Wer sollte sich für wen immunisieren lassen?

Bislang gibt es in der EU für zwei Impfstoffe (Comirnaty^® und Spikevax^®) eine Zulassung ab zwölf Jahren. Die Impfschemata für Kinder und Jugendliche entsprechen denjenigen für Erwachsene. Die Europäische Arzneimittelagentur EMA hat für die zugelassenen Impfstoffe von Biontech/Pfizer, Moderna, AstraZeneca und Janssen sowie für die Kandidatenvakzine von Novavax bereits pädiatrische Entwicklungspläne verabschiedet. Diese verpflichten die fünf Hersteller dazu, ihre Impfstoffe an Kindern und Jugendlichen bis unter 18 Jahren zu erproben, und zwar hinsichtlich einer angemessenen Dosis, der Wirksamkeit und Sicherheit sowie der Immunogenität. Die Ergebnisse müssen spätestens im Verlauf von 2024 bzw. im Fall von Novavax bis März 2025 vorliegen.

Grundlage für die Zulassungserweiterung des Biontech/Pfizer-Impfstoffs in der EU waren Ergebnisse aus einer zulassungsrelevanten Phase-II/III-Studie (NCT04368728), die schon die Daten für die bedingte Zulassung für Personen ab 16 Jahren geliefert hatte. In die Studie waren ab Oktober 2020 2260 Jugendliche im Alter zwischen zwölf und 16 Jahren einbezogen worden (s. Tab.). Sie ergab eine Wirksamkeit von 100% hinsichtlich der Verhinderung einer labordiagnostisch bestätigten COVID-19-Erkrankung ab dem Zeitraum von sieben Tagen nach Verabreichung der zweiten Impfstoffdosis. Weder in der Impfstoff- noch in der Placebogruppe traten COVID-19-Fälle mit schwerem Verlauf oder COVID-19-bedingte Todesfälle auf. Der Nachweis der Wirksamkeit wurde unter anderem durch Immunobridging mit zwei Immunogenitätsendpunkten bestimmt. Hierzu wurden die 50%-Neutralisationsantikörpertiter gegen SARS-CoV-2 einen Monat nach der zweiten Impfstoffdosis mit denen junger Erwachsener im Alter von 16 bis 25 Jahren verglichen. Zum Auswertungszeitpunkt waren weit über 90% der Probanden maximal über drei Monate nachbeobachtet worden.

Weitere Studie läuft

Im März 2021 wurde mit Comirnaty^® außerdem eine Phase-I/II/III-Studie mit Kindern, die zwischen sechs Monate und zwölf Jahre alt sind, begonnen (NCT04816643). Innerhalb der Studie werden die Altersgruppen 5 bis < 12 Jahre, 2 bis < 5 Jahre und 6 Monate bis < 2 Jahre unterschieden. Im Phase-I-Teil wurden jeweils drei Dosierungen verglichen. Daraus wurden zweimal 10 µg als beste Dosierung für 5 bis < 12 Jahren und zweimal 3 µg für die jüngeren Kinder abgeleitet. Phase II/III soll nun die Sicherheit, Verträglichkeit und Immunogenität in jeder Altersgruppe in der ausgewählten Dosisstufe aus Phase I bewerten. Die Ergebnisse der Studie werden laut „Reuters“ für diesen Herbst erwartet.

2100 Datensätze über Spikevax^®

Die Zulassungserweiterung für Spikevax^® von Moderna stützt sich auf eine noch laufende Studie mit 3732 Kindern im Alter von zwölf bis < 18 Jahren, von denen zwei Drittel den Impfstoff und ein Drittel Placebo erhielten (NCT04649151, TeenCove, siehe Tab.). Auch hier ergab sich wie bei Comir­naty^® eine Wirksamkeit von 100% zur Verhinderung von symptomatischem COVID-19, gemessen ab Tag 14 nach der zweiten Dosis. Immunobridging-Analysen bei einem Teil der Probanden zeigten, dass Spikevax^® bei 12- bis 17-Jährigen eine vergleichbare Antikörperreaktion hervorruft wie bei jungen Erwachsenen im Alter von 18 bis 25 Jahren.

Studie zur Dosisfindung für Spikevax^® mit Jüngeren

Am 16. März 2021 berichtete Moderna, dass die ersten Teilnehmer für eine Studie namens KidCOVE eingeschrieben wurden. In der Phase-II/III-Studie (NCT04796896) soll mRNA-1273 an geplanten rund 6750 Kindern im Alter zwischen sechs Monaten und zwölf Jahren getestet werden. Die offene Studie besteht aus zwei Teilen, einem zur Dosissteigerung und Altersdeeska­lation und einer randomisierten placebokontrollierten Expansionsstudie. In Teil 1 kann jeder Teilnehmer im Alter zwischen zwei und zwölf Jahren eine von zwei Dosisstufen (50 μg oder 100 μg) erhalten. Für jüngere Kinder zwischen sechs Monaten und zwei Jahren sind Dosen von 25 μg, 50 μg oder 100 μg vorgesehen. Nach einer Zwischenanalyse soll entschieden werden, welche Dosis in Teil 2 verwendet wird. In dieser werden die Sicherheit, Verträglichkeit, Reaktogenität und Wirksamkeit von zwei Dosen mRNA-1273 im Abstand von 28 Tagen bewertet.

