anwendeten, zeigten eine erhöhte Inzidenz von Demenz (nach vierjähriger Anwendung: von neun Fällen pro 1000 auf elf bis 30 pro 1000 Anwenderinnen). Bei Frauen mit kardiovaskulären Erkrankungen erhöhte die kombinierte Hormontherapie signifikant das Risiko für venöse Thromboembo­lien (nach einjähriger Anwendung: von drei Fällen pro 1000 auf drei bis 29 pro 1000 Anwenderinnen).

Frauen hatten ein signifikant geringeres Risiko für Frakturen bei Anwendung der Hormontherapie über einen längeren Zeitraum. Das Risiko für Frakturen war das einzige Ergebnis, das mit starker Evidenz einen klinischen Vorteil der Hormontherapie zeigte (nach 5,6 Jahren Anwendung der kombinierten Hormontherapie: von 111 Fällen pro 1000 auf 79 bis 96 pro 1000 Anwenderinnen; nach 7,1 Jahren Anwendung der Estrogen-Monotherapie: von 141 Fällen pro 1000 auf 92 bis 113 pro 1000 Anwenderinnen). Es konnte kein eindeutiger Nachweis gefunden werden, dass die Hormontherapie einen klinisch relevanten Einfluss auf die Inzidenz kolorektaler Karzinome hat [11].

Die Estrogen-Monotherapie erhöhte das Risiko

• für venöse Thromboembolien (nach ein bis zwei Jahren Anwendung: von zwei pro 1000 auf zwei bis zehn Fälle pro 1000 Anwenderinnen; nach siebenjähriger Anwendung: von 16 Fällen pro 1000 Frauen auf 16 bis 28 pro 1000 Anwenderinnen),
• Schlaganfälle (nach siebenjähriger Anwendung: von 24 Fällen pro 1000 auf 25 bis 40 pro 1000 Anwenderinnen) und
• Gallenblasen-Erkrankungen (nach siebenjähriger Anwendung: von 27 Fällen pro 1000 auf 38 bis 60 pro 1000 Anwenderinnen).

Jedoch reduzierte eine Estrogen-Monotherapie das Risiko für

• Brustkrebs (nach siebenjähriger Anwendung: von 25 Fällen pro 1000 auf 15 bis 25 pro 1000 Anwenderinnen) und
• klinische Frakturen (nach siebenjähriger Anwendung: von 141 Fällen pro 1000 auf 92 bis 113 pro 1000 Anwenderinnen).

Eine Estrogen-Monotherapie erhöhte zu keinem Zeitpunkt der Nachverfolgung das Risiko koronarer Ereignisse.

Die Ergebnisse dieses Cochrane-Reviews können nicht auf alle Frauen, die für eine Hormontherapie infrage kommen, übertragen werden, da nur etwa 30% der Studienteilnehmerinnen zu Studienbeginn 50 bis 59 Jahre alt waren. Dies ist das Alter, in dem die Frauen am wahrscheinlichsten eine Hormontherapie zur Behandlung vasomotorischer Symptome in Betracht ziehen. Die Datenlage ist nicht ausreichend, um die Risiken der Langzeitanwendung einer Hormontherapie bei perimenopausalen Frauen und bei postmenopausalen Frauen jünger als 50 Jahre zu bewerten. Die Autoren des Reviews schlussfolgern, dass für Frauen mit schwerwiegenden klimakterischen Beschwerden die Vorteile der Symptomlinderung durch Anwendung einer kurzzeitigen, niedrig dosierten Hormontherapie gegenüber den Risiken für unerwünschte Wirkungen überwiegen können. Dies trifft allerdings nur zu, sofern keine spezifischen Kontraindikationen vorliegen. Die Hormontherapie ist nicht geeignet für Frauen mit erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre beziehungsweise thromboembolische Ereignisse (z. B. übergewichtige Frauen oder Frauen mit venösen Thromboembolien in der Vergangenheit) oder mit erhöhtem Risiko für bestimmte Krebsformen (beispielsweise Brustkrebs) [11].

Das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Hormon­therapie zur Prävention chronischer Erkrankungen wurde für die US Preventive Services Task Force anhand von 18 randomisierten Studien mit insgesamt 40.058 Studienteilnehmerinnen (mittleres Alter 53 bis 79 Jahre) bewertet [12]. Die Ergebnisse zeigen Tab. 2 und 3. Danach wirkte sich die Estrogen-Monotherapie positiv im Hinblick auf das Fraktur-, Brustkrebs- und Diabetes- Risiko aus. Das Risiko für Gallen­blasenerkrankungen, für Schlaganfälle, venöse Thromboembo­lien und Harninkontinenz war statistisch signifikant erhöht.

