Pharmazie

Empfehlungen des American College of Physicians

Antibiosen bei häufigen Infektionen verkürzen

Stuttgart - 15.04.2021, 07:00 Uhr

Kürzere Antibiosen genügen oft schon bei häufigen Infektionen, wie akute Bronhitis, Zystitis oder Haut- und Weichteilinfektionen. (Foto: auryndrikson / stock.adobe.com)

Das American College of Physicians plädiert für kürzere Antibiotikagaben – bei akuter Bronchitis, COPD-Exazerbationen und ambulant erworbenen Lungenentzündungen genügen fünf Tage. Auch bei Harnwegsinfekten oder Haut- und Weichteilinfektionen sollten Ärzte kurze Antibiosen verordnen, um Resistenzen zu verringern. Wie gut halten die Leitlinien hierzulande mit diesen Empfehlungen Kurs?

„Der übermäßige Einsatz von Antibiotika ist eines der Hauptprobleme im Gesundheitswesen, das zu einer Antibiotikaresistenz beiträgt“, schreiben Wissenschaftler:innen im Fachjournal „Annals of Internal Medicine“. Dabei sehen sie eine unnötig lange Dauer von Antibiosen bei einer akuten Bronchitis, Exazerbationen einer COPD, ambulant erworbenen Lungenentzündungen, Harnwegsinfekten oder Haut- und Weichteilinfektionen als wesentlichen Teil dieser Überversorgung. Wie es mit einem angemessenen Einsatz von Antibiotika bei häufigen Infektionen auch kürzer geht, erklären die Wissenschaftler:innen in ihrem am 6. April veröffentlichten Beitrag.

Antibiotika-Verordnung in den USA

In den Vereinigten Staaten verordnen Hausärzte durchschnittlich jedem zehnten Patienten ein Antibiotikum. 2014 erhielten ambulant versorgte Patienten dadurch etwa 250 Millionen Antibiotikatherapien verordnet – von denen jedoch mindestens 30 Prozent als unnötig und mit zu langer Therapiedauer angesehen werden, vor allem wenn die Diagnosen Bronchitis und Sinusitis vorlagen. Insbesondere der Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika sorgt dafür, dass 20 Prozent der Behandelten Nebenwirkungen (von allergischen Reaktionen bis hin zu Clostridioides difficile-Infektionen) erfahren und trägt vor allem zu Resistenzen bei, sodass das American College of Physicians und die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – die US-amerikanische Seuchenbehörde – antibiotikarestistente Infektionen als nationale Bedrohung eingestuft haben.

Sie schätzen die Erkrankungen durch antibiotikaresistente Infektionen auf 2,6 Millionen pro Jahr, 35.900 Patienten sterben nach Angaben des ACP an den Folgen. Mit dieser Einschätzung sind die ACP und CDC nicht allein: 2019 nannte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) „Antibiotikaresistenzen“ als eine der zehn größten Bedrohungen für die globale Gesundheit. Auch 2021 schrieb sich die WHO die Bekämpfung von Arzneimittelresistenzen auf ihre Liste der zehn wichtigsten Gesundheitsthemen, die sie angehen will.

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Doch nicht immer die ganze Antibiotika-Packung?

Die Wissenschaftler:innen sichteten für ihre Empfehlungen zu verkürzten Antibiotikatherapien Literatur und veröffentlichte klinische Leitlinien, wobei die Autor:innen letztere hinsichtlich der Evidenz priorisierten. Es ging ihnen dabei um Bronchtis, Exazerbationen der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD), ambulant erworbene Lungenentzündung (CAP), Harnwegsinfektionen (UTIs) und Haut- und Weichteilinfektionen. Sie haben auch andere relevante Studien aus der begutachteten Literatur überprüft. Ihre Empfehlungen basieren eigenen Angaben zufolge auf der „besten verfügbaren Evidenz“, zugrunde liege jedoch „keine formale systematische Überprüfung“. Sie seien zudem vom wissenschaftlichen Ausschuss der ACP (ACP's Scientific Medical Policy Committee, SMPC) geprüft und genehmigt worden. Zur Erklärung: Die ACP ist die US-amerikanische internistische Fachgesellschaft American College of Physicians.

