Harnwegsinfekte: Viele Patienten möchten gar kein Antibiotikum

Schon 2016 berichtete die Deutsche Apotheker Zeitung über eine Studie, die den Einsatz von Ibuprofen gegen Fosfomycin bei unkomplizierten Harnwegsinfekten verglich. An dieser sogenannten ICUTI-Studie (immediate versus conditional use of antibiotics in uncomplicated urinary tract infection – a comparative effectiveness study in general practice) hatten 42 hausärztliche Praxen in Niedersachsen, Bremen und Nordrhein-Westfalen teilgenommen. Untersucht wurden Frauen zwischen 18 und 65 Jahren, die die Hausarztpraxis mit den typischen Symptomen aufsuchten: Dysurie, häufiger Harndrang, häufiges Wasserlassen. Die Patientinnen wurden entweder mit einem Antibiotikum (3 g Fosfomycin-Trometamol-Pulver, einmalig) oder mit einem Schmerzmittel (Ibuprofen Tabletten, 3 x 400mg über drei Tage) behandelt. Eine Wiedervorstellung beim Hausarzt und eine Verordnung von Antibiotika waren jederzeit möglich.

Erstautorin dieser Studie war Prof. Dr. Ildiko Gágyor. Seit 2015 ist sie Oberärztin und Forschungskoordinatorin am Institut für Allgemeinmedizin der Universitätsmedizin Göttingen. Am vergangenen Wochenende sprach sie auf der Interpharm in Stuttgart über die Therapie von Harnwegsinfekten unter dem Titel „Analgetikum statt Antibioitkum?“. Seit 2016 hat Gágyors Studie viele Nachahmer gefunden, auf die sie auf der Interpharm einging. Was lässt sich aus der Gesamtheit dieser Studien ableiten?

Doch nicht nur die Häufigkeit, mit der die Ärzte Antibiotika verordnen, ist ein Problem – problematisch sei auch, dass beispielsweise die (Fluor)chinolone besonders häufig bei Harnwegsinfekten verordnet werden, aber nicht das Mittel der 1. Wahl sind. So werde nicht nur die Entstehung von Resistenzen gefördert, sondern es würden auch unnötig Nebenwirkungen in Kauf genommen. Gut bekannt dürfte diese Problematik spätestens seit dem europäischen Risikobewertungsverfahren zu Chinolonen und Fluorchinolonen sein. Der Pharmakovigilanzausschuss der EMA (PRAC) hatte im Oktober 2018 empfohlen, die Anwendung von Fluorchinolon-Antibiotika zu beschränken. Chinolon-Antibiotika, die ebenfalls Gegenstand des Reviews waren, sollen nach Meinung des PRAC ganz vom Markt verschwinden. In Deutschland sind sie aber ohnehin nicht mehr erhältlich.

Problem-Keim und Hauptauslöser von Harnwegsinfektionen ist dabei E.coli. Gágyor demonstrierte anhand einer Karte des ecdc (european centre for disease prevention and control), dass E.coli-Resistenzen gegen (Fluor)chinolone in Europa weit verbreitet sind. Dabei machen aber auch die Cephalosporine der dritten Generation und Aminoglykoside zunehmend Probleme. Bei den Cephalosprinen verwies Gágyor auf die ohnehin bestehende Enterokokken-Lücke. So liest man auch in der AWMF-Leitlinie zur Harnwegsinfektionen:

In der zu Beginn erwähnten ICUTI-Studie sollten der Verbrauch von Antibiotika und die Symptomlast als Zielkriterien untersucht werden. Später untersuchte auch eine Schweizer Studie die Wirksamkeit von Diclofenac gegenüber Norfloxacin. Hier war Diclofenac gegenüber Norfloaxcin unterlegen, reduzierte aber dennoch den Antibiotikaverbrauch um 37 Prozent. In einer Studie aus Norwegen, Dänemark und Schweden wurde der Einsatz von Ibuprofen mit dem von Pivmecillinam verglichen  und kam zu ähnlichen Ergebnissen. Die Zielkriterien dieser beiden Studien sollen vergleichbar mit denen der ICUTI-Studie gewesen sein und deren Ergebnisse bestätigt haben: Alle drei Studien zeigten eine erhebliche Reduktion des Antibiotikaverbrauchs, wobei die Symptomlast aber unter Analgetika etwas höher war, so Gágyor. Fieberhafte Infekte (bis zu Pyelonephritiden) sollen unter Analgetika allerdings etwas häufiger aufgetreten sein:

Aber nicht nur Ibuprofen und Co. sind laut Gágyor Faktoren, die den Antbiotikaverbrauch senken können. Sie machte darauf aufmerksam, dass Apotheken generell die Patienten für die Ärzte „vorfiltern“ würden. Dies lege nahe, dass in der Praxis bereits viele unkomplizierte Harnwegsinfektionen mit Analgetika oder pflanzlichen Alternativen behandelt würden. Sie machte auch auf Studien aufmerksam, die den Einsatz von Bärentraubenblättern untersuchen. Dabei sei es generell schwierig, Patienten in solche Studien einzuschließen, weil diese oft gar kein Antibiotikum bekommen wollen. Mittlerweile hätten sich die Studien aber – die einzeln nicht signifikant seien – in ihrer Gesamtheit auch in den Leitlinien niedergeschlagen.

Der Patient sollte also über das Risiko Komplikationen zu entwickeln, aber auch über Antibiotika-Resistenzen aufgeklärt werden. Eine antibiotische Therapie sollte dann immer möglich, aber nicht immer zwingend sein: Der Patient entscheidet mit. Zudem finden sich auch pflanzliche Präparate in der Leitlinie wieder: 

Wenn also die Alternativen nicht greifen und Antibiotika notwendig werden, so sollen laut Gágyor die „richtigen“ Antibiotika nach Leitlinie verordnet werden: Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin, Nitroxolin, Pivmecillinam oder Trimethoprim (letzteres bei Resistenzraten <20%). Gágyor verwies außerdem auf eine kanadische Leitlinie zu Harnwegsinfekten, die sich speziell an Apotheker richtet.