"Er hat gar nicht gebohrt "

Unter Karies ist die Zerstörung von Zahnhartsubstanzen durch saure Stoffwechselprodukte von Bakterien zu verstehen. Weltweit zählt Karies zu den am häufigsten auftretenden Erkrankungen des Menschen. Dabei lagern sich auf der Schmelzoberfläche Bakterien an und bilden aus Kohlenhydraten, die aus der Nahrung zugeführt werden, eine klebrige Plaquematrix. In Anwesenheit von Kohlenhydraten produzieren Bakterien Stoffwechselprodukte, wodurch in der Plaque ein saures Milieu bis zu einem pH-Wert von 3,5 entstehen kann. Dies bewirkt, dass Hydroxylapatit aus dem Schmelz in Lösung geht. Anfangs machen sich kariöse Läsionen klinisch durch kreidig-weiße Flecken bemerkbar. Im weiteren Verlauf erleidet die Zahnoberfläche einen Substanzdefekt und greift auf das Dentin über. Schließlich werden die Zahnsubstanzen weich und zerfallen. Es ist auch möglich, dass Wurzelzement zerstört wird. Die Diagnose erfolgt in der Regel klinisch oder mit Hilfe eines Röntgenbildes (verminderte Röntgendichte).

Welche Faktoren bestimmen die Kariesentstehung?

Einerseits ist für die Kariesentstehung entscheidend, welche Art, Menge und Verweildauer die Nahrungskohlenhydrate in der Mundhöhle haben, andererseits auch die Zusammensetzung und Menge der bakteriellen Zahnbeläge (Plaque).

Nicht alle in der Mundhöhle vorhandenen Mikroorganismen sind in gleicher Weise bei der Kariesentstehung von Bedeutung. Im Mittelpunkt steht Streptococcus mutans (SM).

Protektive Faktoren der Kariesbildung sind Speichel, Fluorid und die Zahnreinigung. Sie lassen sich unterschiedlich gut beeinflussen; am einfachsten ist die Anwendung von Fluorid. Im Gegensatz zu früheren Annahmen spielt die Reduktion der Säurelöslichkeit von Zahnschmelz durch Fluorid keine große Rolle bei dessen kariesprotektiver Wirkung. Heute wird angenommen, dass sich Fluorid multifaktoriell auf Remineralisierungsvorgänge und die mikrobielle Plaque auswirkt. Die Hauptrolle bei der Remineralisierung spielt jedoch Speichel; die Menge und Qualität hängt wiederum von vielen Faktoren ab. Beispielsweise stimulieren Kaubewegungen den Speichelfluss.

Intensives Kauen von harten Lebensmitteln führt allerdings nicht zu einer relevanten Plaquereduktion; auch ersetzt ein Apfel nicht das Zähneputzen.

Kariogene Nahrungsmittel

Die Kariogenität beschreibt das Vermögen eines Stoffes Karies zu erzeugen. Besonders gut gelingt dies den leicht abbaubaren Kohlenhydraten. So ist Saccharose eine kariogene Substanz, die nach wie vor zu den wichtigsten Süßungsmitteln zählt. Weitere kariogene Substanzen sind insbesondere die niedermolekularen, leicht verdaulichen Zucker Glucose, Fructose und Lactose sowie natürliche Süßungsmittel wie Honig oder Apfeldicksaft, die diese Substanzen enthalten. Außerdem kann Stärke – je nach Zubereitung – kariogen sein.

Dem gegenüber stehen Substanzen, die die Kariogenität herabsetzen. Dazu zählen Proteine und bestimmte Fettsäuren. Nicht eindeutig kann die Frage beantwortet werden, wie Kaugummi auf die Zahngesundheit wirkt, denn auch zuckerhaltige Produkte führen zu einem Anstieg des Speichelflusses und damit zu einer Neutralisierung von Säuren in der Plaque. Tückisch für den Verbraucher ist, dass viele Lebensmittel, die industriell verarbeitet werden, aus technischen oder geschmacklichen Gründen Zucker enthalten, ohne dass dies auf den ersten Blick erkennbar bzw. zu schmecken wäre. So enthalten z. B. Tomatenketchup und Dosengemüse teilweise größere Mengen an Zucker.

