Codein für Kinder – andere Länder, andere Sitten?

Kinder haben häufig Husten. Eine Leitlinie zur Therapie von Husten speziell bei Kindern gibt es allerdings nicht. Dieser Mangel wurde erkannt, und so ist geplant, dass Ende dieses Jahres eine Leitlinie mit dem Titel „Akuter und chronischer Husten, Diagnostik und Therapie von Kindern und Jugendlichen“ erscheinen soll. Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin stellt schon jetzt zumindest eine Elterninformation zum Thema Husten zur Verfügung. Darin heißt es beispielsweise:

Gemeint ist damit vor allem Codein. Wie das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) im September dieses Jahres erneut erklärte, sind für codeinhaltige Arzneimittel nämlich in den Jahren 2013 und 2015 „aufgrund des möglichen Risikos des Auftretens einer Atemdepression zwei europäische Risikobewertungsverfahren zur Überprüfung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses durchgeführt“ worden. Es ging dabei um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Husten, aber auch Schmerzen. 

Im Jahr 2013 wurde zunächst die Schmerztherapie mit Codein bei Kindern eingeschränkt. Seitdem dürfen codeinhaltige Analgetika beispielsweise nur noch bei Kindern über zwölf Jahren mit mäßig starken akuten Schmerzen angewendet werden, die mit Paracetamol oder Ibuprofen alleine nicht in den Griff zu bekommen sind, erklärte damals der Pharmakovigilanzausschuss (PRAC) der EMA. 2015 erweiterte der PRAC dann seine Empfehlungen auch auf Arzneimittel gegen Husten:

• codeinhaltige Arzneimittel sind generell bei Kindern unter zwölf Jahren kontraindiziert
• bei Kindern und Jugendlichen zwischen zwölf und 18 Jahren mit ausgeprägten Atemwegsbeeinträchtigungen werden codeinhaltige Arzneimittel nicht empfohlen

Codein kann nicht nur für Kinder gefährlich werden, sondern für alle, die Codein besonders schnell zu Morphin verstoffwechseln.

Wie das BfArM nun aktuell erklärt, hat eine sogenannte Impact Study die Effektivität dieser risikominimierenden Maßnahmen von 2013 und 2015 jetzt überprüft. Die Studie wurde durch die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) initiiert und in fünf Ländern durchgeführt: in Frankreich, Deutschland, Norwegen, Spanien und dem Vereinigten Königreich. Wie häufig sind seit 2013 noch codeinhaltige und mögliche alternative Arzneimittel bei Patient:innen unter 18 Jahren in diesen Ländern verordnet worden? Um diese Frage zu beantworten, wurden elektronische Registerdaten von Patient:innen unter 18 Jahren, die zwischen 2010 und 2017 erhoben wurden, ausgewertet.

Zusammenfassend erklärt das BfArM zur Studie, dass die „Einführung der Risikominimierungsmaßnahmen im Jahr 2015 in der Indikation Husten- und Erkältungskrankheiten nur noch geringe Auswirkungen“ gehabt habe, allerdings im positiven Sinne: Denn bereits nach Umsetzung der Maßnahmen aus dem ersten Referral im Jahr 2013 sei Codein sowohl in der Indikation Schmerz als auch Erkältung kaum noch angewendet worden.

Jedoch gibt es länderspezifische Unterschiede. So darf Codein (und Tramadol) in den USA erst seit 2017 gar nicht mehr bei Kindern unter zwölf Jahren eingesetzt werden. 2019 wies die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA zudem erneut darauf hin, dass unter Codein- und Tramadol-Einnahme nicht gestillt werden sollte.

Das am häufigsten verordnete alternative Opioid war laut der Studie Tramadol. Allerdings habe die Studie nicht zum Ziel gehabt, auszuwerten, welche Substanzen anstelle von Codein verordnet wurden. Dazu kann sie also keine Aussage treffen. Bei den nicht opioiden Analgetika wurden erwartbar vor allem Ibuprofen (Norwegen, Deutschland und Spanien) und Paracetamol (Frankreich und Großbritannien) alternativ verordnet. 

Aufgrund dieser Ergebnisse erwägt die französische Arzneimittelbehörde ANSM „als Vorsichtsmaßnahme, die Verwendung pholcodinhaltiger Arzneimittel in Frankreich auszusetzen“, hieß es im September.

Übrigens warnte der Pharmakovigilanzausschuss der EMA (PRAC) Ende September erneut vor Codein, allerdings nicht speziell bei Kindern, sondern dieses Mal vor Kombinationspräparaten aus Codein und Ibuprofen. Solche gibt es in Deutschland zwar nicht, aber die Warnung könnte auch für in Deutschland erhältliche Präparate wie „Dolomo TN“ (Kombination aus Acetylsalicylsäure, Codein, Coffein und Paracetamol) oder „Voltaren plus“ (Diclofenac und Codein) relevant sein: Der PRAC hat nämlich empfohlen, bei Kombipräparaten aus Codein und Ibuprofen in den Produktinformationen vor schwerwiegenden Nieren-, Magen-Darm- und Stoffwechsel-Schäden, die zum Tod führen können, zu warnen. Und zwar, weil Codein abhängig machen und zu Missbrauch des Arzneimittels führen könne. Das ist sicherlich auch in der Kombination mit anderen NSAR denkbar. Allerdings sollen dabei vor allem verschreibungsfreie Kombinationspräparate aus Codein und Ibuprofen problematisch sein, sodass betroffene Länder mit dem Instrument der Rezeptpflicht dem Problem entgegenwirken könnten.

Es gilt also weiterhin, bei Präparaten mit Codein Vorsicht walten zu lassen – vor allem, aber nicht nur, bei Kindern.