Wenn Milch zum Problem wird

Das Disaccharid Lactose (Milchzucker) ist das Hauptkohlenhydrat der Milch. Ist ein Organismus nicht in der Lage, Lactose in seine Einzelbestandteile Glucose und Galactose zu spalten, spricht man von einer Lactosemalabsorption. Davon betroffene Personen sind aufgrund einer fehlenden oder verminderten Aktivität des Enzyms β-Galactosidase bzw. Lactase nicht in der Lage, den Milchzucker aus der Nahrung adäquat aufzuspalten und somit zu resorbieren [1].

Formen der Lactosemalabsorption

Bei der Lactosemalabsorption werden primäre und sekundäre Formen unterschieden. Zu den primären Formen zählen:

• Transienter Lactasemangel bei Frühgeborenen: Diese entwicklungsbedingte Form ist bei Frühchen zu beobachten. Da bis zur 34. bis 36. Schwangerschaftswoche das Enzym Lactase noch nicht genügend gereift ist, besteht bei den Frühgeborenen ein relativer Mangel an Lactase [2]. Er sagt nichts über die Verträglichkeit von Lactose im Kindes- und Erwachsenenalter aus [3].
• Ethnisch bedingter Lactasemangel (hereditärer Lactasemangel vom Erwachsenentyp): Beim Fetus nimmt die Lactaseaktivität im Verlauf der Schwangerschaft zu und erreicht nach der Geburt bzw. in der Stillperiode ein Aktivitätsmaximum. Während der Kindheit nimmt bei Betroffenen die Enzymaktivität kontinuierlich ab und verbleibt im Alter von etwa fünf Jahren auf einem Aktivitätsniveau von fünf bis zehn Prozent der Maximalaktivität bei der Geburt. In diesem Alter wird meist die funktionelle Lactosemaldigestion erkennbar. Allerdings kommt es in der Regel nicht zum völligen Erliegen der Enzymaktivität. Der Verlauf ist durch konsequentes Fortsetzen der Milchernährung nicht beeinflussbar [3].
• Kongenitale Lactoseintoleranz: Die kongenitale Lactoseintoleranz ist höchstwahrscheinlich eine eigenständige Funktionsstörung, bei der es zur Absorption von Lactose im Magen und Lactosurie kommt. Die kongenitale Lactoseintoleranz ist vom kongenitalen Lactasemangel abzugrenzen [1].
• Kongenitaler Lactasemangel (kongenitale Alaktasie): Beim kongenitalen Lactasemangel handelt es sich um eine autosomal-rezessive Erbkrankheit. Lactase fehlt in diesem Fall völlig [3], was mittels Dünndarm-Biopsien nachgewiesen werden kann. Sobald davon betroffene Säuglinge gestillt oder mit anderer Milch gefüttert werden, treten wässrige Durchfälle auf, die rasch in eine lebensbedrohliche Situation führen können [1].

Sekundäre Formen

Von allen Bürstensaumenzymen reagiert Lactase am sensibelsten auf Mukosaschäden des Dünndarms, da sie in der Spitze der Bürstensaummembran lokalisiert ist. Bei einer verminderten Resorptionsfläche wird die Lactaseaktivität funktionell eingeschränkt. Jedoch tritt meist nur eine passagere sekundäre Lactoseintoleranz auf. Lactoseintoleranz ist in folgenden Fällen die Folge einer Schädigung des Dünndarmepithels:

• Bakterielle Fehlbesiedelung des Dünndarms (small intestinal bacterial overgrowth syndrome – SIBOS)
• Schädigung der Dünndarmmukosa (z. B. Morbus Crohn)
• glutensensitive Enteropathie (Zöliakie)
• strahleninduzierte Enteritis infolge einer Bestrahlung im Rahmen einer Tumortherapie
• infektiöse Enteritis und Infektionskrankheiten
• zu geringe Kontaktzeit bei beschleunigter Darmpassage, z. B. nach Gastrektomie oder Kurzdarmsyndrom.
• Behandlung mit Zytostatika oder Antibiotika

Klingt die Darmerkrankung spontan ab oder wird therapiert, verbessert sich innerhalb von Wochen bis Monaten auch die Lactaseaktivität [1; 3].