Wenig und nicht kariogene Lebensmittel

Alternativ zu Saccharose und den anderen Kohlenhydraten, können Zuckeraustauschstoffe und Zuckerersatzstoffe (siehe Kasten) als Süßungsmittel verwendet werden. Sie besitzen nur eine geringe oder sogar keine Kariogenität. Mittlerweile sind eine Reihe von Lebensmitteln, die diese Stoffe enthalten, auf dem Markt. In der Schweiz werden Produkte als "zahnschonend" deklariert, wenn sie den pH-Wert in der Plaque innerhalb von 30 Minuten nach Verzehr nicht unter 5,7 senken. Süßwaren dieser Art werden auch in Deutschland vertrieben und sind mit dem Symbol "zahnfreundliche Süßwaren" gekennzeichnet. Allerdings ist beim Verzehr mancher Zuckeraustauschstoffe mit unerwünschten Wirkungen zu rechnen. Werden diese nur unvollständig vom Dünndarm resorbiert, kann es zu Flatulenz und Diarrhö kommen. Auch ist nicht geklärt, inwieweit sich die orale Mikroflora auf den unregelmäßigen Konsum der verschiedenen Zuckeraustauschstoffe einstellen kann. Xylit wird z. B. in Kaugummi eingesetzt und soll beim Menschen kariespräventiv wirksam sein. Bislang konnte jedoch kein substanzspezifischer Effekt von Xylit festgestellt werden. Es wird vermutet, dass diese Wirkung aufgrund der geringen Kariogenität von Xylit, der gleichzeitig geringeren Aufnahme von hochkariogenen Kohlenhydraten und der protektiven Mechanismen wie der Remineralisierung durch Speichel beobachtet wird. Zuckerersatzstoffe werden in den heute verwendeten Dosierungen als gesundheitlich unbedenklich eingestuft, allerdings sind sie aus technischen Gründen nicht immer als Süßungsmittel geeignet.

Zeitfaktor Kariesentstehung

Nach derzeitigen Erkenntnissen kann davon ausgegangen werden, dass weniger die Absolutmenge der Zufuhr, sondern die Häufigkeit der Zufuhr kariogener Nahrung die Kariesentstehung beeinflusst: nach jeder Zufuhr von kariogenen Substanzen bilden Bakterien im Zahnbelag für eine begrenzte Zeit Säuren. Daher führen häufige, über den Tag verteilte Mahlzeiten zu einer Zunahme der Demineralisierung. Es wird daher empfohlen, die Zahl der Zwischenmahlzeiten zu begrenzen; allerdings gibt es keine festgelegte Grenze, unterhalb derer Karies nicht entsteht. Außerdem ist eine reduzierte Mahlzeitenfrequenz auf anderen Gebieten als der Kariesprophylaxe nachteilig. Ein weiterer Zeitfaktor ist die Verweildauer der Kohlenhydrate in der Mundhöhle. Oral carbohydrate clearance beschreibt die Eliminierung kariogener Substrate aus der Mundhöhle, etwa durch die Spülwirkung des Speichels.

Karieshäufigkeit bei Kindern

Anfang der 1980er-Jahre konnte bei Kindern und Jugendlichen eine vergleichsweise schlechte Mundgesundheit festgestellt werden [3]. Durch Verbesserungen der zahnmedizinischen Prophylaxe und der zahnärztlichen Versorgung ging die Kariesprävalenz deutlich zurück [4]. Laut Daten, die im Auftrag der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege regelmäßig erhoben werden, konnte im Zeitraum zwischen 1994/95 und 2004 eine Kariesreduktion von 25,3% bei Kindern im Alter von sechs bis sieben beobachtet werden. Die stärksten Rückgänge verzeichneten Mecklenburg-Vorpommern, Schleswig-Holstein und Baden-Württemberg. Ein Anstieg der Kariesprävalenz im Milchgebiss zeigte sich für Berlin, Brandenburg sowie Thüringen. Außerdem waren selbst 2004 je nach Bundesland 43,5 bis 60% aller kariösen Milchzähne nicht mit einer intakten Füllung versorgt [5]. Bei den 12-Jährigen mit bleibenden Zähnen konnte ein Kariesrückgang beobachtet werden: in den letzten zehn Jahren betrug er 59,8% [6].

