Künstliche Befruchtung im 21. Jahrhundert

Im europäischen Vergleich liegt Deutschland bei der Häufigkeit reproduktionsmedizinischer Eingriffe auf Platz 3 hinter Russland und Spanien. Nach Angaben der Mitgliedszentren des Deutschen IVF-Registers (D. I. R^®) wurden 2019 insgesamt 110.786 Behandlungszyklen dokumentiert. Die Wahrscheinlichkeit, dass sich nach der Übertragung einer Eizelle in den Uterus (Embryotransfer) der Kinderwunsch erfüllt, lag in jenem Jahr bei 23,6%. Ab dem 32. Lebensjahr nahm sie deutlich ab. Während 2018 noch 31% der Frauen im Alter von 30 Jahren nach assistierter Reproduktionsbehandlung (ART) ein Kind zur Welt brachten, sank die Rate auf 26,7% mit 35 Jahren und auf 13,2% mit 40 Jahren. Ab dem 40. Lebensjahr nimmt auch die Fehlgeburtenrate nach künstlicher Befruchtung deutlich zu. Sie lag den Erhebungen zufolge im Alter von 44 Jahren bereits bei 59%. Das Durchschnittsalter der Frauen, die sich 2019 in einem Mitgliedszentrum des D.I.R^® einer künstlichen Befruchtung unterzogen, betrug 35,5 Jahre, das der Männer 38,9 Jahre [1, 2].

Methoden der assistierten ­Reproduktionsbehandlung

Eine assistierte Reproduktionsbehandlung kann in vivo oder in vitro erfolgen. Bei der In-vivo-Fertilisation werden Samenzellen, zum Beispiel mithilfe eines Katheters, zum optimalen Zeitpunkt direkt in die Gebärmutter eingebracht (Insemination). Anschließend müssen sie den Weg zur befruchtungsfähigen Eizelle selbst finden. Wenn keine spontanen ovulatorischen Zyklen vorhanden sind, erfolgt eine hormonelle Stimulation der Eizell­reifung. Für die Gewinnung der ­Samenzellen gibt es verschiedene Methoden. Welche zum Einsatz kommt, hängt von den physiologischen Voraussetzungen ab. So werden beispielsweise bei der testikulären Spermienextraktion (TESE) nach einer Hoden­biopsie Samenzellen aus dem Hodengewebe gewonnen. Dagegen punktiert man bei der MESA (mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration) die Nebenhoden zwecks Spermiengewinnung. Diese Methode kommt zum Einsatz, wenn das Ejakulat aufgrund eines Verschlusses oder Fehlens der Samenleiter keine Spermien enthält.

Bei der klassischen In-vitro-Fertilisation (IVF) erfolgt die Befruchtung der Eizelle durch die Samenzelle in einem Kulturmedium. Dagegen wird bei der intrazytoplasmatischen Spermien­injektion (ICSI) die Samenzelle mithilfe einer Mikronadel direkt in die Eizelle injiziert. Nur noch selten angewendet wird heute der intratubare Gametentransfer (GIFT, gamete intrafallopian transfer), bei dem Samen- und Eizellen im Kulturmedium gemischt und anschließend in den Eileiter gegeben werden [3]. Für die Gewinnung der Eizellen ist eine hormonelle Stimulation mit follikelstimulierendem Hormon (FSH), luteinisierendem Hormon (LH) und humanem Choriongonadotropin (hCG) notwendig. Dafür sind verschiedene Präparate zugelassen ­­(s. Tab. im Beitrag „Ungewollt kinderlos – Beratung zu Arzneimitteln vor und während einer Kinderwunschbehandlung“ in dieser Ausgabe der DAZ). Auch bei Männern können FSH und hCG eingesetzt werden, zum ­Beispiel wenn die Infertilität auf einer Hypophysen-Unterfunktion beruht [3, 4]. Nach erfolgreicher Befruchtung mithilfe einer In-vitro-Fertilisation oder intrazytoplasmatischen Spermieninjektion wird meistens am fünften Tag, wenn sich der Embryo im Blastozysten-Stadium befindet, der Transfer in den Uterus vorgenommen.