Symptome: Schmerzen, Blähungen, Durchfall

Da Kohlenhydrate nur in Form von Monosacchariden resorbiert werden können, erreicht die Lactose bei einem Lactasemangel den Dickdarm. Dort wird sie von Darmbakterien zu kurzkettigen Fettsäuren, Lactat, Kohlendioxid und Wasserstoff metabolisiert. In der Folge kommt es zu Blähungen, die durch Kohlendioxid verursacht werden, sowie zu osmotischer Diarrhoe, die durch die kurzkettigen Fettsäuren ausgelöst wird. Wasserstoff verursacht dagegen keine Symptome, ist jedoch für die Diagnose von großer Bedeutung [3]. Weitere Leitsymptome sind krampfartige Bauchschmerzen, Völlegefühl und Übelkeit.

Die subjektiven Symptome der Lactoseintoleranz sind nicht von der Menge der malabsorbierten Lactose abhängig [1]. Vielmehr variiert die Intensität der Symptomatik in Abhängigkeit von der Restlactaseaktivität, von der bakteriellen Besiedlung des Darms und von der Dünndarmtransitzeit. Zudem wird häufig bei Patienten mit Lactoseintoleranz auch eine Fructosemalabsorption oder eine Sorbitintoleranz diagnotiziert [3]. Außerdem konnten bei Patienten mit Lactoseintoleranz erhöhte Depressionswerte beobachtet werden [1].

Kinder, die von kongenitalem Lactasemangel betroffen sind, entwickeln schon kurz nach Beginn des Stillens eine lebensbedrohliche Symptomatik mit schweren Durchfällen, Dehydratation, Azidose und Gewichtsverlust [2].

Bei kongenitaler Lactoseintoleranz treten Symptome wie Erbrechen, Wachstumsretardierung, Disaccharidurie inklusive Lactosurie, renale tubuläre Azidose und Proteinurie auf. Auch Leberschäden wurden bereits beschrieben [1].

Die adulte Hypolactasie wird dagegen erst nach dem Abstillen und bei allmählich abfallender Enzymaktivität mit dem Alter symptomatisch. Bemerkenswert ist, dass nur etwa 30 Prozent der Patienten mit fehlender Lactaseaktivität tatsächlich Lactose meiden. Symptome entstehen meist innerhalb von drei bis vier Stunden nach oraler Zufuhr von 12 g Lactose (etwa 240 ml Milch). Doch wie bereits beschrieben, reagieren Betroffene unterschiedlich sensibel auf Lactose [2].

Epidemiologie: Nord-Süd-Gefälle

Die Prävalenz schwankt erheblich zwischen einzelnen ethnischen Gruppen, wobei ein Nord-Süd-Gefälle erkennbar ist. Während in Skandinavien nur drei bis acht Prozent der Bevölkerung und in Deutschland etwa 14 Prozent von Lactoseintoleranz betroffen sind, liegt die Zahl der Betroffenen in den Mittelmeerländern bereits bei 70 Prozent. Noch verbreiteter ist eine Lactoseintoleranz in Asien (87 Prozent) und in Afrika (98 Prozent) [3].

Diagnose: Atemtest und Genotypisierung

Zur Diagnose einer Lactoseintoleranz stehen sowohl direkte als auch indirekte Methoden zur Verfügung. Auf direktem Weg kann an einer Biopsieprobe die Enzymaktivität gemessen werden. Zu den indirekten Methoden zählen der Lactosetoleranztest (Lactosebelastungstest), der Lactose-H₂-Atemtest, der ¹³ C-Lactose-Atemtest und die Genotypisierung basierend auf der Polymerase-Kettenreaktion (PCR). Die Vorgehensweisen bei den indirekten Methoden sollen nun kurz vorgestellt werden [1].

Lactosebelastungstest

Beim Lactosebelastungstest wird zunächst der Blutzuckerwert des Patienten bestimmt. Dann werden oral 50 g Lactose verabreicht und weitere Messungen der Blutzuckerwerte im 15-Minuten-Takt bis 90 Minuten nach der oralen Lactosebelastung vorgenommen. Steigt der Blutzucker um mehr als 20 mg/dl über den gemessenen Ausgangswert an, kann davon ausgegangen werden, dass Lactose ausreichend gespalten und resorbiert werden kann. Es muss jedoch berücksichtigt werden, dass das Ergebnis bei diabetischer Stoffwechsellage verfälscht sein kann [1].

