Kinder mit Diabetes

Der Typ‑1-Diabetes ist die häufigste Stoffwechselerkrankung im Kindesalter. Nach aktuellen Schätzungen leben in Deutschland etwa 30.000 Kinder und Jugendliche (bis 18 Jahren) mit Typ‑1-Diabetes. Warum die Neuerkrankungsrate in den letzten Jahren kontinuierlich angestiegen ist, wird intensiv erforscht. Neben einem polygenetisch bedingten höheren Risiko stehen vor allem Umwelteinflüsse und Infektionen im Fokus. In der DAISY-Studie waren insbesondere Enterovirus-Infektionen mit der Entwicklung von Typ‑1-Diabetes assoziiert. Auch die erstmalige Fütterung glutenhaltiger Kost vor dem dritten Lebensmonat oder erst nach dem siebten Lebensmonat scheint das Risiko zu erhöhen, während es Hinweise gibt, dass Stillen protektiv wirkt. Wie bei anderen Autoimmunerkrankungen wird auch übermäßige Hygiene als einer der auslösenden Faktoren vermutet.

Diagnostik

Die Diagnose wird aufgrund der Symptomatik und anhand der Blutzuckerwerte gestellt. Wenn die Ergebnisse nicht eindeutig sind, können zusätzlich Diabetes-assoziierte Autoantikörper und/oder der HbA_1c-Wert bestimmt oder ein oraler Glucosetoleranztest durchgeführt werden.

Ein generelles Screening auf ein erhöhtes Risiko für Typ‑1-Diabetes wird derzeit nicht empfohlen. Im Rahmen der ­Fr1da-Studie des Instituts für Diabetesforschung am Helmholtz Zentrum München kann bei 2- bis 5-jährigen Kindern ein Screening auf Diabetes-typische Antikörper im Blut durchgeführt werden. Hierbei werden gefährdete Kinder frühzeitig erkannt, sodass eine frühe Aufklärung der Eltern über Symptome und Behandlung des Typ‑1-Diabetes einsetzen kann. Durch das Screening sollen einerseits mehr Erkenntnisse über die Ursachen des Typ‑1-Diabetes gefunden werden und andererseits schwere Stoffwechselentgleisungen bei Ausbruch der Erkrankung vermieden werden.

Symptomatik

Typische Symptome bei der Diagnosestellung des Diabetes Typ 1 sind folgende:

• Polyurie (häufiges Wasserlassen),
• Polydipsie (übermäßiger Durst),
• Gewichtsverlust,
• Hyperglykämie (Gelegenheitsglucose über 11 mmol/l bzw. 200 mg/dl),
• exzessive Müdigkeit.

Kinder und Jugendliche, bei denen diese Symptome auffallen, sollten unbedingt zeitnah einem Arzt vorgestellt werden. Wenn die Symptome nicht frühzeitig erkannt werden, kann sich eine diabetische Ketoazidose entwickeln (s. Kasten). Diese ist problematisch, da die Kinder ins Koma fallen können und dauerhafte geistige Einschränkungen erleiden können. Die diabetische Ketoazidose ist zudem die häufigste Todesursache bei Kindern mit Typ‑1-Diabetes.

Therapieschulung …

Wenn die Diagnose Typ‑1-Diabetes gestellt wird, muss das absolute Insulindefizit sofort ausgeglichen werden. Hierfür ist unmittelbar mit einer intensivierten Insulintherapie zu beginnen, welche lebenslang fortgesetzt werden muss. Mit der Therapie versucht man die physiologische Insulinproduktion möglichst gut zu imitieren. In einer Initialschulung erlernen daher die betroffenen Kinder und Jugendlichen sowie deren Eltern oder Betreuer die Durchführung der Insulintherapie.

Die Schulung sollte altersgerecht gestaltet sein und neben der Insulintherapie auch die Blutzuckerselbstmessung und die Abschätzung der Kohlenhydrateinheiten der Nahrung beinhalten (1 KE entspricht 10 g Kohlenhydraten). Um die Herausforderungen der Erkrankung zu bewältigen, wird in der aktuellen Leitlinie außerdem eine psychosoziale Betreuung der Familie empfohlen. Die Therapie soll die Integration der Kinder und Jugendlichen in Kindergarten und Schule ermöglichen, um ihre altersgerechte Entwicklung zu fördern.

