Medikationsanalyse – leicht gemacht

Die Scholz-Datenbank ist ein solches Hilfsmittel, das den Apotheker bei der Durchführung der Medikationsanalyse umfassend unterstützt. Schon die im Jahr 1981 von Apotheker Wolfgang U. Scholz veröffentlichte Scholz-Liste hatte das Ziel, Wechselwirkungen bei minimalem Zeitaufwand zu identifizieren und zu optimieren. Aus der Scholz-Liste entwickelte sich im Laufe der Jahre die Scholz-Datenbank mit einem breiten Spektrum an Funktionen für Arzneimittel-Risiko-Checks und die Erstellung von Medikationsplänen. Diese verschiedenen Funktionen der Datenbank sollen in diesem Artikel vorgestellt werden.

Visualisierung, Identifizierung, Differenzierung und Optimierung sind die wesentlichen Ziele dieser Datenbank, wenn es um Arzneimittelrisiken geht. Die Wechselwirkungsdarstellung bedient sich daher eines Ampelsystems, das eine grobe Abschätzung des Risikopotenzials der Wechselwirkung signalisiert. Jede einzelne Wechselwirkung wird darüber hinaus durch die Angabe von Relevanz (Gefährlichkeit) und Häufigkeit charakterisiert; was für eine Nutzen-Risiko-Analyse und die Einschätzung der klinischen Relevanz unerlässlich ist. Die Wechselwirkungsampeln zeigen das Risiko auch dosisabhängig an. Wenn z. B. Simvastatin in einer Dosierung über 20 mg verabreicht wird und gleichzeitig ein moderater CYP3A4-Inhibitor wie z. B. Verapamil gegeben wird, kann es zu schweren klinischen Folgen kommen. Dies wird mit einer roten Ampel signalisiert. Bei einer Dosis bis 20 mg wird die Wechselwirkung mit einer gelben Ampel signalisiert. Dies wird deutlich anhand des Beispiels in Abbildung 1. Weiterhin wird das Ampelsystem durch die Applikationsart des Arzneimittels gesteuert. Eine Besonderheit ist, dass neben der klassischen Profi-Information, die den Mechanismus der Wechselwirkung sowie mögliche Maßnahmen zur Vermeidung der Interaktion beschreibt, auch eine patientengerechte Laieninformation zu den Wechselwirkungen vorhanden ist, die dem Patienten bei Bedarf ausgedruckt werden kann. So kann der Patient auch zu Hause noch einmal in Ruhe nachlesen, was er sich aus dem Gespräch in der Apotheke heraus nicht alles hat merken können, z. B. auch Hinweise zur Selbsthilfe und „Wann zum Arzt“. Eine direkte Verknüpfung zu Medline unterstützt eine schnelle und zielgerichtete Literaturrecherche.

Optimierungssystem

Das Optimierungssystem unterstützt den Apotheker beim schnellen Auffinden risikoärmerer Alternativen, was für das Gespräch mit dem Arzt sehr nützlich sein kann. Das System ist ATC-Code basiert und gibt dem Apotheker dadurch eine gute Übersicht zu therapeutischen Alternativen für ein Arzneimittel, welches von einer Interaktion betroffen ist. Eine Optimierung anhand des Beispiels Simvastatin-Verapamil zeigt die Abbildung 1. Hier wird auch die Dosisabhängigkeit dieser Wechselwirkung, die bereits im Kapitel Wechselwirkungscheck beschrieben wurde, sehr deutlich. Man kann nun im Feld rechts oben die verschiedenen Statine auswählen und bekommt die entsprechende Ampelanzeige, die durch die Grün-, Gelb- oder Rotschaltung das jeweilige aktuelle Interaktionsrisiko anzeigt. So lässt sich eine risikoärmere Alternative durch Simulation schnell und systematisch finden.

Nebenwirkungsanalyse

Auf dem Gebiet der Nebenwirkungsanalyse bietet die Scholz- Datenbank auch verschiedene Funktionen, die es erlauben, praktischen Fragestellungen gezielt nachzugehen. Dies ist sowohl bei einer ausführlichen Medikationsanalyse sehr hilfreich, als auch bei spontanen Fragestellungen, die sich aus einem Patientengespräch im Handverkauf oder bei einer Rezeptbelieferung ergeben können.

In der Rubrik „Gleiche Nebenwirkungen“ werden Nebenwirkungen angezeigt, die bei mehreren Medikamenten der Gesamtmedikation übereinstimmend sind und sozusagen kumulieren könnten. Das könnte z. B. bei Nebenwirkungen wie Verstopfung, Blutdruckabfall oder QT-Zeit-Verlängerung der Fall sein.

Mit der Funktion „Symptomatische Nebenwirkungen“ kann der Fragestellung nachgegangen werden, ob eine Nebenwirkung, die der Patient schildert wie z. B. Haarausfall oder Verstopfung, möglicherweise von einem der verordneten Medikamente verursacht werden kann. Dies ist vor allem bei komplexen Multimedikationen sehr nützlich.

Die Rubrik „Organspezifische Nebenwirkungen“ gibt z. B. Aufschluss darüber, ob und welche Nebenwirkungen, auch kumuliert, bei einer komplexen Medikation an einem Organ, z. B. Herz oder Leber, auftreten können.