Verschiedene Untersuchungen konnten zudem zeigen, dass nicht alle Kinder gleich stark von Karies betroffen sind: Nicht nur Kinder aus sozial schwachen Familien, sondern auch mit Migrationshintergrund weisen eine deutlich höhere Kariesprävalenz auf (KIGGS).

Sonderformen der Karies bei Kindern

Zucker-Saugerflaschen-Karies

In der Säuglingsernährung werden schon seit Langem Flaschen eingesetzt, allerdings waren diese zunächst aus zerbrechlichem, schwerem Glas und wurden Kleinkindern in der Regel nicht zum dauerhaften Gebrauch überlassen. Inzwischen sind vor allem Saugerflaschen aus Kunststoff verbreitet, die bereits kleinen Kindern die Kontrolle über ihren Flüssigkeitskonsum ermöglicht. Seitdem treten immer häufiger kariöse Zerstörungen des Milchgebisses auf. Diese Form von Karies beginnt regelmäßig als flächenhafte, zirkuläre Demineralisierung im gingivanahen Drittel der oberen Schneidezähne. Wenig später können sich Kavitäten, die sog. "Löcher", entwickeln. Nicht selten brechen die zerstörten Zähne ab. Im späteren Verlauf werden die Fissuren und Glattflächen von Milchmolaren und die Glattflächen der Milcheckzähne betroffen. Einzig die unteren Schneidezähne bleiben in der Regel kariesfrei. Bekannt wurde diese Kariesform in der Öffentlichkeit durch den Namen "Zuckertee-Karies". Die damit häufig angeschuldigten zuckerhaltigen Instanttees sind aber heute nicht mehr die Hauptursache, sondern beispielsweise Obstsäfte. Die säurehaltigen Getränke können zusätzlich erosive Veränderungen hervorrufen.

Eine ähnliche Kariesform wird durch den sog. "Honigschnuller" erzeugt. Weiterhin gibt es Hinweise für einen Zusammenhang mit nächtlichem Stillen, vor allem nach dem Zahndurchbruch. Es wird vermutet, dass für die Manifestation solcher Kariesformen eine Vorschädigung der Schmelzstruktur von Bedeutung sein könnte. Auch wird diskutiert, welche Bedeutung der oralen Mikroflora und einer Beeinträchtigung der Schutzfunktion des Speichels, etwa durch Mundatmung, zukommt. Derzeit können die Ursachen mit den verfügbaren Methoden nicht nachgewiesen werden. Um das beschriebene Krankheitsbild zu vermeiden, sollten Kinder nicht dauerhaft aus Saugerflaschen trinken, insbesondere nicht vor dem Einschlafen. Zudem sollten Kinder, sobald es möglich ist, aus der Tasse trinken.

Heute enthalten Instant-Säuglingtees aus technologischen Gründen oft Maltodextrin, das als kariogen eingestuft wird, aber auch Produkte mit Eiweiß als Trägersubstanz sind im Handel erhältlich. Schließlich ist noch nicht abschließend geklärt, ob selbst reines Wasser bei dauerhafter Anwendung durch Verdünnung des Speichels sich ungünstig auf die Zahngesundheit auswirkt.

Karies durch Medikamente

Es gibt noch heute eine Reihe von Medikamenten, die Saccharose oder vergärbare Kohlenhydrate enthalten. Gerade wenn Kinder solche Medikamente häufiger erhalten, muss mit Karies gerechnet werden.

Rumination

Kommt es bei Säuglingen oder Kleinkindern zum Regurgitieren des Mageninhalts, der anschließend wieder geschluckt wird, kann dies im Kleinkindesalter als Ursache für die Kariesentstehung genannt werden.