H₂-Atemtest

Der H₂ -Atemtest ist unter den indirekten Methoden zur Diagnostik von Lactoseintoleranz als Goldstandard anzusehen: Vor und nach Verabreichung einer oralen Dosis von 50 g Lactose wird die H₂ -Konzentration der Ausatemluft gemessen. Die erste Messung vor Lactosegabe stellt den Basalwert dar. Nach der Lactosegabe wird zu den Zeitpunkten 15, 30, 60, 120 und 180 Minuten der H₂ -Wert gemessen. Bei einem H₂ -Anstieg > 20 ppm über dem basalen Ausgangswert liegt eine Lactosemaldigestion vor. Allerdings führt dieser Test bei sogenannten Non-H₂ -Producern trotz bestehender Lactoseintoleranz zu falschen negativen Ergebnissen. Außerdem gibt es weitere Störfaktoren, die beim H₂ -Atemtest zu erhöhten Basalwerten führen können. So kann eine schlechte Mundhygiene zu einem sehr frühen Anstieg der H₂ -Konzentration nach Lactosegabe führen, aber auch Rauchen, starke körperliche Belastung, Kaugummikauen innerhalb von zwölf Stunden vor dem Test, die Anwendung von Haftmitteln bei Protheseträgern oder eine üppige Mahlzeit am Vorabend der Untersuchung verzerren das Testergebnis. Ebenso können eine bakterielle Fehlbesiedelung des Dünndarms (small intestinal bacterial overgrowth syndrome), Antibiotikaeinnahme, Colon- und Irrigoskopie in den letzten vier Wochen sowie eine Colectomie das Testergebnis verfälschen [1].

¹³C-Atemtest

Mithilfe der Infrarot- oder Massenspektrometrie wird das Verhältnis ¹³ CO₂ zu ¹² CO₂ in der Atemluft bestimmt. Der Patient erhält 50 g ¹³ C-markierte Lactose (Lactoseureid). Vor und 15, 30, 90 und 120 Minuten nach Lactosegabe erfolgt eine Atemgasanalyse. Bei einem Anstieg der DOB (Delta over Baseline)-Werte > 2,0 kann davon ausgegangen werden, dass die Lactaseaktivität ausreichend ist. Bei klinischen Problemfällen bietet sich die Kombination von H₂ -Atemtest und ¹³ C-Atemtest an [1].

Genotypisierung

Die Genotypisierung ist eine relativ neue Methode, um eine Lactoseintoleranz zu diagnostizieren. Dabei sind die Ergebnisse von äußeren Umstände unabhängig und können zeigen, ob die getestete Person die genetische Veranlagung zu einer Persistenz bzw. fehlenden Persistenz der Lactaseaktivität hat. Für den Test werden meist Leukozyten aus Vollblut oder Zellen aus einem Mundhöhlenabstrich verwendet. Es muss beachtet werden, dass eine sekundäre Lactoseintoleranz von der Genotypisierung nicht erfasst werden kann. Liegt also ein negatives Ergebnis vor, obwohl ein klinischer Verdacht auf Lactoseintoleranz besteht, sollte zusätzlich ein H₂ -Atemtest durchgeführt werden. Ist ein Atemtest positiv, bei dem nicht aufgrund der Anamnese eine primäre Lactoseintoleranz wahrscheinlich ist, sollte zur Unterscheidung von primärer und sekundärer Lactoseintoleranz eine Genotypisierung erfolgen [1].

Mittels Differentialdiagnose sollten Patienten zusätzlich auf Milchallergien, Histaminunverträglichkeit, andere Kohlenhydratmalabsorptionsstörungen und Reizdarm untersucht werden [3].

Therapie: Den Auslöser meiden

Bei der Lactosemalabsorbtion handelt es sich um einen nichtimmunologischen Pathomechanismus mit dem Defekt eines Enzyms, bei dem die Einnahme geringer Substratmengen keine negativen Langzeitfolgen bewirkt [2].