5 Tage Antibiose bei akuter unkomplizierter Bronchitis und COPD-Exazerbationen

Eine akute unkomplizierte Bronchitis, definiert als akute Atemwegsinfektion mit einem unauffälligen Röntgenbild des Brustkorbs, ist typischerweise viral verursacht und selbstlimitierend. In einer früheren Empfehlung sprach sich das ACP bereits dafür aus, Patienten mit akuter Bronchitis gar nicht antibiotisch zu behandeln. Ausnahme war der Verdacht auf eine Lungenentzündung.

Liegt eine COPD als Grunderkrankung vor und der Patient zeigt klinische Anzeichen einer bakteriellen Infektion, rät die Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) die Exazerbation über fünf bis sieben Tage antibiotisch zu behandeln. Die Wahl des Antibiotikums sollte sich an häufigen Erregern, wie Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae und Moraxella catarrhalis orientieren und kann ein Aminopenicillin mit Clavulansäure, ein Makrolid oder ein Tetrazyklin beinhalten.

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Die Wissenschaftler:innen raten hier zu kürzeren Antibiosen und bei akuten unkomplizierten Bronchitiden oder Exazerbationen einer COPD Antibiotika nicht länger als fünf Tage einzunehmen. So hätte eine Meta-Analyse aus 21 RCTs keinen klinischen Unterschied zwischen einer durchschnittlich 4,9-tägigen Antibiose im Vergleich zu längeren Behandlungen über 8,3 Tage gezeigt. Eine weitere Aufschlüsselung nach Wirkstoffklassen zeigte keinen Unterschied bei Kurzzeitbehandlungen.

Ärzt:innen sollten vor Verordnung einer Antibiose unbedingt prüfen, ob klinische Anzeichen einer bakteriellen Infektion vorliegen – wie purulentes Sputum, erhöhtes Sputumvolumen sowie erhöhte Dyspnoe.

Ambulant erworbene Lungenentzündung: 5 Tage Antibiose, dann Verlängerung prüfen

Liegt eine ambulant erworbene Pneumonie (CAP) – definiert als Lungenentzündung mit Fieber, produktivem Husten und eitrigem Sputum, Dyspnoe und pleuritischen Brustschmerzen bei nicht immungeschwächten Patienten – vor, raten die Wissenschaftler:innen zu einer mindestens fünftägigen Antibiose. Die Wirkstoffe sollten die gängigen Erreger abdecken – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae und Staphylococcus aureus sowie atypische Erreger wie Legionella-Spezies. Infrage kommen bei ansonsten gesunden Erwachsenen Amoxicillin, Doxycyclin, ein Makrolid oder ein β-Lactam-Antibiotikum in Kombination mit einem Makrolid oder ein Fluorchinolon bei Patienten mit Vorerkrankungen. Nach fünf Tagen sollte das Ansprechen der Antibiotikabehandlung evaluiert werden und eine Verlängerung in Betracht gezogen, je nach klinischer Stabilität, den Vitalzeichen, des mentalen Status des Patienten und seiner Fähigkeit zu essen.

Die hierzulande geltende S3-Leitlinie „Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbene Pneumonie und Prävention“ rät bei unkomplizierter Lungenentzündung (Patienten ohne Vorerkrankung) zu Amoxicillin als Mittel der Wahl, bei Penicillinallergie oder -unverträglichkeit zu Moxifloxacin oder Levofloxacin. Die Makrolide Clarithromycin und Azithromycin sowie Doxycyclin seien Alternativen, allerdings gilt es hier eine circa 10-prozentige Resistenz gegenüber Pneumokokken zu beachten.

Bei leichter Lungenentzündung und bestehenden Komorbiditäten ist die Therapie der Wahl Amoxicillin plus Betalactamaseinhibitor. Bei leichter bis mittelschwerer Pneumonie empfehlen die Leitlinienautoren eine Therapiedauer von 5 bis 7 Tagen. Kürzere Therapien seien bei rascher klinischer Stabilisierung möglich. Die Leitlinie wird derzeit überarbeitet, sie war gültig bis Ende 2020.