Karies bei Ernährungsrestriktionen

Aufgrund von bestimmten diätetischen Einschränkungen, etwa bei der hereditären Fructoseintoleranz, sinkt die Kariesinzidenz: Bei dieser Erkrankung müssen Betroffene selbst kleine Saccharosemengen vermeiden. Es ist möglich, dass Ernährungsrestriktionen dieser Art jedoch bei Kindern während der Zahnbildung zu Unterernährung führen. Dadurch kann es sekundär zu Strukturanomalien kommen, die im späteren Verlauf das Kariesrisiko erhöhen [2].

Prophylaxe der Zahnkaries

Zu den klassischen Säulen der Kariesprävention zählen eine zahngesunde Ernährung, eine effiziente Mundhygiene und die Anwendung von Fluoriden. Einen weiteren wichtigen Beitrag leistet die (präventive) Fissurenversiegelung durch den Zahnarzt [7].

Zahngesunde Ernährung

Theoretisch ist eine Kariesprävention durch sehr restriktive Maßnahmen allein auf diätetischem Weg möglich. Allerdings erfordert dies den Verzicht auf zahlreiche Lebensmittel und Ernährungsweisen und auch die Zahl der täglichen Mahlzeiten müsste klein gehalten werden. All diese Einschränkungen sind hinsichtlich ihrer Umsetzung nicht realistisch. Vor dem Hintergrund einer gesunden Ernährungsweise ist es zudem nicht gerechtfertigt, alle kariogenen Lebensmittel zu verbieten. Doch es ist möglich, das Ernährungsverhalten so zu steuern, dass das Zeitfenster, in dem die Zahnbeläge einen geringen pH-Wert aufweisen, möglichst gering zu halten. Dies wird vor allem durch die Häufigkeit und Verteilung der Mahlzeiten bestimmt.

Für eine kariespräventive Ernährung kann empfohlen werden:

1. Saccharose und andere kariogene Kohlenhydrate sollten möglichst mit den Hauptmahlzeiten verzehrt werden.

2. Zwischenmahlzeiten sind weitgehend zu vermeiden. Falls diese unumgänglich sind, ist eine sorgfältige Auswahl von Nahrungsmitteln und Getränken nötig.

3. Bei Zwischenmahlzeiten ist auf versteckte Zucker zu achten.

4. Ernährungsempfehlungen zur Kariesprävention sollten möglichst konkret sein, sie dürfen nicht im Widerspruch zu anderen Regeln einer gesunden Ernährung stehen.

Die bereits erwähnten Zuckeraustausch- und Zuckerersatzstoffe eignen sich gerade bei kleinen Zwischenmahlzeiten. Weiterhin sollten Saugerflaschen nicht dauerhaft mit kariogenen Flüssigkeiten an Kleinkinder verabreicht werden. Darüber sollten bereits werdende Eltern informiert werden. Gleiches gilt für Übertragungsrisiken und -wege kariogener Keime, etwa über Löffel, Schnuller und andere Gegenstände, die Eltern bzw. andere Kontaktpersonen und das Kind gemeinsam in den Mund nehmen [2; 7].

Mundhygiene von Anfang an wichtig

Sobald die ersten Zähne des Kindes durchgebrochen sind, können die Zahnflächen von Streptococcus mutans und anderen kariogenen Keimen besiedelt werden. Daher sollten die Zähne von diesem Zeitpunkt an geputzt werden. Bis zum dritten Lebensjahr erfolgt die Gebisspflege nur passiv – die Eltern putzen die Zähne. Zwischen dem 18. und 24. Lebensmonat werden die Kinder mit einer Kinderzahnbürste in die aktive Gebisspflege eingeführt; dennoch übernehmen die Eltern noch den Hauptteil der Zahnpflege. Vom dritten Lebensjahr bis zum Beginn des Schulalters putzen die Kinder ihre Zähne bereits eigenständig, allerdings sollten die Eltern die Zahnpflege überwachen und die Zähne nachputzen, bis die Kinder ausreichende manuelle Fertigkeiten erlangt haben [7]. Die Zähne sollten mindestens zweimal am Tag geputzt werden. Laut Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) tun dies 70,8% aller befragten Kinder und Jugendlichen [1].

