Cortison ist erste und letzte Wahl

In Stufe vier des Therapie-Schemas erhalten Patienten eine freie oder fixe Kombination aus mittel- bis hochdosiertem ICS plus LABA als erste Wahl (und SABA bei Bedarf). Gleichwertig ist die fixe Kombination eines niedrig dosierten ICS mit Formoterol zur Langzeit- und Bedarfstherapie (SMART). Die Zweifachkombination kann gegebenenfalls mit Tiotropium ergänzt werden, wenn die Asthma-Kontrolle trotz ICS/LABA-Behandlung (ab 800µg Budesonid pro Tag) ungenügend ist, und im letzten Jahr eine Exazerbation aufgetreten ist.

Eine weitere Option ist die Kombination aus hoher ICS-Dosis mit LABA oder LTRA. Nur in begründeten Fällen darf Theophyllin mit verzögerter Freisetzung alternativ oder additiv gegeben werden. Eine hochdosierte ICS/LABA-Kombination kann für drei bis sechs Monate versucht werden, wenn mit einer mittleren ICS/LABA-Dosis und einem dritten Langzeittherapeutikum (Tiotropium, Montelukast oder einem Theophyllin-Präparat mit verzögerter Wirkstoff-Freisetzung) keine ausreichende Asthma-Kontrolle erzielt werden kann. 

Wie erwartet, kommen ab Stufe fünf Biologika zum Einsatz. Additiv zu den Medikamenten der Stufe vier sollen Tiotropium und/oder Biologika (Anti-IgE oder Anti-IL5) bei partiell kontrolliertem oder unkontrolliertem Asthma eingesetzt werden (sofern die Indikation für diese Präparate erfüllt wird). Das bedeutet eine Abkehr von oralen Glucocorticoiden in Stufe fünf, wie erwartet. 

Nur, wenn Biologika nicht indiziert sind, nicht ausreichend wirken oder alle anderen Therapieoptionen in Stufe vier und fünf ausgeschöpft sind, sollen noch systemische Glucocorticoide empfohlen werden. Begründet wird das mit der Gefahr schwerer Nebenwirkungen. Lässt sich der Einsatz nicht vermeiden, soll dauerhaft oder intermittierend die niedrigste noch effektive Dosis der systemischen Glucocorticoide verordnet werden.

Omalizumab (gegen Immunglobulin E gerichteter Antikörper) wird bei schwergradigem allergischem Asthma empfohlen, das durch eine Stufe 4-Therapie nicht adäquat zu kontrollieren ist. Jedoch sprechen nicht alle Patienten mit schwerem allergischem Asthma darauf an. Gleichzeitig kann es auch bei Patienten ohne Allergienachweis wirksam sein, zugelassen ist Omalizumab dafür aber nicht. 

Mepolizumab und Reslizumab richten sich gegen Interleukin-5. Sie werden ab 18 Jahren bei schwergradigem eosinophilen Asthma empfohlen, das durch eine Stufe 4-Therapie nicht kontrolliert wird. Auch hier sprechen nicht alle Patienten auf die Therapie an.

Zeigt die Behandlung mit monoklonalen Antikörpern Erfolg, kann die bisherige inhalative und orale Asthma-Therapie eventuell (frühestens nach vier Wochen) reduziert werden.