Das E-Rezept und die wirtschaftlichen Folgen

Die Deutsche Bahn hatte sich vor vielen Jahren mal für teures Geld den Slogan „Die Bahn kommt!“ auf die Fahnen geschrieben. Tatsächlich können sich hunderttausende Reisende tagtäglich vom Gegenteil überzeugen. Die politische Aussage „Das E-Rezept kommt“ datiert ähnlich weit in die Vergangenheit zurück: Schon im September 2002 hatte die damalige SPD-Gesundheitsministerin Ulla Schmidt und Vor-Vorgängerin von Karl Lauterbach vollmundig verkündet: „Das E-Rezept, es funktioniert.“ Heute, gut 21 Jahre später, haben wir achselzuckend zur Kenntnis genommen, dass die eine (die Bahn) weiterhin oft nicht kommt, und das andere (das E-Rezept) – zumindest bis vor kurzem – auf niedrigem Niveau vor sich hindümpelte.

Kommt jetzt (endlich) der digitale Doppel-Wumms ...?

Doch je näher der Jahreswechsel rückte, desto steiler zeigte die Kurve im TI-Dashboard der Gematik nach oben: Konkret lag der Anteil elektronischer Verordnungen in der letzten Novemberwoche bei gut 1 Million, entsprechend einem Anteil von 7 Prozent (hochgerechnet bei rund 700 Millionen GKV-Packungsverordnungen p. a.). In den ersten beiden Dezemberwochen war der Anteil bereits zweistellig – in der Spitze verbuchten E-Rezepte an einzelnen Tagen sogar schon einen Anteil von 18 Prozent. Kündigt sich da im gefühlt 34. Anlauf endlich der große Durchbruch an – in Kombination mit der elektronischen Patientenakte womöglich sogar der „digitale Doppel-Wumms“?

Ein entscheidender „Trigger“ dabei war zweifelsohne der Einlöseweg über die elektronische Gesundheitskarte (eGK), der erst seit Juli 2023 zugelassen ist und seitdem auf breite Akzeptanz stößt. Ebenfalls Rückenwind bekommen dürfte das E-Rezept durch die im Digital-Gesetz festgeschriebene Sanktionierung von „TI-Totalverweigerern“: So müssen Vertragsärzte ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) künftig nachweisen, dass sie in der Lage sind, E-Rezepte auszustellen. Können sie das nicht, dann soll ihre Vergütung pauschal um 1 Prozent gekürzt werden.

Was sich auf den ersten Blick nach harten Sanktionen anhört, entpuppt sich bei genauerem Hinsehen jedoch als zahnloser Tiger: Denn die Ärzte müssen lediglich den Nachweis erbringen, dass sie technisch in der Lage sind, E-Rezepte auszustellen. Ob sie dann aber tatsächlich elektronische Verordnungen ausstellen, oder weiterhin ihren Muster 16-Vordrucken treu bleiben, steht auf einem völlig anderen Blatt.

Die eGK-Lösung – Segen und Fluch für Apotheken

Dass unter den Einlösewegen für das E-Rezept die eGK-Steckvariante mit Abstand am meisten Akzeptanz erfährt, ist für die Vor-Ort-Apotheken Segen und Fluch gleichermaßen. Bekanntlich hatten Apotheker- und Ärzteverbände auf diesen „dritten Weg“ gedrungen, nachdem die beiden anderen Wege wenig überzeugend waren: Die Gematik-E-Rezept-App lässt sich noch immer nicht problemlos von allen Versicherten nutzen, weil Registrierung und Handhabung sehr kompliziert sind. Und der Ausdruck des Rezept-Codes auf Papier ist ohnehin nur ein Notbehelf.

DocMorris & Co. sind (noch) außen vor

Nach den uns vorliegenden Zahlen werden von den 7 Prozent elektronischen Verordnungen (das entspricht dem Anteil in der letzten Novemberwoche und soll als Bezugsgröße dienen) etwa 75 Prozent über die eGK eingelöst. „Damit sind gerade mal 1,75 Prozent der Rx-Verordnungen überhaupt onlinefähig“, rechnet Jochen Brüggemann, Geschäftsführer von Red Medical, vor. Der tatsächliche Anteil an digital übermittelten E-Rezepten (e Rx), die bei DocMorris & Co. eingehen, dürfte sich insofern noch im Promillebereich bewegen. Den Anteil an Muster 16-Verordnungen, die beim Versandhandel landen, beziffern Branchenexperten seit Jahren gleichbleibend bei 1 Prozent.