… und Therapieziele

Aufgrund des jungen Lebensalters ist eine normnahe Stoffwechseleinstellung der Patienten besonders wichtig, um Spätkomplikationen vorzubeugen. Bei den Kindern und Jugendlichen wird daher in der Regel ein HbA_1c-Wert (Glykohämoglobin) unter 7,5% bzw. 58 mmol/mol angestrebt. Dieser Zielwert beruht auf einem Expertenkonsens, da bisher kein Grenzwert für den sicheren Ausschluss von Spätkomplikationen identifiziert werden konnte. Der individuelle HbA_1c-Zielwert ist stets ein Kompromiss, um

• einerseits Hypoglykämien aufgrund eines zu niedrigen Blutzuckerspiegels zu vermeiden und
• andererseits Diabetes-Folgeerkrankungen aufgrund eines zu hohen Blutzuckerspiegels zu verhindern oder wenigstens zu verzögern.

Bei der täglichen Blutzuckerspiegelkontrolle sollten die Patienten bzw. deren Eltern stets darauf achten, ob die Mess­werte auf eine gute Stoffwechsellage hindeuten (Tab. 1).

Im Sinne einer guten glykämischen Kontrolle wird bei Kindern und Jugendlichen als Standardtherapie eine intensivierte Insulintherapie empfohlen. Bei etwa der Hälfte der Kinder und Jugendlichen kann eine normnahe Stoffwechsel­einstellung nur mit einer Insulinpumpe erreicht werden.

Intensivierte Insulintherapien

Die intensivierten Insulintherapien haben den Anspruch, die physiologische Insulinproduktion und -sekretion möglichst gut nachzuahmen. Die intensivierte konventionelle Insulintherapie wird mittels Insulinpen durchgeführt. Sie besteht aus der ein- bis dreimal täglichen Injektion eines Basalinsulins (auch: Basisinsulin, Verzögerungsinsulin) und der Injektion eines kurzwirksamen Bolusinsulins jeweils vor oder zu den Mahlzeiten (auch: Mahlzeiteninsulin, prandiales Insulin, Normalinsulin).

Nachdem die EMA (European Medicines Agency) 2013 keine erhöhte Mitogenität von Insulin glargin festgestellt hat, ­gelten sowohl Humaninsuline als auch Insulin-Analoga für die Pädiatrie als geeignet (Altersbeschränkungen s. u.).

Um die Blutglucosekonzentration im Tagesverlauf konstant zu senken, ist eine basale Insulinsubstitution notwendig. Bei der intensivierten konventionellen Insulintherapie wird als Basalinsulin ein langwirksames Humaninsulin (NPH-Insulin) oder Insulin-Analogon (Insulin detemir, Insulin glargin) appliziert (Tab. 2).

Insulin detemir und Insulin glargin sind klare Lösungen, die nach der Applikation Präzipitate bilden und/oder stärker an Albumin binden, sodass sie verzögert und länger wirken. Sie sind für Kinder ab einem Jahr bzw. zwei Jahren zugelassen, und mit ihnen kann oftmals eine bessere Stoffwechselkontrolle erzielt werden als mit NPH-Insulin. Die Kinder haben seltener Hypoglykämien und weisen eine höhere Therapiezufriedenheit auf. Außerdem kommt es seltener zu morgendlichen Hyperglykämien.

Insulin detemir wird in der Regel zweimal täglich appliziert. Insulin glargin kann zwar einmal täglich injiziert werden, viele Patienten sind aber mit der zweimal täglichen Applikation besser einstellbar.

Insulin glargin mit 300 IE/ml (Toujeo^®) wurde für Patienten entwickelt, die einen besonders hohen Insulinbedarf haben. Da dies bei Kindern in der Regel nicht der Fall ist, ist das Fertigarzneimittel nur für Erwachsene zugelassen.

Der Vertrieb des für Kinder ab einem Jahr zugelassenen ­Basalinsulins Insulin degludec (Tresiba^®) wurde Mitte Januar 2016 in Deutschland eingestellt, da der Hersteller keine Einigung mit dem G-BA auf einen Erstattungsbetrag erzielte.

Vor oder zu den Mahlzeiten wird ein kurzwirksames Human­insulin oder Insulin-Analogon in angemessener Dosis appliziert. Zu beachten ist, dass Humaninsuline nicht für die Pumpentherapie geeignet sind, da sie im Pumpenkatheter ausflocken und diesen verstopfen können. Die kurzwirksamen Insulin-Analoga sind teilweise erst ab einem Alter von zwei oder sechs Jahren zugelassen, jedoch ausnahmslos für die Pumpentherapie geeignet (Tab. 3).

