Jede Blüte macht Mühe

Seitdem 2017 das „Cannabis als Medizin“-Gesetz in Kraft trat, haben Patienten in Deutschland Anspruch auf die Kostenübernahme von Medizinalcannabis durch die gesetzlichen Krankenversicherungen. Das gilt auch dann, wenn die Produkte nicht als Fertigarzneimittel zugelassen sind [1].

Laut Bundesregierung übernehmen die Krankenversicherungen derzeit jährlich die Kosten von rund 400.000 Cannabis-­Verordnungen. Rund weitere 400.000 Cannabis-Verordnungen landen pro Jahr auf Privatrezepten [2]. Zwar gibt es derzeit mit Sativex^®, Canemes^® und Epidyolex^® drei in Deutschland zugelassene Fertigarzneimittel. Doch in vier von fünf Fällen verordnen Ärzte Medizinalcannabis als patientenindividuelle Zubereitung. Infrage kommen Blüten, Vollextrakte oder Dronabinol. Verkehrsfähig werden Cannabis-Erzeugnisse allein dadurch, dass Apothekerinnen und Apotheker sie als Rezeptur oder Defektur herstellen.

Die Wirkung beruht auf den Inhaltsstoffen Tetrahydro­cannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD). Die größten Wirkstoffmengen enthalten die weiblichen Blütenstände von Cannabis sativa. Weitere Inhaltsstoffe sind Spurencannabinoide, Flavonoide und Terpenoide. Auch den Terpenoiden und Spurencannabinoiden wird Einfluss auf den therapeutischen Effekt nachgesagt. Doch klinische Studien fehlen, die dies belegen oder genauer eingrenzen könnten.

Evidenz zu Blüten wächst

Gute Evidenz für den Einsatz von Medizinalcannabis gibt es bei chronischen Schmerzen, Chemotherapie-bedingter Übelkeit und Erbrechen sowie bei Spastiken bei multipler Sklerose. Auch bei psychiatrischen Erkrankungen wie Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), posttraumatischen Belastungsstörungen oder Tourette-Syndrom kommt Cannabis als Therapie infrage. Doch die dahinterliegende Evidenz ist hier weniger klar. Das schmälert die Aussichten der Patienten, ihre Krankenkassen von der Kostenübernahme zu überzeugen.

Cannabis gilt als sichere Therapie. Schwerwiegende Nebenwirkungen wie kardiale oder psychotische Krisen wurden zwar in Einzelfällen berichtet, systemisch aber nicht beobachtet. Häufige Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Schwindel oder Mundtrockenheit sind hauptsächlich auf eine zu hohe Dosis THC zurückzuführen. Sie können gut vermieden werden, indem Patienten mit niedrigen Dosierungen starten und schrittweise erhöhen.

Derzeit laufen Studien zum Einsatz von verschiedenen Cannabis-Extrakten als Add-on zu Opioiden bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz sowie bei refraktärer Epi­lepsie und tuberöser Sklerose. Zudem steht in den USA eine klinische Studie der Phase II von inhaliertem Cannabis bei Veteranen mit posttraumatischer Belastungsstörung bevor. Es ist nicht auszuschließen, dass infolge neuer Studien künftig mehr Fertigarzneimittel auf den Markt kommen [3].

Hoher Aufwand riskiert Versorgungslücken

Am häufigsten verordnen Ärzte Blüten zur Inhalation. Bei korrekter Applikation mithilfe spezieller Verdampfern (Vaporisatoren) setzt ihre Wirkung innerhalb von ca. ein bis zwei Minuten ein. Der schnelle Wirkeintritt erleichtert die richtige Dosierung, denn ist nach 15 bis 30 Minuten kein Effekt spürbar, kann ein weiterer Inhalationszug genommen werden, bis sich die gewünschte Wirkung einstellt. Das machen sich Patienten etwa bei Schmerzspitzen zunutze. Extrakte, ölige Dronabinol-Tropfen, aber auch die Blüten kommen zur oralen Anwendung infrage. Die Bioverfügbarkeit ist geringer im Vergleich zur Inhalation, die Wirkung tritt später ein und hält länger an.

