Apotheke

DAZ-Fresh-Up – Was Apotheker wissen müssen

Arzneimittel und künstliche Befruchtung – wer zahlt wann und was?

12.04.2022, 07:00 Uhr

Blick durch das Mikroskop bei einer In-vitro-Fertilisation. (x / Foto: Andriy Bezuglov / AdobeStock)

Wer trägt die Kosten bei einer künstlichen Befruchtung?

Genehmigt die Krankenasse den Behandlungsplan, übernimmt sie in der Regel 50 Prozent der Kosten. Sollen Arzneimittel im Rahmen einer künstlichen Befruchtung anteilig zulasten der Krankenkassen verordnet werden, so kennzeichnen Ärzt:innen dieses mit dem Hinweis „Verordnung nach §27a SGB V“ oder „künstliche Befruchtung“, um die Indikation deutlich zu machen. Die Patient:innen zahlen dann die Hälfte des gesamten anfallenden Rezeptbetrags (Achtung: In vielen Softwaresystemen ist der § 27a für jedes Arzneimittel einzeln anzuwenden!) und keine gesetzliche Zuzahlung.

Die andere Hälfte der verordneten Arzneimittel rechnet die Apotheke mit der jeweiligen Krankenkasse ab. Hierzu wird das Rezept mit der Sonder-PZN 09999643 bedruckt. Nachfolgend stehen die PZN der verordneten Arzneimittel mit den Faktoren. Die genaue Vorgehensweise ist in der Technischen Anlage 1 zur Arzneimittelabrechnungsvereinbarung gemäß § 300 SGB V verankert. Darin heißt es:

„Zur Kennzeichnung eines Arzneiverordnungsblattes als Verordnung zur künstlichen Befruchtung wird in die erste Abrechnungszeile des Apothekenfeldes das Sonderkennzeichen 09999643 mit dem Betrag „0“ im Feld „Taxe“ und „1“ im Feld „Faktor“ eingetragen. Nachfolgend sind die PZN der abzurechnenden Arzneimittel mit der entsprechenden Menge und dem Betrag einzutragen, der mit der Krankenkasse abzurechnen ist. Dies ist entweder 50 Prozent vom maßgeblichen Apothekenverkaufspreises oder 50 Prozent vom Festbetrag, wenn der Apothekenverkaufspreis größer als der Festbetrag ist. Besteht in diesem Fall ein Rabattvertrag nach § 130a Absatz 8 SGB V zum Ausgleich der Mehrkosten über dem Festbetrag, ist 50 Prozent vom Festbetrag plus Betrag der Mehrkosten (= Differenz AVK – FB) anzugeben. […] Das Feld „Zuzahlung“ wird mit Null „0“ gefüllt. […]“

Wie ist mit Rezepten umzugehen, bei denen der Vermerk auf § 27a fehlt?

Einige Arzneimittel, die zur künstlichen Befruchtung zugelassen sind, haben noch weitere Indikationen, z. B. schwerer LH-/FSH-Mangel bei Frauen oder Hypogonadismus bei Männern. Fehlt hier der ärztliche Hinweis auf § 27a SGB V oder eine künstliche Befruchtung auf dem Verordnungsblatt, so wird dieses wie ein reguläres Kassenrezept behandelt und der/die Patient:in zahlt nicht mehr als die reguläre gesetzliche Zuzahlung. Ergeben sich im Beratungsgespräch oder durch die Verordnung (z.B. „Kinderwunschzentrum“) jedoch Hinweise darauf, dass es um eine künstliche Befruchtung handelt, sollten Sie ärztliche Rücksprache halten, um den Sachverhalt zu klären. Zudem sollten noch die jeweils geltenden regionalen Arzneilieferverträge berücksichtigt werden, wenn der Vermerk fehlt.