Frauen, die eine Estrogen-Gestagen-Kombinationstherapie anwendeten, wiesen im Vergleich zu Placebo ein signifikant geringeres Risiko pro 10.000 Patientenjahre für kolorektale Karzinome, Diabetes und Frakturen auf (Tab. 3). Dagegen erhöhte sich das Risiko für invasive Mammakarzinome, Demenz, Gallenblasenerkrankungen, Schlaganfälle, Harninkontinenz und venöse Thromboembolien statistisch signifikant. Die Autoren der Auswertung schlussfolgern, dass die Hormontherapie zur primären Vorbeugung von chronischen Erkrankungen bei menopausalen Frauen mit einigen vorteilhaften Effekten verbunden ist. Jedoch gibt es zudem erhebliche Risikoerhöhungen für unerwünschte Ereignisse [12]. Daher empfiehlt die US Preventive Services Task Force die Hormontherapie nicht zur primären Prävention chronischer Erkrankungen [2]. Liegen keine klimakterischen Beschwerden vor, sollte eine Hormontherapie nicht ausschließlich zur Prävention chronischer Erkrankungen eingesetzt werden.

Eine Hormontherapie ist nicht indiziert zur primären oder sekundären Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen oder Demenz, auch nicht zur Prävention der Verschlechterung der kognitiven Fähigkeiten bei postmenopausalen Frauen. Obwohl eine Hormontherapie als effektiv zur Prävention postmenopausaler Osteoporose bewertet wird, wird sie üblicherweise nur Frauen mit einem signifikanten Risiko für Osteoporose empfohlen, bei denen nicht­estrogene Therapien nicht geeignet sind [11].

Individuell bewerten

Die Risiken einer Hormontherapie variieren in Abhängigkeit von der Therapieform, der Dosis, der Anwendungsdauer, der Applikationsform und dem Therapiebeginn bezogen auf die Menopause. Die Behandlung sollte individualisiert erfolgen, um die am besten geeignete Therapieform, Dosis, Applikationsform und Anwendungsdauer der Hormontherapie zu wählen (s. a. Gastkommentare „Weg vom Gießkannenprinzip“ und „Gezielte Hormontherapie erleichtert den Übergang“. So können die Vorteile einer Hormontherapie maximiert und die Risiken minimiert werden. Die Hormontherapie sollte regelmäßig neu bewertet werden, um über ein Fortführen oder Abbrechen zu entscheiden [4].

Der Trend in der Hormontherapie geht zu neuen Applikationsformen, einschließlich geringerer Dosen und transdermaler Applikation, um Risiken (beispielsweise für thromboembolische Ereignisse) gering zu halten [1].

Sofern keine Kontraindikationen vorliegen (z. B. ein hohes Risiko für Brustkrebs oder kardiovaskuläre Erkrankungen), die Menopause kürzlich erreicht wurde und die Frauen eine Hormontherapie wünschen, kann die systemische Hormontherapie symptomatischen Frauen empfohlen werden. Für diese Gruppe von Frauen mit moderaten bis schwerwiegenden vasomotorischen Symptomen ist es wahrscheinlich, dass die Vorteile gegenüber den Risiken überwiegen [1].

Für Frauen, die jünger als 60 Jahre sind oder kürzlich ihre Menopause erreicht haben und die keine Kontraindikationen aufweisen, ist das Nutzen-­Risiko-Verhältnis der Hormontherapie am vorteilhaftesten [1]. Für Frauen, die über zehn bis zwanzig Jahre nach Erreichen der Menopause mit der Hormontherapie beginnen oder über 60 Jahre alt sind, scheint das Nutzen-Risiko-Verhältnis weniger vorteilhaft zu sein, da diese Patientinnen ein höheres Risiko für koronare Herzerkrankungen, Schlaganfälle, venöse Thromboembolien und Demenz aufweisen. Eine längere Anwendung der Hormontherapie sollte nur bei zugelassenen Indikationen erfolgen, wie persistenten vasomotorischen Symptomen oder Knochenabbau, mit gemeinsamer Entscheidungsfindung und regelmäßiger Therapie-Neubewertung [4]. |