Eine künstliche Befruchtung führt häufig zu einer Mehrlingsschwangerschaft. Für Aufsehen sorgte beispielsweise ein Fall aus Kalifornien, wo eine Frau 2009 nach einer assistierten Reproduktionsbehandlung Achtlinge gebar. In Deutschland arbeiten Reproduktionsmediziner seit Jahren darauf hin, die Rate an Mehrlingsschwangerschaften zu reduzieren, da sie mit einem höheren Risiko sowohl für die Mutter als auch für die Nachkommen behaftet sind. Im Jahr 2018 waren erstmalig über 80% der Geburten nach künstlicher Befruchtung Einlinge, bei 19,2% der Behandlungen kam es zu Zwillings- und bei 0,4% zu Drillingsgeburten. Vierlinge wurden nicht geboren. In anderen europäischen Ländern liegt die Rate an Mehrlingsschwangerschaften deutlich niedriger, zum Beispiel in den Niederlanden und in Schweden bei 5% [1].

Kein Nachteil durch Einfrieren

Um der Entstehung von ungewünschten Mehrlingsschwangerschaften vorzubeugen, präferieren Reproduktionsmediziner den Single-Embryo-Transfer, also die Übertragung einer Blastozyste in den Uterus. Nicht eingesetzte Embryonen sowie auch befruchtete Eizellen im Vorkernstadium können unter bestimmten Voraussetzungen eingefroren (kryokonserviert) und bei fehlgeschlagenem ersten Versuch, oder wenn sich das Paar später für weitere Kinder entscheidet, wieder aufgetaut werden. Mehrere internationale Studien haben gezeigt, dass die Schwangerschaftsrate pro Transfer mit direkt gewonnenen und kultivierten Embryonen ähnlich hoch ist wie mit zuvor eingefrorenen [5]. Die Zahlen des D.I.R^®-Berichts 2019 bestätigen diesen Trend für Deutschland. So lag der Schwangerschaftsanteil bei Verwendung aufgetauter Zellen bei rund 29%, bei sofortiger Übertragung der kultivierten ­Zellen (Frischzyklus) bei rund 32%. Als Ursache für diesen Erfolg sehen Experten die hohe Qualität der modernen Einfriertechnologien. Für die Frauen liegt der große Vorteil der Kryokonservierung darin, dass keine erneute ovarielle Stimulation und Eizellentnahme durchgeführt werden muss [1].

Experten fordern ­Gesetzes­reformen

Bei der Durchführung einer assistierten Reproduktionsbehandlung sind zahlreiche Gesetze wie das Embryonenschutzgesetz, das Transplantationsgesetz, das Gendiagnostikgesetz, das Samenspenderregistergesetz, das Arzneimittelgesetz und weitere Richtlinien und Verordnungen zu beachten. Als das Embryonenschutzgesetz Ende der 1980er-Jahre ausgearbeitet wurde, ließen sich viele medizinische Fortschritte, aber auch soziale Veränderungen noch nicht vorhersehen. So ist beispielsweise der Umgang mit Embryonen, die nach In-vitro-Fertilisation oder intrazytoplasmatischer Spermieninjektion überzählig bleiben, in Deutschland noch nicht ausreichend gesetzlich geregelt. Experten fordern daher Gesetzesreformen, damit die Rechte der Frauen und Männer, die eine Reproduktionsbehandlung in Anspruch nehmen, aber auch die der zukünftigen Kinder besser gewährleistet werden können. Zur weiteren Vertiefung dieses Themas wird auf aktuelle Stellungnahmen, z. B. der Nationalen Akademie der Wissenschaften Leopoldina, und weitere Literatur verwiesen [3, 6 – 9].

Psychologische Aspekte nicht unterschätzen

Neben der medizinischen Betreuung sollten Menschen, die sich für eine Kinderwunschbehandlung entscheiden, „die Möglichkeit zur Information, Aufklärung und Beratung im Sinne emotionaler Unterstützung und Hilfe bei der Problembewältigung erhalten“. Diese und weitere Empfehlungen sind in der S2k-Leitlinie „Psychosomatisch orientierte Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen“ enthalten, die unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e. V. (DGPFG) erarbeitet wurde.

Da mehr als drei Viertel der Behandlungen, die in den Mitgliedszentren des D.I.R^® durchgeführt wurden, nicht zu einer Erfüllung des Kinderwunsches führten, erscheint eine möglichst niedrigschwellige psycho­so­matisch orientierte Beratung umso wichtiger. Die Leitlinie empfiehlt auch, das Suizidrisiko nach erfolglosen Behandlungen nicht zu unterschätzen [10]. In einer Studie aus dem Jahr 2016 fand sich bei 106 infertilen Frauen ein Suizidrisiko von 9,4%. ­Besonders gefährdet könnten Frauen sein, die erstmalig schwanger werden möchten und bereits vor Beginn der Reproduktionsbehandlung besonders hohe Depressionswerte aufweisen [11].