Wer mit Cannabis-Rezepturen arbeitet, muss viele Fragen mit Patienten, Ärzten, Herstellern und Aufsichtsbehörden besprechen. Zu den häufigsten Themen gehören fehler­hafte Rezepte, Lieferausfälle, ein kurzer Verfall der Blüten, undurchsichtige Prüfzertifikate und die aufwendige Identitätsprüfung. Die Apothekerin Claudia Reimers arbeitet im Cannabis-Team der Fachabteilung Neurologie und seltene Erkrankungen der Mediosapotheke in Berlin. Sie betont, dass auch sechs Jahre nachdem Patienten die Kostenerstattung für Cannabis-Arzneimittel ermöglicht wurde, die Arbeit mit Cannabis sehr aufwendig ist. Hinzu kommen Fragen zur korrekten Taxierung, der BtM-Dokumentation und Beratung. Nicht ohne Grund schrecken viele Apotheken zurück, sich mit Cannabis zu befassen, wodurch Versorgungslücken entstehen.

Flickenteppich Ausgangsstoffprüfung

Bei Cannabis-Zubereitungen müssen alle Vorgaben wie bei einer üblichen Herstellung beachtet werden. Das heißt: Apothekenmitarbeiter prüfen die Ausgangsstoffe auf Identität, füllen oder packen ab, übernehmen die korrekte Kennzeichnung und dokumentieren alles in einem Herstellungsprotokoll. Die Ausgangsstoffprüfung muss bei jedem gelieferten Behältnis erfolgen, das für die patientenindividuelle Zubereitung geliefert wurde. Dieser Schritt kann den Umgang mit Extrakten und Blüten zeitaufwendig machen. Im Deutschen Arzneicodex (DAC) und Deutschen Arzneibuch (DAB) finden sich zahlreiche Prüfvorschriften. Sie umfassen die mikroskopische und makroskopische Prüfung, die Dünnschichtchromatografie oder für Monosubstanzen wie z. B. Cannabidiol die Infrarot-Spektroskopie. Auch bieten Hersteller seit einigen Jahren Schnelltests an. Doch uneinheitliche Regelungen machen es Apotheken schwer, sie zu nutzen.

Weil die Aufsichtsbehörden der Bundesländer die Anforderungen unterschiedlich handhaben, herrscht ein Flicken­teppich, sagt Claudia Reimers. In der Hauptstadt ist für die Prüfung von Blüten eine Dünnschichtchromatografie nötig. In anderen Bundesländern genügt teilweise eine organoleptische Prüfung wie bei Teedrogen. Die Apothekerin rät, sich beim zuständigen Pharmazierat zu erkundigen, welche Methode zur Identitätsprüfung als vorgeschrieben gilt.

Unsicherheiten ergeben sich auch, wenn das Prüfzertifikat von Blüten zu untersuchen ist. Das Deutsche Apothekenportal liefert mit der Arbeitshilfe „Prüfzertifikate von Ausgangsstoffen in der Rezeptur“ eine Übersicht. Blüten müssen aus GACP- und GMP-zertifizierten Quellen stammen. Auch hinsichtlich der mikrobiologischen Reinheit der Produkte gibt es Vorgaben. Doch klar sind sie nicht. Die Angaben der Hersteller variieren stark, da sie unterschiedliche Monographien des Europäischen Arzneibuchs angeben, die die mikrobiologischen Anforderungen betreffen. Dass es keine stringente Vorgehensweise gibt und Apotheker teilweise Informationen von Herstellern erfragen sollten, erläuterte Prof. Dr. Markus Veit in DAZ 2023, Nr. 17, S. 42. „Manchmal ist die Entscheidung nach pharmazeutischem Sachverstand zu treffen“, sagt auch Apothekerin Reimers.

Lieferfähigkeit bestimmt Verordnung

Die Auswahl an Blüten und Extrakten ist groß. Einteilen lassen sich Blüten in drei Produktgruppen, die mit römischen Ziffern abgekürzt werden.

• Die zur Produktgruppe I zählenden Blüten enthalten deutlich größere Mengen des Wirkstoffs THC als Cannabidiol.
• Produkte der Gruppe II beinhalten ähnlich viel THC wie CBD, während
• in der Gruppe III deutlich mehr CBD als THC enthalten ist.

Hohe THC-Gehalte (Produktgruppe I) sind häufig Mittel der Wahl bei Schmerzpatienten. Ausgewogene Cannabis-Sorten (Produktgruppe II) kommen zum Beispiel bei Spastiken oder zur Therapie des Tourette-Syndroms in Betracht. Ärzte verwenden die Produktgruppe III etwa bei Patienten, die an Epilepsie oder posttraumatischen Belastungsstörungen leiden. Das Therapiekonzept variiert jedoch von Patient zu Patient.

