Diclofenac und Co. – besser Pflaster als Schmerzgel?

Wer in der Apotheke zur Behandlung von Arthrose ein topisches NSAR (nicht steroidales Antirheumatikum) abgibt, der handelt in der Regel nach Leitlinie. So heißt es etwa in der aktuellen S2k-Leitlinie Gonarthrose: „Die topische Applikation von NSAR bei Kniearthrose sollte vor deren oralen Anwendung zur Analgesie und Funktionsverbesserung erwogen werden.“ Außerdem heißt es dort: 

Als topische phytotherapeutische Alternative könne außerdem bei Kniearthrose Beinwellextrakt-Gel angewendet werden. 

Doch wie wirksam und sicher sind die topischen NSAR im Vergleich zur oralen Einnahme und wie unterscheiden sie sich untereinander? Dass diese Frage nicht so leicht zu beantworten ist, dürfte vor allem daran liegen, dass viele der zum Thema veröffentlichten Studien von der Industrie gesponsert wurden – das geht aus einer aktuellen Veröffentlichung der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) zum Thema hervor. Dennoch kommt der Autor des Übersichtsartikels, der Pharmazeut Professor Jürgen Steinmeyer, zu einem praktischen Fazit für den Beratungsalltag: Topisch applizierte NSAR vermindern grundsätzlich den Schmerz und verbessern die Funktion bei Patienten mit einer Arthrose oberflächennaher Gelenke wie Knie- oder Handgelenke.

Schon ein im Jahr 2017 publizierter Cochrane-Review habe für einige topisch applizierbare Diclofenac- und Ketoprofen-haltige Präparate eine gute Evidenz für eine analgetische Wirkung gezeigt – allerdings bei akuten Schmerzen infolge von Verstauchungen und Verspannungen. Die Wirksamkeit bei Hand- und Kniearthrose sei damals noch begrenzt gewesen.

Eine kürzlich publizierte Netzwerk-Metaanalyse (NMA) von topisch applizierten NSAR hat nun insgesamt zwölf topische NSAR-Präparate einschließlich Ibuprofen, Diclofenac-Pflaster, -Gel und -Lösung, Ketoprofen, Eltenac, Nimesulid, Indomethacin, Etoricoxb, Piroxicam, Salicylate und Placebo bei Arthrosepatienten untersucht. Und dabei scheint es Unterschiede zwischen den verfügbaren topischen Präparaten und Darreichungsformen zu geben.

So kommen die Autoren laut Steinmeyer zu dem Schluss, dass ein Diclofenac-Pflaster (z. B. Voltaren oder Ratiopharm) im Vergleich zum Placeboarm am effektivsten die Schmerzen linderte. Ein entsprechendes Diclofenac-Gel war demnach weniger effektiv.

„Interessanterweise untersuchte eine Studie die Wirkung von Diclofenac-Gel bei Handarthrose (SMD –0,20; 95 % CI –0,40, 0,00). Sofern die kommerziell geförderten 17 Studien ausgeschlossen wurden, blieb nur noch das Diclofenac-Pflaster mit einer statistisch signifikanten analgetischen Wirkung (SMD –0,82; 95 % CI –1,65, –0,03) übrig“, heißt es zum Hintergrund.

Topisches Piroxicam soll der NMA zufolge am stärksten funktionsverbessernd gewirkt haben. Allerdings ist laut Lauer-Taxe nur noch ein Piroxicam-Gel von Aliud Pharma im Handel, und dieses scheint aktuell nicht lieferbar zu sein. Außerdem heißt es wieder zum Hintergrund: „Nur eine Studie untersuchte die Wirkung von Diclofenac-Gel bei Handarthrose (SMD –0,26; 95 % CI –0,46, –0,06). Sofern die kommerziell gesponserten 16 Studien ausgeschlossen wurden, konnte keine Überlegenheit irgendeiner topischen NSAR-Gabe im Vergleich zu Placebo festgestellt werden.“

In klinischen Studien konnte laut AkdÄ gezeigt werden, dass NSAR sich nach epidermaler Diffusion in den schmerzenden synovialen Strukturen wie Subcutis, Muskulatur, Gelenkkapsel, Synovia, Sehnen beziehungsweise Kreuzbänder anreichern. Die minimale Konzentration eines NSAR im Gewebe, die noch eine antiinflammatorische Wirkung entfaltet, sei derzeit allerdings nicht bekannt. Zudem spiele neben den Konzentrationen am Wirkort wahrscheinlich auch das Einreiben selbst für die Wirkung eine (psychologische) Rolle.

Der neue Befund lautet also, dass Diclofenac-Pflaster selbst nach zwei Wochen noch die stärkste analgetische Wirkung entfalten. Die AkdÄ erläutert, dass dies vermutlich auf die konstante Diffusion gleichhoher Mengen an Diclofenac in den räumlich begrenzten und schmerzenden Bereich zurückzuführen sei. Der Ausschluss von industriegesponserten Studien hätte sogar ergeben, dass nur das Diclofenac-Pflaster eine statistisch signifikant stärkere analgetische Wirkung entfaltet als Placebo alleine: „Die Autoren nehmen an, dass möglicherweise die Wirksamkeit von NSAR-Präparaten in gesponserten Studien überzogen dargestellt wird.“ Die Anzahl an randomisierten und kontrollierten Studien zur Wirksamkeit von topischen NSAR sei insgesamt gering.

Die AkdÄ erinnert daran, dass neben dem jeweiligen NSAR auch die Zubereitung selbst zu Hautreizungen führen kann. Außerdem sei zu bedenken, dass die Dauer der Behandlung in aktuellen Studien maximal zwölf Wochen betrug, das langfristige Sicherheitsprofil sei also nicht bekannt. „Jedoch wird eine ein- bis dreiwöchige Anwendung in Abhängigkeit von den Symptomen und Grunderkrankungen in den Fachinformationen empfohlen“, heißt es.