Kariesprophylaxe durch Fluoride

Ein kariesprophylaktischer Effekt konnte für systemische Darreichungsformen wie Trinkwasser-, Speisesalz- und die Tablettenfluoridierung sowie für die Anwendung von lokalen Fluoridpräparaten wie fluoridhaltige Lacke, Gelées und Zahnpasten nachgewiesen werden. Fluoridierungsmaßnahmen sind ab dem 6. Lebensmonat erforderlich. Milchzähne sollten dann einmal am Tag mit einer erbsengroßen Menge Kinderzahnpasta (max. 500 ppm Fluorid) gereinigt werden. Eine lokale Fluoridanwendung ist der systemischen vorzuziehen. Wenn jedoch auf fluoridierte Zahnpasten und Speisesalz verzichtet wird, sollten Kinder Fluoridtabletten erhalten. Ab dem Schuleintritt sollte Zahnpasta mit einem Fluoridgehalt von 1000 bis 1500 ppm verwendet werden. Fluoridgelées und Lösungen sollten nur Schulkinder mit erhöhtem Kariesrisiko verwenden [1].

Zahnärztliche Frühuntersuchung

Seit 1999 wird für Kinder zwischen dem dritten und dem sechsten Lebensjahr eine zahnärztliche Frühuntersuchung angeboten, die der Abschätzung des Kariesrisikos dient und auch eine Ernährungs- und Mundhygieneberatung beinhaltet. Kinder und Jugendliche zwischen dem sechsten und dem 18. Lebensjahr können/sollen an der Individualprophylaxe mit Mundgesundheitsaufklärung, halbjährlicher Erhebung des Mundhygienestatus, lokaler Fluoridierung und Fissurenversiegelung teilnehmen [7]. Laut KiGGS-Studie nutzen fast alle Kinder und Jugendlichen (92,3%) einmal im Jahr die zahnärztliche Kontrolluntersuchung [1].

Literatur

_{[1] Schenk, L & Knopf, H. (2007): Mundgesundheitsverhalten von Kindern und Jugendlichen in Deutschland – Erste Ergebnisse aus dem Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS). Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 5/6, 653 – 658.}

_{[2] Biesalski, H-K et al. (2004): Ernährungsmedizin. Nach dem Curriculum Ernährungsmedizin der Bundesärztekammer ; 303 Tabellen. 3., erw. Aufl. Stuttgart: Thieme, S. 585 – 595.}

_{[3] Naujoks, R (1985): Die Mundgesundheit der deutschen Bevölkerung. Internationaler Vergleich und Ausblick. ZWR; 94:714 – 719.}

_{[4] Institut der Deutschen Zahnärzte (2006): Vierte Deutsche Gesundheitsstudie (DMS IV). Kurzfassung, Druckhaus Boeken, Leverkusen.}

_{[5] Pieper, K & Jablonski-Momeni, A (2008): Prävalenz der Milchzahnkaries in Deutschland. Die aktuelle Herausforderung angesichts generell erfolgreicher Kariesprophylaxe bei Kindern und Jugendlichen. Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 30, 1, 6 –10.}

_{[6] Pieper, K (2005): Epidemiologische Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe. Bonn: Deutsche Gesellschaft für Jugendzahnpflege.}

_{[7] Pieper, K & Momeni, A (2006): Grundlagen der Kariesprophylaxe bei Kindern. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 103 | Heft 15, A 1003 – A 1009.}

_{[8] Pschyrembel, W & Hildebrandt, H (1998): Klinisches Wörterbuch. 258., neu bearb. Aufl. Berlin: de Gruyter, 1025.}

_{[9] Gülzow, H et al. (2000): Empfehlungen zur Kariesprophylaxe mit Fluoriden. Dtsch Zahnärztl Z 55:523.}

Autorin

Katja Aue,
M. Sc. (Ökotrophologie)
katja_aue@web.de