Blüten-Kultivare und auch die Extrakte unterscheiden sich zum Teil stark, weshalb Kriterien für eine Aut-idem-Substitution derzeit nicht gegeben sind. Verordnungen sind nur dann gültig, wenn der Name des Blüten-Kultivars bzw. der genaue Handelsname der Blüten oder des Extrakts auf den Rezepten angegeben ist. Das Problem: Das große Angebot an Blüten ist nicht stabil, Lieferschwierigkeiten sind eher Regel als Ausnahme. Viele Hersteller bringen regelmäßig neue Blüten-Kultivare auf den Markt, die wenige Monate später verschwinden. Einige Ärzte verordnen daher bevorzugt Blüten, die sich in der Vergangenheit durch eine gute Lieferbarkeit bewährt haben. Auch Patienten wissen um diese Probleme. In vielen Apotheken prüfen Stammkunden zuerst auf den Internetseiten der spezialisierten Apotheken, welche Blüten lieferbar sind, bevor sie für eine Folgeverordnung ihren Arzt aufsuchen.

Ursache: unreifer Cannabismarkt

„Das ist für Patienten und für die Firmen auch problematisch“, sagt Michael Knodt im Gespräch mit der Deutschen Apotheker Zeitung. Knodt ist langjähriger Cannabis-Patient und arbeitet als Journalist und Aktivist mit dem Fokus auf Cannabis. Dass das Angebot wenig beständig ist, liegt für Knodt daran, dass der Markt unreif ist. Die Cannabis-Produktion ist global. Produkte mit niedrigen Preisen stammen aus Ländern mit niedrigeren Produktionskosten. Die Hersteller produzieren für Märkte, die jeweils unterschiedliche Kriterien für die Qualität der Blüten verlangen. Knodt sagt, Lieferanten außerhalb Europas hätten Schwierigkeiten, die in Deutschland nötigen GMP-Kriterien dauerhaft zu erfüllen. Um sich auf dem Markt zu behaupten, bringen sie neue Sorten nach Deutschland, bis strukturelle Probleme die Versorgung wieder stoppen. Aus therapeutischer Sicht brauche es keine neuen Blüten, sagt Knodt. Patienten und Apotheken müssen hoffen, dass der Markt hinsichtlich Beständigkeit und Professionalität reifen wird.

Wildwest vor der Legalisierung

Eine weitere Besonderheit bei Cannabis: Es ist nicht nur Arznei-, sondern auch ein Rauschmittel. Ein Teil der Freizeit-Konsumenten findet im Gesundheitssystem einen Weg, die Droge legal zu beschaffen. Der Markt reagierte darauf. In den letzten Jahren haben zahlreiche Online-Anbieter ihr Geschäft mit Cannabis-Privatverordnungen ausgebaut. Ein Beispiel ist die Cannabis-Plattform „Grüne Brise“. Sie ist eine Marke der Bloomwell Group GmbH. Während „Grüne Brise“ Privatrezepte per Onlineversand versorgt, liefert eine weitere Bloomwell-Tochter die Rezepte: Die Privatarzt-Plattform Algea Care. Diese ist spezialisiert auf Privatverordnungen für medizinisches Cannabis. „Wenn sich jeder über den Arzt ein Rezept holen kann, verwässert das die Daten und die daraus folgende Forschung“, sagt Michael Knodt. „Wenn der Gesetzgeber mit der Legalisierung nicht hinterherkommt, bleibt das so.“

Die Legalisierung, die Knodt anspricht, nimmt aktuell Fahrt auf. Die Vorhaben der Bundesregierung zum Thema Cannabis umfassen zwei Säulen:

• Die Regelungen der ersten Säule veröffentlichte die Bundesregierung um August 2023 mit einem Kabinettsentwurf: Der Besitz von Cannabis bis zu bestimmten Höchstmengen soll straffrei bleiben, der Eigenanbau von bis zu drei Pflanzen ermöglicht werden. Zudem dürfen sich Konsumenten zu Anbauvereinen zusammenschließen. Der Bundestag und Bundesrat wird in den kommenden Wochen Stellungnahmen zum Gesetzentwurf vorlegen. Es ist zu erwarten, dass sich das Gesetz noch ändern wird.
• In der zweiten Säule, für die die Bundesregierung ebenfalls einen Entwurf im Laufe dieses Jahres angekündigt hat, sollen sich Kommunen für Modellprojekte bewerben dürfen. Hier soll die kommerzielle Abgabe von Cannabis zu Genusszwecken legal werden.