Die Insulin-Analoga Insulin aspartat, glulisin und lispro sind besonders kurz und rasch wirksam: Ihre Wirkung setzt innerhalb von Minuten nach der Applikation ein und hält durchschnittlich 2,5 bis 4 Stunden an. Obwohl auch das Humaninsulin kurzwirksam ist, erreicht es sein Wirkmaximum erst nach circa zwei Stunden und hat eine Wirkdauer von rund sechs bis zehn Stunden. Wenn das Kind z. B. plötzlich Lust auf Herumtoben hätte, müsste es eine Zwischenmahlzeit einnehmen, um das Risiko einer Hypoglykämie zu vermeiden. Die genannten Insulin-Analoga sind deshalb bei Kindern gegenüber dem Humaninsulin von Vorteil.

Da Kinder oftmals nur wenige Einheiten Insulin spritzen müssen, ist die Dosierung in Schritten von 0,5 IE Insulin besonders wichtig. Kindgerechte Insulinpens (z. B. Novo­Pen^® Echo, JuniorStar^®) gewährleisten dies und ermöglichen damit eine bessere Insulintherapie als herkömmliche Fertigpens.

Insulinpumpen-Therapie

Bei den ganz kleinen Patienten besteht in der Regel die Schwierigkeit, dass diese ihre Therapie noch nicht selbst umsetzen können. Einem zweijährigen Kind begreifbar zu machen, dass es gerade noch nichts essen darf, weil der Blutglucosewert zu hoch ist, gestaltet sich schwierig. Daher tragen inzwischen über 80 Prozent der unter fünfjährigen Kinder mit Typ‑1-Diabetes in Deutschland eine Insulinpumpe. Die Insulinpumpen-Therapie ist jedoch genehmigungspflichtig. Anerkannte Indikationen sind beispielsweise Neugeborene, Kleinkinder und Kinder mit Nadelphobie. Auch wenn mit der intensivierten konventionellen Insulintherapie keine stabile normnahe Stoffwechseleinstellung erreicht werden kann, darf eine Insulinpumpe verordnet werden.

Bei der Insulinpumpen-Therapie wird ein besonders kurz und rasch wirksames Insulin-Analogon – also kein Human­insulin – in die Pumpe gefüllt (s. Tab. 3). Die Pumpe wird dann so programmiert, dass sie im Tagesverlauf kontinuierlich eine bestimmte Dosis infundiert (Basalrate), die zu den Mahlzeiten kurzzeitig erhöht wird (Bolus).

Vorteile der Insulinpumpen-Therapie sind die größere Flexibilität und die oftmals bessere Stoffwechselkontrolle. Während bei der intensivierten konventionellen Insulintherapie durchschnittlich vier bis sechs Insulininjektionen pro Tag notwendig sind, muss der Insulinpumpenkatheter nur alle zwei bis drei Tage neu gesetzt werden. Bei Bedarf kann das Programm geändert werden: Wenn der Patient beispielsweise eine kohlenhydratarme Abendmahlzeit (z. B. Grillfleisch plus Salat) einnimmt, wird ein verzögerter Bolus programmiert, damit es in den Morgenstunden nicht zu einem deutlichen Anstieg des Blutglucosespiegels kommt. Allerdings müssen die Patienten gut geschult sein, um die sogenannten Fett-Protein-Einheiten der Mahlzeit bei der Insulinpumpen-Therapie berücksichtigen zu können.

Von Nachteil bei der Insulinpumpen-Therapie sind die vergleichsweise hohen Kosten, weshalb auch Folgeverordnungen von Insulinpumpen stets genehmigungspflichtig sind. Damit eine Insulinpumpe genehmigt wird, muss nachgewiesen werden, dass die Insulintherapie auch bei einem Ausfall der Pumpe zuverlässig durchgeführt werden kann.

Mit Diabetes in den Kindergarten

Kinder mit Diabetes sollen für eine normale, altersgerechte Entwicklung einen Kindergarten mit ihren Freunden besuchen können. Damit dies sicher möglich ist, sind mehrere Vorkehrungen zu treffen.

Am wichtigsten ist die Information aller Erzieher und Betreuer im Kindergarten. Problematisch ist, dass einige Erzieher vor dem Blutzuckermessen und der Insulinapplikation zurückschrecken. Beides könnten die Erzieher problemlos leisten, wenn die Eltern ihnen die Pflegesorge für das Kind schriftlich übertragen und sie in die Therapie einweisen würden. In jedem Fall müssen die Erzieher über die Anzeichen einer Hypoglykämie aufgeklärt werden (siehe Kasten „Hypoglykämie“). Hierfür eignet sich die Broschüre „Informationen für Erzieherinnen und Erzieher in Kindergärten“ der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diabetologie.

Die Erzieher müssen außerdem dafür sensibilisiert werden, dass das Kind Mahlzeiten nicht auslassen oder mit anderen Kindern teilen darf. Denn in der Regel geben die Eltern ihrem Kind eine gemäß den Kohlenhydrateinheiten abgemessene Portion mit in den Kindergarten. Im Falle einer Insulinpumpen-Therapie kann die Pumpe so programmiert werden, dass der Zeitpunkt und die Dosis des Bolus auf die mitgegebene Mahlzeit abgestimmt sind.

