Verhütung nur mit Gestagen – und ohne Rezept?

Frauen, die für ihre kombinierten oralen Kontrazeptiva eine Wiederholungsverschreibung brauchen, können sich in Großbritannien seit letztem Jahr direkt an eine öffentliche Apotheke wenden – allerdings im Rahmen eines Pilotprojekts. Bereits im Juli 2021 waren aber die Handelspräparate Lovima- und Hana-Filmtabletten mit jeweils 75 Mikrogramm Desogestrel als erste hormonelle Kontrazeptiva in Großbritannien aus der Rezeptpflicht entlassen worden.

In einer Pressemitteilung blickt nun das Unternehmen „HRA Pharma“, das hinter der Pille „Hana“ steht, auf „neun Monate rezeptfreie Minipille“ in Großbritannien zurück: Die Einführung sei erfolgreich verlaufen, und könne als Präzedenzfall für andere Staaten dienen, heißt es: „Desogestrel weist bei einem guten Sicherheitsprofil, im Vergleich zu östrogenhaltigen Kontrazeptiva, nur wenige Kontraindikationen auf. Und es bietet einen vergleichbaren Schutz zu Kombinationspräparaten. Darüber hinaus ist vor Beginn der Desogestrel-Einnahme keine gynäkologische Untersuchung erforderlich“, wird Larissa Kremer, Head of Medical bei HRA Pharma zitiert. Deshalb sehe Kremer keinen Grund, warum nicht auch in Deutschland und anderen Ländern über eine Entlassung von Desogestrel aus der Verschreibungspflicht nachgedacht werden sollte.

Bei der oralen Gestagen-only-Kontrazeption muss die Apotheke unter Umständen in Abhängigkeit vom Präparat daran erinnern, dass die tägliche Einnahmezeit exakt einzuhalten ist. Denn die kontrazeptive Wirkung der Gestagene beruht vor allem auf der Viskositätserhöhung des Zervixschleims. Nur bei circa 30 Prozent der Frauen werde auch die Ovulation gehemmt, erklärte Univ. Prof. Dr. Doris Maria Gruber in ihrem DAZ-Beitrag 2021. Zudem fällt bei der vaginalen Ultraschallkontrolle bei oraler Gestagen-only-Verhütung das vermehrte Auftreten von Ovarialzysten auf. In den meisten Fällen seien sie nach Absetzen aber reversibel. 

Zu Unsicherheiten führt laut Gruber vor allem, dass die Amenorrhö-Rate im Laufe der Anwendung zu- und die Regelmäßigkeit der Blutung abnimmt. Nach Beendigung der Verhütung kann es eine Weile dauern, bis sich der normale Zyklus wieder einstellt. Außerdem ist zu bedenken, „dass bei Gestagen-only-Ver­hütung ein ausreichender endogener Estradiol-Spiegel vorhanden sein sollte (idealerweise zwischen 30 bis 50 pg/ml), damit es nicht zu einem beschleunigten Knochenabbau führt“. 

Und wie steht es um das bei der Pille viel diskutierte Thrombose-Risiko? In kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) (also mit einer Östrogen-Komponente) wird Desogestrel der Risikoklasse 3 zugeordnet. Solche kombinierten Pillen bringen gegenüber Levonorgestrel als Gestagen-Komponente in KOK also ein höheres Risiko venöser Thromboembolien mit sich. Gruber zufolge, weiß man von den „Progesteron-only-Pillen“ aber, „dass diese das Risiko von Schlaganfall, thromboembolischen Komplikationen oder Myokardinfarkt nicht signifikant über das Grundrisiko erhöhen“. Einige Studien sollen jedoch – statistisch nicht signifikant – auf ein „möglicherweise leicht erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien (tiefe Venenthrombose, Lungenembolie) im Zusammenhang mit der Einnahme von Gestagen-Monopräparaten“ hinweisen. Auf Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Adipositas, Nicotin-Abusus und Bewegungsmangel ist zu achten. Laut Leitlinie können Gestagenmonopräparate bei Frauen mit erhöhtem VTE-Risiko angewandt werden (Ausnahme DMPA). „Für die Zulassung der KOK in Deutschland ist eine stattgehabte VTE jeweils als Kontraindikation aufgeführt, bei Gestagenmonopräparaten ein Warnhinweis“, heißt es.

In einer Indikation sind Gestagen-Monopräparate jedenfalls sicher die erste Wahl: bei der Therapie der Endometriose. Denn dort ist die Blutungsfreiheit explizit gewünscht. Als weitere unerwünschte Wirkung wird in diesem Zusammenhang auf depressive Verstimmungen hingewiesen. 

Und es gibt noch eine weitere Indikation, bei der reine Gestagen-Präparate bevorzugt zum Einsatz kommen sollten: Migräne. Bei einer (menstruellen) Migräne mit Aura sind kombinierte orale Kontrazeptiva nämlich tabu. Zudem beeinflussen kombinierte orale Kontrazeptiva den Verlauf der menstruellen Migräne meist nachteilig und erhöhen (wie die Aura) das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall. Angesichts des Sicherheitsprofils und zweier Beobachtungsstudien scheint Desogestrel besonders geeignet bei menstrueller Migräne.

Zudem können reine Gestagenpillen auch in der Stillzeit angewendet werden. KHK sind hingegen tabu. 

Damit erscheint die Verhütung nur mit Gestagen durchaus sinnvoll und sicher zu sein. Bei einer Entlassung aus der Rezeptpflicht müsste aber auf jeden Fall anderweitig gewährleistet sein, dass regelmäßig gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen werden. Denn der Motor Pillenrezept fiele weg. Ganz unabhängig vom medizinischen Für und Wider: Angesichts der immer noch währenden Diskussionen um den OTC-Switch der „Pille danach“ scheint der OTC-Switch für „die Pille“ in Deutschland ohnehin ein schwer zu vermittelndes Unterfangen zu sein.