Die ausländischen Online-Versender sind bei der eGK-Lösung bislang außen vor. Das erklärt denn auch die große Unruhe in der Führungsetage von DocMorris, Redcare Pharmacy (Shop Apotheke) & Co. So hat die schleppende Einführung des E-Rezepts den Investoren der beiden großen Online-Versender bereits viel Geduld abverlangt und ihre Börsenkurse immer wieder kräftig abstürzen lassen. Auch die Beschwerde der beiden Unternehmen bei der EU-Kommission, weil sie sich durch die eGK-Lösung benachteiligt fühlen, zeugt von starker Nervosität.

„Der Druck bei den Versendern ist groß“

Zurzeit arbeiten DocMorris und Redcare Pharmacy mit Hochdruck daran, den eGK-Einlöseweg für das E-Rezept auch über deren Apps zu ermöglichen, um doch noch in größerem Umfang an die „Token“ heranzukommen, derer sie bei der stationären eGK-Lösung nicht habhaft werden können. Dabei sollen diese von der eGK via NFC über eine Smartphone-App ausgelesen und digital an die Versandhändler übertragen werden können. Die technische Voraussetzung dafür will die Gematik kurzfristig schaffen: Erst Mitte Dezember hat deren Gesellschafterversammlung beschlossen, noch im 1. Quartal 2024 eine Spezifikation für die mobile Nutzung der eGK ohne PIN für den digitalen Verkaufsbereich zu entwickeln. Es könnte die letzte Chance der großen Versender sein.

Mark Langguth, freiberuflicher E-Health-Berater in Berlin und ausgewiesener TI-Experte: „Der Bedarf für diese zusätzliche Lösung mittels eGK und Smartphone ist da. Aber auch viele Vor-Ort-Apotheken haben ihre eigenen Apps und würden aus meiner Sicht eine solche Lösung begrüßen, weil sie damit die Kundenbindung erhöhen könnten.“

Bei einem TI-Ausfall sind die Kunden weg

Der eGK-Einlöseweg hat aber auch einen gravierenden Nachteil für Apotheker: Funktioniert der Abruf des E-Rezepts über den zentralen Server nicht, dann muss man die Kunden wegschicken. Im Gegensatz zum Ausdruck des E-Tokens fehlt nämlich die Info zu dem verordneten Arzneimittel. Als rechtlich sicherer, aber umständlicher Weg bleibt nur die telefonische Rückversicherung beim Arzt. Gibt es ein größeres technisches Problem beim E-Rezept-Abruf, dann stößt man allerdings schnell an seine Grenzen. „Das ist für die Apotheken der Horror“, weiß Jochen Brüggemann aus Erfahrung. „Denn sie müssen ihre Kunden, wenn die TI ausfällt, zur Konkurrenz schicken. Dann sind die weg.“

Und Ausfälle bei der TI sind alles andere als Einzelfälle. „Das liegt schlicht daran, dass so viele Komponenten beteiligt sind“, erklärt Langguth. „Das führt letztlich zu einem höheren Ausfallrisiko.“ Verlässliche Zahlen zur Ausfall-Rate gebe es nicht, weil abgebrochene Vorgänge erst gar nicht erfasst werden. Überdies hat die Gematik verständlicherweise wenig Interesse daran, solche Daten preiszugeben, so sie denn überhaupt vorliegen. Dabei müsse es überhaupt nicht an den TI-Komponenten liegen, wenn der E-Rezept-Abruf ausfällt: Es reicht völlig, wenn der Bagger beim Nachbarn das Glasfaserkabel beschädigt, oder die Apotheken-Software die Grätsche macht.

Langguth plädiert in diesem Zusammenhang für das rechte Augenmaß: Auf der einen Seite kursieren in der Tat zahlreiche Berichte über TI-Ausfälle in diversen Internet-Foren. Das betrifft aber vor allem die Arztpraxen, bei denen es in den letzten Jahren rund um die Digitalisierung gewaltig geholpert hat – nicht nur, aber auch beim E-Rezept.

Auf der anderen Seite lief die Belieferung von E-Rezepten in Apotheken über die eGK-Lösung bislang weitgehend geräuschlos ab. „Anders als bei den Ärzten gab es in den letzten Monaten keine nennenswerten Shitstorms von Apothekern in den sozialen Medien rund ums E-Rezept“, hat Langguth beobachtet. Selbstverständlich laufe nicht alles rund, und es gebe auch Beschwerden: „Da geht es aber vor allem darum, dass der Abruf der E-Rezepte mitunter zu lange dauert – dass der Prozess grundsätzlich nicht funktioniert, hört man kaum.“ 

Ein Ausfall des zentralen TI-Servers hätte große Folgen

Dem TI-Experten ist freilich bewusst, dass man das Gesetz der großen Zahlen in diesem Kontext auf keinen Fall unterschätzen dürfe: Wenn die TI dereinst unter Volllast bis zu 3 Millionen verordnete GKV-Packungen am Tag (!) durchschleust, dann würde ein Ausfall des zentralen TI-Servers von nur einer halben Stunde dazu führen, dass 150.000 Abrufe von Verordnungen (Annahme durchschnittlich 10 Öffnungsstunden am Tag) nicht beliefert werden können und die Apotheken entsprechend viele Kunden wieder unverrichteter Dinge wegschicken müssten.