Kürzere Antibiose, geringere Sterblichkeit

Die Wissenschaftler:innen um Amir Qaseem vom American College of Physicians stützen ihre Empfehlung auf eine Meta-Analyse („Systematic Review and Meta-analysis of the Efficacy of Short-Course Antibiotic Treatments for Community-Acquired Pneumonia in Adults“), veröffentlicht 2018 im Fachjournal „Antimicrobial Agents and Chemotherapy“ von 21 Studien zu CAP, laut der eine höchstens sechstägige Kurzzeitbehandlung gleich wirksam war wie eine längere Behandlung über mindestens sieben Tage, allerdings mit weniger schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen und sogar geringerer Sterblichkeit. 2016 kam bereits ein Beitrag im „JAMA“ – „Duration of Antibiotic Treatment in Community-Acquired Pneumonia“. Eine fünftägige Antibiose bei CAP war einer nach ärztlichem Ermessen verlängerten Antibiose nicht unterlegen.

Unkomplizierte Harnwegsinfektion und Pyelonephritis

Frauen mit unkomplizierter bakterieller Zystitis sollten nach Ansicht des ACP ebenfalls eine Kurzzeit-Antibiotikatherapie mit entweder Nitrofurantoin für 5 Tage, Trimethoprim-Sulfamethoxazol für 3 Tage oder Fosfomycin als Einzeldosis erhalten. Die in Deutschland vorliegende S3-Leitlinie „Unkomplizierte Harnwegsinfektion“ rät hier ebenfalls zur Einmalgabe von 3.000 mg Fosfomycin, sieht bei Nitrofurantoin (unretardiert) jedoch 7 Therapietage vor (5 Tage bei Retardpräparaten). Daneben können Pivmecillinam (3 Tage) oder Nitroxolin (5 Tage) angewendet werden.

Allerdings mehren sich Zweifel, ob ein Single-Shot mit Fosfomycin als Zystitis-Antibiose genügt: Eine im Mai 2018 im JAMA veröffentlichte klinische Studie (multinational, randomisiert) mit 513 Frauen, die an unkomplizierten Harnwegsinfektionen litten, verglich eine Zystitis-Therapie mit Fosfomycin und Nitrofurantoin und fand, dass eine fünftägige Behandlung mit Nitrofurantoin einem Single Shot Fosfomycin bei unkomplizierter Zystitis überlegen ist.

Wirken fünf Tage Nitrofurantoin besser als einmal Fosfomycin?

Unkomplizierte Harnwegsinfektion

Fosfomycin steht an erster Stelle der Leitlinie – alphabetisch betrachtet

Bei Männern und Frauen mit unkomplizierter Pyelonephritis empfiehlt das ACP, dass der Arzt je nach Antibiotika-Empfindlichkeit eine Kurzzeittherapie entweder mit Fluorchinolonen für 5 bis 7 Tage oder Cotrimoxazol für 14 Tage einleitet. Die S3-Leitlinie „Unkomplizierte Harnwegsinfektion“ rät bei einer unkomplizierten Pyelonephritis bei prämenopausalen Frauen mit leichten bis moderaten Verlaufsformen vorzugsweise zu Cefpodoxim (10 Tage), Ciprofloxacin (7 bis 10 Tage) oder Levofloxacin (5 Tage), also zu teils anderen Wirkstoffen und, teils längeren Therapien.

Bei Haut- und Weichteilinfektionen genügen 5 bis 6 Tage

Liegen nicht eitrige Infektionen der Haut und Weichteile vor, sollte in jedem Fall ein Streptokokken-wirksames (oder gar MRSA-wirksames) Antibiotikum verordnet werden. Nach Ansicht des ACP reichen 5 bis 6 Tage Therapie, insbesondere bei Patienten, die sich selbst gut versorgen können und die eng von ihrem Hausarzt überwacht werden können. Nach Recherche vom ACP hat sich Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus in den letzten 10 bis 15 Jahren als Ursache von Haut- und Weichteilinfektionen, wie Erysipel, herauskristallisiert.