Wichtig ist jedoch auch, dass die Kinder möglichst früh­zeitig lernen, ihren Blutzuckerspiegel selbst zu messen. Bis zu 40 Prozent der Grundschulkinder können dies selbstständig tun. Jüngere Kinder können zwar teilweise ihren Blutzucker messen, diesen jedoch nicht selbstständig interpretieren. In diesen Fällen sollten die Erzieher eine Tabelle an die Hand bekommen, was sie bei welchen Blutglucosewerten unternehmen sollen. Die Tabelle kann beispielsweise anzeigen, dass das Kind normal frühstücken darf, weniger frühstücken soll oder zusätzlich eine bestimmte Anzahl Trauben­zuckertäfelchen zu sich nehmen soll.

Um die Insulintherapie und die Blutzuckermessung auch im Kindergarten sicherzustellen, wenn die Erzieher die Therapie nicht umsetzen möchten, kann der Arzt eine Verordnung für einen ambulanten Pflegedienst ausstellen. Der Pflegedienst kommt dann zum Blutzuckermessen und/oder zur Insulin­applikation in den Kindergarten.

Wichtig ist außerdem, dass die anderen Kinder über die Erkrankung des Diabetes-Kindes Bescheid wissen. Denn sie müssen einen Erzieher holen, wenn es diesem Kind beim Spielen plötzlich schlecht geht.

In der Schule

Da die Kinder im Grundschulalter inzwischen meist eine Insulinpumpe tragen, kann das Kind die Insulintherapie oftmals selbst steuern. Die Lehrer müssen jedoch auf jeden Fall über die Erkrankung des Kindes informiert werden. Häufig ist eine Unterstützung bei der Bolusberechnung oder Beaufsichtigung der korrekten Insulinapplikation im Grundschulalter noch notwendig. Die Eltern können bei Kindern, die ihre Insulintherapie noch nicht selbstständig durchführen können, eine Übertragung der Personensorge auf die Lehrkräfte vornehmen. Rechtliche Informationen und Hilfen hierzu sind auf der Website der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diabetologie (AGPD) zu finden: www.diabetes-kinder.de.

Kinder mit Typ‑1-Diabetes haben zwar bei ungeplanter Aktivität ein erhöhtes Hypoglykämierisiko, dennoch sollten sie nicht vom Schulsport freigestellt werden. Die Teilnahme am Schulsport ist sowohl für die Integration in die Klassen­gemeinschaft als auch für die normale Entwicklung des Kindes wichtig. Es sollte jedoch stets sichergestellt sein, dass das Kind glucosehaltige Gels in ausreichender Menge mit sich führt.

Die Aufklärung der Mitschüler kann auch vom Apotheker unterstützt werden. Hierfür stellt das WIPIG – Wissenschaftliches Institut für Prävention im Gesundheitswesen den kindgerechten Vortrag „Gluko und Insi“ zur Verfügung (siehe Kasten „Aufklärung von Grundschülern“).

Kinder mit frühem Diabetesbeginn (vor dem fünften Lebensjahr), schweren Hypoglykämien oder chronischen Hyper­glykämien sind besonders häufig von Lernbeeinträchtigungen betroffen. Ihre schulischen Leistungen sind vor diesem Hintergrund zu sehen, und bei Bedarf sollten die Kinder eine Lernförderung erhalten. Mit zunehmendem Alter müssen die Eltern jedoch lernen, ihren Kindern das Selbst­management der Erkrankung zu überlassen.

Wenn Kinder an Diabetes mellitus erkrankt sind, handelt es sich meistens um einen Typ‑1-Diabetes. Nach der Diagnosestellung müssen sie sofort eine intensivierte Insulintherapie erhalten. Immer häufiger wird diese Therapie gerade bei kleinen Kindern mit einer Insulinpumpe durchgeführt. Dadurch ist es möglich, flexibler auf Mahlzeiten und Herumtoben zu reagieren und die Therapie wesentlich kindgerechter zu handhaben.

Um die Therapie auch im Kindergarten und in der Schule sicher zu gestalten, ist es wichtig, dass die Erzieher, Lehrer und Freunde des Kindes über die Erkrankung informiert sind.

Mit zunehmendem Alter der Kinder sollten die Eltern ihnen nach und nach das Selbstmanagement der Erkrankung überlassen. Dieses Empowerment ist wichtig, damit die Kinder auch außerhalb der häuslichen Umgebung sicher unterwegs sein können. |