Überprüfung von Kontraindikationen und Anwendungsbeschränkungen

Hier können die klassischen Kontraindikationen und Anwendungsbeschränkungen indikations- oder symptombezogen überprüft werden. Auch das Risiko eines Medikamentes bei älteren Patienten, in der Schwangerschaft oder in der Stillzeit kann überprüft werden. Weiterhin können auch ­klinisch relevante genetische Polymorphismen hinterlegt werden, die ebenfalls dann in die Analyse miteinfließen.

Eine spezielle Form der Analyse ergibt sich bei der Funktion Kontraindikationen wegen Nebenwirkungen. Hier kann erkannt werden, ob sich bei einer auftretenden Nebenwirkung eines bestimmten Medikamentes eine Kontraindikation für ein anderes Medikament ergibt. Das entspricht im Prinzip einer tabellarischen Darstellung pharmakodynamischer Wechselwirkungen, wie am Beispiel von Amiodaron (kontraindiziert bei Hypokaliämie) und HCT (verursacht als Nebenwirkung Hypokaliämie) sichtbar.

Auch im Bereich der Kontraindikationen kann auf das Optimierungssystem zurückgegriffen werden, um schnell risiko­ärmere Alternativen zu finden.

Medikationsplan

Die Scholz-Datenbank bietet die Möglichkeit, direkt im Anschluss an die Risikoanalyse einen Medikationsplan zu erstellen. Dabei wird die Tipparbeit auf ein Minimum und damit der Zeitaufwand bei der Medikationsplanerstellung insgesamt erheblich reduziert. Die Zuordnung der Indikation zu den einzelnen Arzneimitteln erfolgt per Mausklick, wobei auch Fachbegriffe automatisch in patientengerechte Formulierungen übersetzt werden. Auch die Zuordnung der standardisierten Einnahmehinweise erfolgt per Mausklick. Die Dosierungs- und Einnahmehinweise sind zu jedem Medikament in der unteren Bildschirmhälfte dargestellt, sodass man diese schnell griffbereit hat, ohne zusätzlich ein anderes Nachschlagewerk nutzen zu müssen.

Dieses neue Modul der Scholz-Datenbank wurde erstmals auf der Expopharm 2015 vorgestellt. Dabei kommt eine völlig neue Sichtweise auf die Wechselwirkungen zum Tragen. Man betrachtet die Interaktionen eines Arzneimittels nicht mehr pärchenweise, sondern über die Aggregation aller Effekte, denen dieses durch alle anderen Arzneimittel der Medikation ausgesetzt ist. Eine solche Interaktion wird direkt hinter dem betroffenen Arzneistoff durch Aktivierung des MDDI-Button angezeigt, der in Abhängigkeit vom Ausmaß der Erhöhung des Plasmaspiegels und der therapeutischen Breite des Arzneistoffs farblich gesteuert wird. So werden multiple kinetische Interaktionen mit besonderer klinischer Relevanz und die Brennpunkte einer Multimedikation deutlich hervorgehoben (s. Abb. 2).

Im MDDI-Protokoll erhält der Nutzer einen tabellarischen Überblick über Enzyme und Transportmechanismen, die für den betroffenen Arzneistoff eine Rolle spielen, sowie über die Inhibitoren, die in vielfältiger Weise darauf Einfluss nehmen können. Mithilfe des MDDI Calculators wird im Hintergrund der mögliche Anstieg des Plasmaspiegels berechnet sowie Schätzungen zu Dosisanpassungen gegeben. Diese Berechnungen basieren auf gängigen kinetischen Formeln und wurden anhand von 160 In-vivo-Wechselwirkungsstudien validiert.

Diese Darstellung von kinetischen Interaktionen wird durch eine Anzeige der möglichen klinischen Folgen ergänzt. Hier werden u. a. auch kumulierende Nebenwirkungen angezeigt. Diese Brücke von der kinetischen zur pharmakodynamischen Interaktion ermöglicht dem Nutzer einen Überblick über die klinischen Folgen einer kinetischen Interaktion. Zusätzlich werden aber auch kumulierende Nebenwirkungen angezeigt. Die Bedeutung dieser Funktion wird anhand des folgenden Beispiels deutlich: Amitriptylin kann theoretisch eine QT-Zeit-Verlängerung auslösen und wird in unterschiedlichem Ausmaß über die Enzyme CYP2C19, CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 und CYP2C9 metabolisiert. Der Patient erhält nun zusätzlich den starken CYP2D6-Inhibitor Cinacalcet und den starken CYP3A4-Blocker Ketoconazol. Der MDDI-Button signalisiert die multiple Interaktion unübersehbar; im MDDI-Protokoll wird in Tabellenform dargestellt, in welchem Ausmaß der Amitriptylin-Plasmaspiegel wahrscheinlich erhöht wird, welche Dosisreduktion nötig sein könnte und welche klinischen Folgen, hier eine ohnehin dreifach kumulierende QT-Zeit-Verlängerung, verstärkt oder vermehrt zu erwarten sind.

Fazit

Bei der Scholz-Datenbank handelt es sich somit um eine Datenbank, mit der man sehr tief in die Medikationsanalyse einsteigen kann, die aber gleichzeitig so gestaltet ist, dass man möglichst zeitsparend arbeiten kann und von der Risikoanalyse bis hin zum Medikationsplan unterstützt wird. Die Datenbank ist in drei verschiedenen Ausführungen (ARC, AMTS, MDDI) als Windows-Version erhältlich. Mit dem MDDI-Modul wird dem Benutzer eine völlig neue Welt der qualitativen und quantitativen Beschreibung von Wechselwirkungen und ihrer multiplen kinetischen und dynamischen Interdependenzen in einfachster Weise zugänglich. |

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