Patienten mit einer Lactoseintoleranz können durch eine Anpassung der oralen Lactoseaufnahme an die individuelle intestinale Toleranz Beschwerdefreiheit erreichen [1]. So erfordert die diätetische Therapie heute keinen generellen Verzicht auf Milch, Milchprodukte und andere lactosehaltige Lebensmittel [4]. Eine Therapie beginnt zunächst mit einem Austesten der individuellen Toleranzgrenze für Lactose. Für einen Zeitraum zwischen vier und sechs Wochen hält der Patient eine lactosefreie Diät: dabei sind nicht nur Milch und Milchprodukte, sondern auch Produkte, die damit zubereitet wurden, zu meiden [1]. Außerdem muss beachtet werden, dass in der Lebensmittelindustrie Lactose für Gewürzmischungen, Wurst- und Fertigprodukte verwendet wird. Gleiches gilt für einige Medikamente, in denen Lactose als Hilfsstoff eingesetzt wird [2]. Neben Kuhmilch ist auch die Milch von Schaf, Stute und Ziege zu meiden [3]. Im Anschluss an die lactosefreie Diät werden stufenweise Milchprodukte mit steigendem Lactosegehalt ausgetestet (siehe Tabelle). In den meisten Fällen ist eine strikt lactosefreie Diät nicht erforderlich. Meist reicht es schon aus, sich auf eine mäßig lactosearme Kost (8 – 10 g Lactose/ Tag) umzustellen. Lediglich bei einem ausgeprägten Lactasemangel ist eine dauerhaft lactosefreie Diät erforderlich. Folgende Gruppierung der Lebensmittel nach ihrem Lactosegehalt hat sich bewährt:

• Lactose- und milchfreie Lebensmittel
• Fast lactosefrei (unter 1 g Lactose/100 g Lebensmittel)
• Mittlerer Lactosegehalt (1 bis 4,5 g Lactose/100 g Lebensmittel)
• Lactosereiche Lebensmittel (über 4,5 g Lactose/100 g Lebensmittel) [1]

Insgesamt werden Milch und Milchprodukte im Rahmen einer gemischten Mahlzeit eher toleriert als bei alleinigem Verzehr. Sie sind zudem wichtige Calciumlieferanten in der menschlichen Ernährung [4]. Bei einer lactosearmen Ernährung (8 – 10 g Lactose/Tag) ist eine ausreichende Calciumversorgung gewährleistet [3]. Bei einem vollkommenen Verzicht ist die empfohlene Calciumzufuhr aber nur schwer zu realisieren. In diesem Fall sollten andere calciumhaltige Lebensmittel verzehrt werden (siehe Kasten) [3; 4].

Wenngleich in fermentierten Milchprodukten wie Joghurt, Kefir oder Sauermilch noch relativ viel Lactose enthalten ist, vertragen Patienten diese Produkte meist gut. Die Verträglichkeit lässt sich vor allem auf den Lactasegehalt der Milchsäurebakterien zurückführen, die diese im Dünndarm freisetzen und somit zur Lactosehydrolyse beitragen. Als besonders verträglich haben sich Produkte mit Lactobacillus-bulgaricus-Kulturen erwiesen. Allerdings trifft dies nur für Probiotica, also für Produkte mit lebenden Kulturen, zu [4; 5].

Speziell für betroffene Säuglinge stehen außerdem lactosefreie Proteinhydrolysatnahrungen, Formelnahrungen aus Aminosäuregemischen sowie Säuglingssojamilch (sojamilchbasierte Formelnahrung ab dem 6. Lebensmonat) zur Verfügung [2].

Inzwischen bietet die Lebensmittelindustrie auch lactosefreie Milch (und Milchprodukte) an. Dabei wird Lactose durch enzymatische Spaltung bereits abgebaut. Durch den Glucosegehalt dieser Milch ist der Geschmack süßlich, der Lactosegehalt liegt aber bei weniger als 0,1 g. Diese Kuhmilch weist zudem den gleichen Calciumgehalt auf wie lactosehaltige Milch [3].

… oder das Enzym ersetzen

Weiterhin besteht die Möglichkeit, die Verträglichkeit von lactosehaltigen Lebensmitteln durch die orale Einnahme von Enzympräparaten zu verbessern. Diese werden in Tabletten- und Pulverform oder als Tropfen angeboten [1; 2]. Die Präparate werden entweder den lactosehaltigen Speisen direkt zugegeben oder zu der lactosehaltigen Mahlzeit eingenommen. Es muss beachtet werden, dass die Enzympräparate nicht in der Lage sind, die komplette oral zugeführte Lactosemenge abzubauen. Die Effektivität ist daher individuell und sehr variabel. Außerdem enthalten einige dieser Produkte als Zusatz- und Füllstoff Sorbit und/oder Xylit. Bei einer gleichzeitig vorhandenen Sorbitintoleranz oder Fructosemalabsorption kann dies dem Patienten Probleme bereiten [1].