Wie viel sparen Rabattverträge wirklich?

Das erste Problem betrifft die Preiskomponente bei der Berechnung der Einsparungen. Leider sind die Rabatte geheim. Die Krankenkassen argumentieren gerne mit der großen Summe der Einsparungen, geben aber nicht an, welches Arzneimittel welchen Rabatt erzielt. Die Einsparungen lassen sich daher nicht nachrechnen. Solange die Krankenkassen keine andere Berechnung veröffentlichen, kann jedoch angenommen werden, dass mit den Einsparungen die Summe der Rabatte gemeint ist. Wenn das Rabattvertragsprodukt einen eher hohen Listenpreis hat, muss der Rabatt viel größer als bei einem niedrigen Listenpreis sein, damit am Ende der gleiche Preis herauskommt. Doch gespart ist damit gar nichts. Die angebliche Einsparung entsteht dann nur durch den unpassenden Vergleich. Ein fairer Vergleich müsste gegenüberstellen, was die Krankenkassen mit Rabattverträgen zahlen und was sie ohne Rabattverträge zahlen müssten. Zu dieser Rechnung gehören auch die Vorteile, die sich aus anderen Steuerungsinstrumenten ergeben würden, wenn es keine Rabattverträge gäbe. In der Sprache der Ökonomie wären das die Opportunitätserlöse der Krankenkassen. Das könnten beispielsweise die Vorteile aus Zielpreisvereinbarungen sein, die die Apotheker vor den Zeiten der Rabattverträge angeboten hatten. Ein fairer Vergleich müsste den Mischpreis einer kleinen Gruppe sehr billiger Anbieter mit dem Rabattvertragspreis vergleichen. Immer dann, wenn der Rabattvertrag nicht an einen dieser Anbieter geht, würde diese Rechnung eine geringere Einsparung ergeben.

Das dritte Problem betrifft zusätzliche Kosten der Krankenkassen an anderer Stelle, die den Einsparungen gegenüberstehen. Dies sind zunächst die Kosten für die Ausschreibung, die Auswertung der Angebote und die Überwachung der Verträge, also zusätzliche Verwaltungsausgaben. Wichtiger und wahrscheinlich viel teurer sind die zusätzlichen Behandlungen von Patienten als Folgen der Rabattverträge. Einerseits betrifft dies die Non-Adhärenz von Patienten, die dem „neuen“ Produkt trotz der guten Worte aus der Apotheke nicht trauen. Andererseits können Unterschiede der formal austauschbaren Arzneimittel zum Problem werden, wenn Apotheker „pharmazeutische Bedenken“ nicht erkennen, unterschätzen oder zu zurückhaltend umsetzen. Beide Varianten können eine gut eingestellte Therapie entgleisen lassen. Das führt vielleicht nur zu einem zusätzlichen Arztbesuch, aber vielleicht sogar zu einer Notaufnahme im Krankenhaus und einer teuren Behandlung. Diese Folgen für die Patienten würden zu einer Gesamtbilanz der Rabattverträge gehören. Doch sie interessieren auch in einer rein ökonomischen Betrachtung für die Krankenkassen. Denn sie lösen zusätzliche Behandlungskosten aus.

Damit gibt es viele Unzulänglichkeiten in der Berechnung der Einsparungen durch Rabattverträge und viele Kosten, die von den Einsparungen abzuziehen wären. Doch leider lässt sich keine dieser Korrekturgrößen einfach aus irgendeiner Statistik entnehmen. Für genaue Berechnungen wären die geheimen Informationen aus den Rabattverträgen und die individuellen Gesundheitsdaten der Patienten nötig. Da diese Daten systembedingt nicht vorliegen, bleiben Meldungen über die Einsparungen durch Rabattverträge meistens unwidersprochen. Für genaue Gegenrechnungen fehlen die Daten. Doch alle obigen Überlegungen zeigen, dass die tatsächlichen Einsparungen offenbar deutlich geringer sein müssen als die ausgewiesenen Zahlen.

Besonders problematisch erscheinen dabei die vielen Generika, deren Apothekeneinkaufspreise in der Größenordnung von zwei Euro oder noch deutlich darunter liegen. Wenn Arzneimittel nur ein paar Cent kosten, kann auch der Rabatt nicht größer sein. Dafür auch nur ein kleines Risiko einer Behandlungskomplikation einzugehen, erscheint sowohl ethisch als auch ökonomisch unsinnig. Außerdem kommt zum Apothekeneinkaufspreis immer der Festzuschlag der Apotheke hinzu. Daher kann ein Minirabatt den Festzuschlag für den verschwendeten Restinhalt einer „alten“ Packung nicht ausgleichen. Daher würden die tatsächlichen Einsparungen der Krankenkassen wahrscheinlich sogar steigen, wenn Rabattverträge für Arzneimittel im Niedrigstpreisbereich abgeschafft würden. Doch dafür müssten alle Folgen der Rabattverträge umfassend bewertet werden. Das wäre auch bei den höherpreisigen Arzneimitteln dringend geboten. Denn die Rabattverträge mit angeblichen Einsparungen schön zu rechnen, hilft niemandem.