Sicherheit der Impfstoffe in den Studien?

In der Zulassungsstudie für Comirnaty^® war der Impfstoff bei Kindern und Jugendlichen im Alter von zwölf bis 17 Jahren etwas reaktogener als in der älteren Vergleichsgruppe, das heißt unerwünschte lokale und systemische Wirkungen unmittelbar nach der Impfung traten häufiger auf. Sie waren jedoch von kurzer Dauer und klangen folgenlos ab. Wegen des kurzen Nachbeobachtungszeitraums und der geringen Probandenzahl kann über das Auftreten von mittel- und langfristigen oder auch von seltenen unerwünschten Ereignissen keine Aussage getroffen werden. Ähnliches gilt für die zulassungsrelevante Studie mit Spikevax^®. Hier waren die häufigsten Nebenwirkungen bei Jugendlichen zwischen zwölf und 17 Jahren Schmerzen an der Injektionsstelle (97%), Kopfschmerzen (78%), Müdigkeit (75%), Gliederschmerzen (54%) und Schüttelfrost (49%).

STIKO empfiehlt nur Indikationsimpfung

So weit zu den sehr begrenzten Daten aus klinischen Studien. Die Zulassung bedeutet nicht automatisch, dass die Impfstoffe damit auch flächendeckend in der Altersgruppe der 12- bis 15-Jährigen eingesetzt werden. Nach der 6. Aktualisierung der COVID-19-Impfempfehlung vom 10. Juni 2021 empfiehlt die STIKO eine COVID-19-Impfung mit dem mRNA-Impfstoff Comirnaty^® (Spikevax^® hatte zu diesem Zeitpunkt noch keine Zulassungs­erweiterung). Diese gilt nicht allgemein für alle Kinder und Jugendlichen ab zwölf Jahren, sondern nur als Indikationsimpfung, etwa wenn aufgrund von Vorerkrankungen ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf der COVID-19-Erkrankung besteht oder wenn sich im Umfeld Angehörige oder andere Kontaktpersonen mit hoher Gefährdung für einen schweren COVID-19-Verlauf befinden, die selber nicht durch eine Impfung geschützt werden können. Auch auf individuellen Wunsch soll nach ärztlicher Aufklärung und Risikoakzeptanz eine Impfung möglich sein.

Trotzdem hat die Gesundheitsministerkonferenz der Länder am 2. August einstimmig beschlossen, allen Kindern und Jugendlichen ab zwölf Jahren ein niederschwelliges Impfangebot zu machen, nach Aufklärung und ggf. mit Zustimmung der Eltern. Die Entscheidung hat Kritiker und Befürworter auf den Plan gerufen und große Verunsicherung ausgelöst (siehe Editorial von Doris Uhl „Zwei Zulassungen, (k)eine Empfehlung und eine Ein­ladung“ in der DAZ 2021, Nr. 31). 25 Fachgesellschaften, darunter die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) und die Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie (DGPI) sowie die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) haben schon Anfang Juni klar Position bezogen und der STIKO aus grundsätzlichen Erwägungen den Rücken gestärkt. Die DGKJ, der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ) und der Verband der niedergelassenen Ärzte Deutschlands (Virchowbund) haben sich hierzu vor wenigen Tagen noch einmal zu Wort gemeldet und nehmen in dem Konflikt die Erwachsenenbevölkerung ins Visier. Gerade die Erwachsenen sollten ihrer Meinung nach ihr Impfangebot annehmen und sich impfen lassen, um die Kinder zu schützen (siehe Kasten).

Wie halten es andere Länder?

Weltweit wurden bereits Millionen von Kindern und Jugendlichen zwischen zwölf und 17 Jahren gegen COVID-19 geimpft, davon mehr als acht Millionen in den USA. Auch in deutschen Nachbarländern, wie in den Niederlanden, der Schweiz und Österreich sowie in Frankreich, wurde der Weg für mehr COVID-19-Impfangebote für Kinder und Jugendliche über die Hochrisikogruppen und den Schutz anderer gefährdeter Personen im Lebensumfeld hinaus freigemacht. In der Schweiz wird die Impfung auch denjenigen empfohlen, die negative Auswirkungen von Maßnahmen (z. B. durch Isolation/Quarantäne) sowie die Folgen häufiger Exposition (z. B. in Schule/Freizeit) vermeiden wollen. In Österreich können sich auch Kinder in der Altersgruppe der 12- bis 15-Jährigen ohne Risikofaktoren impfen lassen, wenn die erwachsenen Personen die entsprechenden Impfangebote bereits hatten. Ab dem vollendeten 14. Lebensjahr dürfen Kinder, die die erforderliche Entscheidungsfähigkeit besitzen, sogar selbst einwilligen und sich impfen lassen, selbst wenn ein Elternteil die Impfung ablehnen würde.