Berücksichtigung alternativer Familienkonstellationen

Die Leitlinie geht darüber hinaus auf Konstellationen ein, die vom traditionellen Familienbild abweichen, wie die Samenspende bei alleinstehenden Frauen („Solomütter“), die Co-Elternschaft oder die Fertilität und Elternschaft bei Transpersonen. Laut dem Deutschen IVF-Register wurden 2019 von den Mitgliedszentren 261 reproduktionsmedizinische Behandlungen bei alleinstehenden Frauen und 345 Behandlungen bei lesbischen Paaren dokumentiert.

Bei der Co-Elternschaft entscheiden sich ein Mann und eine Frau dazu, keine Paarbeziehung einzugehen, aber dennoch ein gemeinsames Kind zu zeugen und die Elternrolle zu übernehmen. Häufig leben sie in getrennten Haushalten, gegebenenfalls in einer homosexuellen Paarbeziehung.

Auch der Eizellspende und der Leihmutterschaft, die in Deutschland derzeit verboten sind, widmet die Leitlinie einige Kapitel. Der ­Anteil von Frauen und Paaren, die diese Behandlungen im Ausland durchführen, nimmt jedoch zu, und im Laufe der Schwangerschaft könnte psychosozialer Beratungsbedarf entstehen, so die Argumentation der Leitlinienautoren. Dies betrifft vor allem die Leihmutterschaft als die komplexeste Form der Familiengründung. Denn sie kann zu einer Familienkonstellation mit bis zu fünf beteiligten Personen führen: den Eltern, bei denen das Kind aufwachsen soll, einem anderen Mann als ­Samenspender, einer anderen Frau, die ihre Eizelle zur Verfügung stellt, sowie der Leihmutter, die das Kind austrägt [10].

Wünsche der „Spenderkinder“

Die Zahl der Kinder, die jedes Jahr durch eine Samenspende geboren werden, wird nach verschiedenen Quellen mit über 1000 angegeben [1, 9]. Seit Inkrafttreten des Samenspenderregistergesetzes im Juli 2018 haben in Deutschland gezeugte Personen das Recht, Kenntnis über ihre genetische Herkunft zu erlangen. Die S2k-Leitlinie zur psychosomatischen Beratung empfiehlt, die durch eine Samenspende gezeugten Kinder möglichst frühzeitig (im Kindergartenalter) altersgerecht aufzuklären, auch um einen Vertrauensbruch innerhalb der Familie zu vermeiden. Eine psychosomatisch orientierte Beratung wird empfohlen für den Fall, dass sich das Kind und der Spender sowie ­gegebenenfalls Halbgeschwister kennenlernen möchten. Der nicht eingetragene Verein „Spenderkinder“ hält für Menschen, die mittels einer Gameten­spende gezeugt wurden, umfangreiche Informationsmaterialien bereit [10, 12, 13].

Perfekte Familienplanung durch Social Freezing?

Seit einigen Jahren bieten Reproduktionsmediziner mit dem Social Egg Freezing, kurz Social Freezing (dieser Begriff wird in der deutschen Literatur nicht übersetzt), Frauen eine Option an, um den Kinderwunsch aufgrund persönlicher Lebensumstände auf einen späteren Zeitpunkt zu verschieben. In einer Lebensphase mit guter Eizellen-Qualität werden diese eingefroren, um sie zu einem späteren Zeitpunkt, wenn sich die Karriere stabilisiert hat und/oder der richtige Partner gefunden wurde, wieder aufzutauen und mithilfe einer intrazytoplasmatischen Spermieninjektion befruchten zu lassen. Einen besonderen Schub erhielt die Diskussion, nachdem die US-Unternehmen Facebook und Apple verkündet hatten, ihren Mitarbeiterinnen die Kryokonservierung ihrer Eizellen zu finanzieren. Wie viele Frauen in Deutschland diese Methode in Anspruch nehmen, ist nicht genau bekannt, da eine Registrierung derzeit nicht stattfindet. Erwartungsgemäß ruft die Methode sowohl Befürworter als auch Kritiker auf den Plan, außerdem gibt es noch viele ungelöste Fragen. Beispielsweise ist noch nicht geklärt, was mit nicht genutzten, kryokonservierten Eizellen geschehen soll. Kritiker der Methode führen das Argument an, dass die Erfolgsquote einer ICSI-Behandlung überschätzt werde. Laut Deutschem IVF-Register lag die Geburtenrate nach ICSI-Behandlung bei 19,2% [1]. Die S2k-Leitlinie beinhaltet die Empfehlung, Frauen eine niederschwellige psychosoziale Beratung anzubieten, wenn sie Social Freezing nutzen wollen [10]. |