Wann Lagevrio, wann Paxlovid? Kriterien für die Entscheidung

Wie lassen sich schwere COVID-19-Verläufe verhindern? Allem voran setzt man hier natürlich auf die Impfungen – bekanntermaßen mit Erfolg. Doch seit Anbeginn der Pandemie werden zudem Therapieansätze verfolgt, nach einer Infektion der Erkrankung Einhalt zu gebieten. So sind EU-weit für die stationäre Behandlung von Patienten mit zusätzlichem Sauerstoffbedarf bereits mehrere Präparate zugelassen, nämlich das antiviral wirksame Veklury® (Remdesivir), der Interleukin-1-Rezeptorantagonist Kineret® (Anakinra) sowie der Interleukin-6-Rezeptorantagonist RoActemra® (Tocilizumab). Dazu kommen die monoklonalen Antikörper Ronapreve®, Regkirona® und Xevudy® für eine passive Immunisierung für infizierte Patienten. Sie finden vor allem Anwendung bei sehr alten Patienten oder wenn aufgrund von Adipositas, Herz-Kreislauf-Erkrankung, Diabetes mellitus, Immunsuppression und fehlender oder unvollständiger Immunisierung ein erhöhtes Risiko für einen sehr schweren Verlauf besteht.

Seit 3. Januar 2022 steht zusätzlich Lagevrio® (Molnupiravir) zur Verfügung. Es ist ein oral verfügbares antivirales Arzneimittel, das zur Behandlung von nicht hospitalisierten COVID-19-Patienten eingesetzt wird, die keinen zusätzlichen Sauerstoff benötigen und ein erhöhtes Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf haben. Die Wirkung beruht primär auf einer die Hemmung der viralen RNA-Replikation, durch Einbau des Triphosphatmetaboliten in das virale RNA-Genom.

Paxlovid® (Nirmatrelvir/Ritonavir) wird bei derselben Patientengruppe eingesetzt. Nirmatrelvir hemmt die virale 3CL-Protease. Die Kombination mit Ritonavir, einem potenten Inhibitor von Cytochrom P450 (CYP), v. a. 3A4, und P-Glykoprotein, ermöglicht die perorale Anwendung – ein Prinzip, das aus der HIV- und Hepatitis-C-Therapie lange bekannt ist. Durch zusätzliche Gabe des Enzyminhibitors wird der Abbau verlangsamt und es werden ausreichend hohe Wirkspiegel erreicht. 

In Studien Reduktion der Hospitalisierungs- und/oder Sterberate

Beide Arzneimittel reduzierten laut vorliegenden Studienergebnissen die Hospitalisierungs- und/oder Sterberate im Vergleich zu Placebo bei nicht hospitalisierten Patienten mit milder oder moderater COVID-19-Symptomatik (ohne zusätzlichen Sauerstoffbedarf) und mindestens einem Risikofaktor für einen schweren Verlauf signifikant (9,7 % unter Placebo vs. 6,8 % unter Molnupiravir [relative Risikoreduktion 30 %, absolute Risikoreduktion 3 %, number needed to treat ca. 33] und 6,5 % vs. 0,7 % unter Nirmatrelvir/Ritonavir [relative Risikoreduktion 89 % bei Beginn innerhalb 3 Tagen, absolute Risikoreduktion 5,8 %, number needed to treat ca. 17]).

 Zugelassen sind beide Mittel bislang nicht, das Bundesministerium für Gesundheit hat sie zentral beschafft und bringt sie in den Verkehr. Bei Lagevrio® beispielsweise handelt es sich um Packungen für den britischen Markt.

Bei beiden Arzneimitteln muss die Einnahme so früh wie möglich nach der bestätigten SARS-CoV-2-Infektion beginnen – spätestens fünf Tage nach Symptombeginn, heißt es. Dabei muss aber ausgeschlossen werden, dass sich bereits ein schwerer Verlauf abzeichnet – dann sind andere Mittel geeigneter. Eine schnelle und (anhand patientenindividueller Risikofaktoren) priorisierte Abgabe der Arzneimittel ist also unbedingt erforderlich; dazu kommt, dass beide Präparate zunächst nur begrenzt verfügbar sein werden. Der Einsatz will also wohlüberlegt sein.

Als Hilfestellung hat die AMK eine Übersicht erstellt, die wichtige pharmakologisch-therapeutische Kriterien für die Anwendung von Lagevrio® und Paxlovid® gegenüberstellt.

^{Quelle: AMK}

* Glucocorticoide ≥20 mg Prednison-Äquivalent, Ciclosporin A, Everolimus, Sirolimus, Tacrolimus

Vorab gilt es natürlich zu entscheiden, ob man überhaupt medikamentös eingreift. Kriterien für die Anwendung von Molnupiravir beispielsweise sind – insbesondere bei derzeit begrenzter Verfügbarkeit – einer Stellungnahme von AWMF und STAKOB zufolge, vor allem hohes Alter und das Vorliegen mehrerer Risikofaktoren wie Adipositas, Diabetes, chronische Niereninsuffizienz, Krebs sowie Herz- und Lungenerkrankungen. Für Paxlovid dürfte, wenn es denn verfügbar ist, ähnliches gelten. 

Bei immunsupprimierten Patienten mit unzureichender Impfantwort hingegen wird bevorzugt die Gabe monoklonaler Antikörper empfohlen.