In Frankreich, wo die Impfung für diese Population seit dem 15. Juni wirksam ist, hatten bis Mitte Juli bereits etwa 1,6 Millionen Jugendliche zwischen zwölf und 17 Jahren eine erste Injektion erhalten, das sind 30% der Altersgruppe. Auch hier wurden soziale Faktoren und der Zugang zu Bildung bei der Lockerung in den Blick genommen. Außerdem sollen damit eine hohe Abdeckung in allen Altersgruppen und eine homogene Verteilung der Impfstoffe in der Bevölkerung erreicht werden. Jugendliche können sich in Frankreich in der Arztpraxis, der Apotheke, im Impfzentrum oder in der Schule gegen COVID-19 impfen lassen. Ohne Zustimmung der Eltern geht das allerdings nicht.

Wissenslücken bei der Sicherheit

Die STIKO stellt die sehr gute Wirksamkeit von Comirnaty^® und Spikevax^® bei Kindern und Jugendlichen ab zwölf Jahren keineswegs in Abrede. Bedenken beziehen sich hauptsächlich auf die Wissenslücken hinsichtlich der Sicherheit der Impfstoffe, weil die Nachbeobachtungszeit nach der Impfung in den Studien zu kurz und die Zahl der eingeschlossenen Probanden zu gering war. An der Datenlage aus klinischen Studien wird sich in absehbarer Zeit auch noch nicht viel ändern. Internationale „Real-World“-Daten von mittlerweile Millionen Geimpften im Alter von zwölf bis 17 Jahren könnten allerdings dazu beitragen, möglichst zeitnah belastbarere Daten auch zu seltenen Nebenwirkungen zu erhalten, die in die individuelle Nutzen-Risikobilanz einfließen können.

Was bringt die Kinderimpfung für den Pandemieverlauf?

Die Ständige Impfkommission hat in ihrer Impfempfehlung aber nicht nur den individuellen Schutz und die möglichen Risiken der COVID-19-Impfung für die Altersgruppe beurteilt, sondern mithilfe einer mathematischen Modellierung auch den Einfluss einer partiellen oder umfassenden Impfung der rund 4,5 Millionen Kinder und Jugendlichen im Alter von zwölf bis 17 Jahren auf den möglichen Verlauf der Pandemie untersucht. Die Modellierung zeigt, dass die Impfbereitschaft der Altersgruppe die zu erwartenden Melde-, intensivmedizinischen (ITS) und Todesfälle im Wesentlichen nur beeinflussen würde, wenn eine Empfehlung für alle Kinder und Jugendlichen ausgesprochen würde. Hierdurch könnten im Vergleich zu einer Impfung von vorerkrankten Kindern nach Berechnungen der STIKO ca. 89.000 Meldefälle, ca. 1300 ITS-Fälle und ca. 400 Todesfälle in der Gesamtbevölkerung verhindert werden, allerdings nicht durch einen besseren Schutz der Kinder, sondern im Wesentlichen durch einen indirekten Schutz der Erwachsenen (≥ 18 Jahre). Der individuelle Nutzen der Impfung, schwere Erkrankungen und Todesfälle zu verhindern, sei in dieser Altersgruppe nicht allgemein gegeben, stellt die Impfkommission fest, denn viele Kinder und Jugendliche infizierten sich asymptomatisch mit SARS-CoV-2, und bei Betroffenen ohne Vorerkrankungen sei ein COVID-19-Krankheitsverlauf meist mild.

Wer profitiert?

Letzten Endes stellt sich der Konflikt demnach wie folgt dar: Die aktuelle Datenlage hinsichtlich der Wirksamkeit und Sicherheit der zugelassenen COVID-19-Impfstoffe ist für Erwach­sene erheblich besser als für Kinder und Jugendliche. Außerdem profitieren Erwachsene wegen der höheren Erkrankungsrisiken individuell mehr von dem Impfschutz als Kinder. Unter epidemiologischen Gesichtspunkten reduziert sich die Frage überspitzt ausgedrückt darauf, ob die noch nicht geimpften Erwachsenen sich auch für die Kinder impfen lassen sollten oder die Kinder für Erwachsene mit Impfbedenken. Eltern, die vor der Entscheidung stehen, ihre gesunden Kinder gegen COVID-19 impfen zu lassen, dürfte das allerdings vor allem angesichts des bald anstehenden Starts in das neue Schuljahr und des möglichen „sozialen Drucks“ kaum helfen. Über die schwache Datenlage sollten sie aber trotzdem informiert werden. |