Das sind die sechs wichtigsten Wechselwirkungen laut DGIM

Einst setzte die Wissenschaft große Hoffnung in die Kombination verschiedener RAS-Hemmer – große kontrollierte Studien (ONTARGET, ALTITUDE) brachten allerdings ernüchternde Ergebnisse. Darin zeigte sich kein Vorteil bei gleichzeitigem Einsatz, allerdings stieg die Nebenwirkungsrate deutlich. Während ONTARGET klare Nachteile bei den realen Endpunkten lieferte, wurde ALTITUDE wegen unerwünschter Effekte sogar vorzeitig abgebrochen (Hyperkaliämie, Hypotonie, akutes Nierenversagen).

Bestimmte Opioide wie Oxycodon, Fentanyl und Tramadol werden vor allem über das Enzym CYP3A4 verstoffwechselt. Starke Inhibitoren dieses Enzyms, etwa das Makrolid Clarithromycin und das Antimykotikum Itraconazol, können die Blutspiegel klinisch relevant erhöhen bis hin zu einer Intoxikation mit schwerer Atemdepression. Enzyminduktoren wie Johanniskraut und Phenytoin sorgen hingegen für einen vermehrten Abbau und eine verminderte Wirksamkeit. Kritisch ist insbesondere zu werten, wenn bei Dauertherapie mit einem Opioid eine entsprechende Akutmedikation angesetzt oder ein interagierender Wirkstoff abgesetzt wird. „Solche Konstellationen sind ein No-Go im ambulanten Bereich“, betont Griese-Mammen.

Empfehlung: Auswahl eines anderen Antibiotikums

Rifampicin gilt als besonders problematischer Partner bei Arzneistoff-Kombinationen, da das Antibiotikum neben diversen CYP-Enzymen noch weitere Metabolisierungswege ankurbelt, zum Beispiel UDP-Glucuronosyltransferasen, sowie den Transmembrantransporter P-Glykoprotein. Bei gleichzeitigem Einsatz gerinnungshemmender Medikamente aus der Gruppe der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAKs) droht eine Unterdosierung wegen des verstärkten Abbaus und der beschleunigten Eliminierung. Während bei einer Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten eine laufende Anpassung der Dosierung anhand messbarer Parameter möglich ist, gilt das nicht für NOAKs.

Empfehlung: Kombination vermeiden. Weitere Information gibt es auf der Website easyDOAC.de. Vor der Gabe von Rifampicin sollte nach Einschätzung der DGIM immer ein Interaktionscheck mit der bestehenden Medikation durchgeführt werden.

Während das Ulcus-Risiko unter der Gabe von NSAR um den Faktor 4,3 steigt, ist bei der kombinierten Anwendung von NSAR und systemischen Glucocorticoiden sogar ein Risikoanstieg um das 13-Fache zu beobachten. Bei einer gleichzeitigen Anwendung über einen Zeitraum von etwa fünf Tagen und länger sollte daher immer auch ein Protonenpumpenhemmer zum Einsatz kommen. Glucocorticoide allein bedingen übrigens nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen noch keine erhöhte Ulcus-Gefahr.

Empfehlung: Ab einer gleichzeitigen Anwendung über mehr als fünf bis sieben Tage hinweg sollte immer auch ein PPI angesetzt werden. Wünscht eine Patientin oder ein Patient unter systemischer Glucocorticoid-Therapie ein NSAR in der Selbstmedikation, sollten die Apothekenmitarbeitenden laut Griese-Mammen auf die Gefahr hinweisen und betonen, dass das Schmerzmittel ohne ärztliche Rücksprache nicht länger als drei Tage angewendet werden darf.