Andererseits bedeutet ein derzeitiger Anteil von 7 Prozent elektronischen Verordnungen und 75 Prozent-Anteil mittels elektronischer Gesundheitskarte aber auch, dass jetzt zumindest gut 120.000 E-Verordnungen auf diesem Weg Tag für Tag in Deutschlands Apotheken abgerufen werden. Das ist auch schon etwas.

Was also tun? Mark Langguth: „Wie bei allen IT-Systemen ist es essenziell, dass ich als Apothekeninhaber Vorsorge treffe, um im Notfall gewappnet zu sein. Die Lösung liegt darin, den E-Rezept-Abruf redundant abzusichern.“ Will heißen, Sie sollten als Inhaber bei allen an der TI beteiligten Systemen sicherstellen, dass beim Ausfall einer Komponente eine Ersatzlösung einspringt. Darauf zu verzichten, wäre nach Einschätzung des TI-Experten geradezu sträflich. Einen Überblick aller Komponenten, die für einen sicheren E-Rezept-Abruf redundant abgesichert werden sollten, finden Sie oben in dem Textkasten „Praxistipp: So sichern Sie den E-Rezept-Abruf ab“.

Keine „Fallback-Lösung“

Dass die TI-Infrastruktur per se nicht mit einer solchen „Fallback-Lösung“ ausgestattet wurde – abgesehen vom analogen Backup in Form der Muster 16-Vordrucke, die uns erhalten bleiben – ist ärgerlich. Und dass die Kosten für eine redundante Absicherung in Eigenregie wohl nicht erstattet werden, ebenfalls. Ein wenig sarkastisch könnte man anmerken: Als Apothekeninhaber sind Sie Kummer ja zumindest gewohnt.

Genauso wie es die Bahnkunden gewohnt sind, dass die Bahn am Ende oft doch nicht kommt. Jochen Brüggemann, der sich nicht recht entscheiden kann, ob er über die Digitalisierung des deutschen Gesundheitswesens lachen oder weinen soll, bringt die aktuelle Entwicklung beim E-Rezept wie folgt auf den Punkt: „Es kommt – aber anders, als alle gedacht haben.“

Reicht eine Feuerleiter pro Wohnblock …?

Freilich wäre Brüggemann ein schlechter Geschäftsmann, wenn er aus der Not keine Tugend machen und nicht mit seinem Software-Unternehmen selbst eine Fallback-Lösung anbieten würde: Im Grunde genommen handelt es sich dabei um einen redundanten zweiten TI-Zugang für Apotheken als Komplettpaket. Das Besondere an der Lösung: Sie beinhaltet eine Software, die automatisch einspringt, wenn die Telematik-Infrastruktur „streikt“, und die E-Rezepte über den zweiten TI-Zugang abruft. Als Marketingprofi greift Brüggemann zu einer eindrücklichen Metapher: „Stellen Sie sich vor, Sie wohnen in einem Wohnblock im 8. Stock und es brennt. Da sind Sie heilfroh, wenn es mehr als nur eine Feuerleiter gibt.“

Dabei bekommt er Rückenwind von ungewohnter Seite: So möchte die Gematik grundsätzlich wegkommen von den Konnektoren vor Ort in jeder Apotheke hin zu gehosteten sogenannten „TI as a Service“-Lösungen. Das schafft Synergien und eine ungleich höhere Ausfallsicherheit als bei der dezentralen Lösung – Red Medical war hier Vorreiter. Mitte 2024 soll die neue „TI Gateway“-Lösung mit dann neuen High-Speed-Konnektoren, die deutlich leistungsfähiger sein sollen, auf den Markt kommen.

Abgesehen von technischen Fallback-Lösungen, wie oben beschrieben, könnte man die latente Gefahr eines TI-Ausfalls (aus welchen Gründen auch immer) auch politisch zumindest abfedern: Wenn sich der Deutsche Apothekerverband und der GKV-Spitzenverband darauf einigen würden, dass Apotheken bei einem Ausfall der TI gegen Vorlage des ausgedruckten Tokens vorab dispensieren dürften, ohne dass ihnen eine Retaxation droht, dann wäre die Kuh schon halb vom Eis.

Da die Kombination der Wörter „Einigung, DAV, GKV und schnell“ aber schon einen Widerspruch in sich darstellt, ist von dieser Seite wenig Konstruktives zu erwarten ...