Branche erwartet Vielfaches an Patienten

Michael Knodt schätzt, dass durch die politischen Änderungen bald deutlich mehr Cannabis-Verordnungen in deutschen Apotheken landen. Der Grund: Apotheken werden vermutlich preislich günstigere Produkte im Vergleich zum künftigen Genussmittelmarkt anbieten, denn auf legalisierte Cannabis-Produkte zu Genusszwecken werden wohl höhere Steuern erhoben als auf Arzneimittel.

Mit seiner Einschätzung ist Michael Knodt nicht allein. Gegenüber dem „Handelsblatt“ schätzte Philipp Schetter, CEO der Cannabis-Firma Cantourage, dass sich die Patientenzahl in den nächsten Jahren vervierfachen könnte [4]. Ein weiterer Grund dafür ist neben dem Preisvorteil eine Änderung, die mit dem Cannabis-Gesetz geplant ist: Medizinalcannabis soll nach dem Inkrafttreten der ersten Säule nicht mehr unter das Betäubungsmittelgesetz fallen. Damit fallen bei Ärzten Hemmungen, die Medizin zu verschreiben. Patienten erhalten durch längere Rezeptgültigkeiten mehr Flexibilität.

Und Apotheken sparen Zeit. Wie viel, schätzte die Bundesregierung im Kabinettsentwurf des Gesetzes. Fünf Minuten weniger Bearbeitungszeit wären pro Rezept nötig, was Apotheken bundesweit jährlich über zwei Millionen Euro an Personalkosten sparen würde.

Eine Chance für Apotheken?

Bringen diese Entwicklungen mehr Patienten in die Apotheken, die eigentlich nach dem Freizeitkonsum suchen? „Die Übergänge sind fließend“, sagt Michael Knodt. Viele Konsumenten entdecken zufällig, dass ihnen die Therapie bei ihrer Erkrankung hilft – und gehen auf ihren Arzt zu.

Für ihn ist Cannabis im deutschen Gesundheitssystem gut aufgehoben. Denn das biete Patienten und der Forschung mehr, als es in vielen anderen Ländern Europas der Fall ist. „Wir haben eine einmalige Chance in Deutschland, was klinische Studien betrifft, was Forschung und die Involvierung von Fachkräften betrifft“, sagt der Patient und Journalist.

Das Cannabis-Gesetz könnte für Apotheken eine Chance sein, sich mit einem sperrigen Feld zu beschäftigen, das Vielseitigkeit und Kompetenz erfordert. Wenn die Expertise da ist, wie bei Reimers, lohnt sich die Mühe – denn die Arbeit ist vielseitig. „Es wird alles angefragt. Wir haben überwiegend Rezepturen, beliefern aber auch Fertigarzneimittel wie z. B. Sativex. Alles, was im DAC/NRF auftaucht, kommt bei uns vor“, berichtet die Apothekerin. „Wir stellen Blütenzubereitungen her sowie individuelle Zubereitungen wie rektale, vaginale, topische, pädiatrische und sondengängige Anwendungen, oder Mischungen von CBD und THC.“

Auch die Beratung beinhaltet viele Dimensionen. „Wir beraten zur geeigneten Applikationsform, Dosierung, Kontraindikationen, Wechselwirkungen, Lagerung, zur Kostenübernahme und weisen darauf hin, was beim Autofahren und bei Auslandsreisen zu beachten ist“, sagt Reimers.

Es sei jedoch wichtig, Fortbildungen zu besuchen und informiert zu sein. Das Thema ist komplex und ständig in Bewegung. Wer sich einen Überblick beschaffen will, kann etwa Fortbildungen besuchen, z. B. den Kurs „Cannabis in der Medizin“ der Dresden International University oder Angebote der Apothekerkammern und Fachverlage nutzen. Auch das Lehrbuch „Cannabis: Ein Handbuch für Wissenschaft und Praxis“ von Andreas Ziegler (Wissenschaftliche Verlags­gesellschaft Stuttgart, 2022) oder „Cannabis und Cannabinoide“ von Prof. Dr. Kirsten R. Müller-Vahl und Franjo Grothenhermen (MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2020) beantwortet die wichtigsten Fragen. |