Zu viel Spucke

Die vom Körper produzierte Speichelflüssigkeit sorgt dafür, dass eingenommene Nahrung gut verarbeitet und gleitfähig gemacht wird. So rutscht es besser und der Schluckvorgang wird unterstützt. Im Speichel vorhandene Enzyme sind dafür verantwortlich, dass bereits beim Kauen der Verdauungsvorgang einsetzt. Darüber hinaus bilden spezielle Glykoproteine (Muzine) des Speichels den Hauptbestandteil der Schleimschicht auf den Schleimhäuten der Mundhöhle, die eine Barriere für Schadstoffe und Krankheitserreger darstellt. Nicht zuletzt trägt die Speichelflüssigkeit zur Gesunderhaltung der Zähne und einer gesunden Mundhöhle bei. Speichel neutralisiert die im Essen und den Getränken vorhandenen Säuren und unterstützt die Remineralisierung der Zähne. Zahlreiche Bestandteile des Speichels (z. B. Immunglobuline, Lysozym, Peroxydasen, Histatine, Cystatine und Agglutinin) tragen mit ihren antibakteriellen, antiviralen oder antimykotischen Eigenschaften zu einer ausgewogenen Mundflora bei (s. Tab.).

Unstimulierter und stimulierter Speichel

Der Speichel wird in drei großen, paarig angeordneten Speicheldrüsen (Ohrspeicheldrüse, Unterkieferspeicheldrüse und Unterzungenspeicheldrüse) sowie in mehreren kleinen Speicheldrüsen der Mundschleimhaut gebildet (s. Abb.). Man unterscheidet unstimulierten Speichel (Ruhespeichel), dessen Fließrate einem zirkadianen Rhythmus unterliegt, und stimulierten Speichel, der nach Stimulation der Speicheldrüsen sezerniert wird. Entsprechende Stimuli können Geschmacks- oder Duftempfindungen, aber auch mechanische Reize wie die Kautätigkeit sein. Der Speichelfluss kann zudem auch durch Medikamente (z. B. Parasympathomimetika) oder eine Aktivierung des Brechzentrums stimuliert werden.

Speichel besteht zu 99,5% aus Wasser. Die restlichen 5 g/l sind anorganische und organische Substanzen. Die wichtigsten enthaltenen Elektrolyte sind Na⁺, K⁺, Cl^- und HCO₃^-. Der pH-Wert des Mundspeichels liegt bei Ruhesekretion zwischen 6,5 und 6,9, er steigt nach einer Stimulation auf über 7,0. Bezüglich der Speichelmenge gibt es in der Literatur unterschiedliche Angaben. Meist wird die täglich produzierte Menge mit 1 bis 2 Litern angegeben. Sie könnte aber auch darunter liegen und insgesamt nur etwa 0,5 bis 0,6 Liter betragen [1].

Für eine normale Speichelkontrolle sind die korrekte Koordination von Lippen und Kiefern sowie eine Feinabstimmung neuronaler und muskulärer Abläufe im Mund- und Rachenraum notwendig. Der auch im Ruhezustand permanent produzierte Speichel muss regelmäßig weggeschluckt werden. Hierzu bedarf es einer intakten Schluckfunktion in Abstimmung mit der Atmung, denn beim Schlucken müssen die Atemwege verschlossen werden. Da dieser komplexe Vorgang erst erlernt werden muss, wird der auch als Sabbern bezeichnete vermehrte Speichelfluss bei Babys und Kleinkindern bis zu einem Alter von 18 Monaten als normaler Reifungsvorgang betrachtet [2].

Ursachen des übermäßigen Speichelflusses

Hypersalivation (Sialorrhö) kann sowohl durch eine übermäßige Produktion an Speichel als auch durch eine Beeinträchtigung des Schluckens oder eine gestörte Kontrolle des Speichelflusses bedingt sein. Die Ursachen dafür können vielfältig sein. In der Regel liegt eine Beeinträchtigung orofazialer Fähigkeiten, unzureichende Muskelkontrolle oder eine reduzierte sensomotorische Koordination bzw. Kontrolle des Schluckvorgangs zugrunde. Eine zu hohe Produktion an Speichel als Ursache ist eher die Ausnahme und steht oftmals im Zusammenhang mit Arzneimittelnebenwirkungen (z. B. atypische Antipsychotika [Clozapin]) oder Vergiftungen.

Begleitsymptom zahlreicher Erkrankungen

Die Hypersalivation ist ein häufiges Begleitsymptom diverser neurologischer und neurodegenerativer Erkrankungen. Dazu gehören unter anderem Morbus Parkinson, Schädel-Hirn-Traumata und amyotrophe Lateralsklerose (ALS). Die Prävalenzrate für Hypersalivation bei Parkinson-Patienten beispielsweise bewegt sich zwischen 32 und 74% [3]. Auch Schlaganfallpatienten leiden oftmals unter einem unkontrollierten Speichelfluss. Ebenso können Autoimmunerkrankungen wie multiple Sklerose und Myasthenien, andere Muskelerkrankungen oder bestimmte Tumorerkrankungen im Kopf-Hals-Bereich von einer Hypersalivation begleitet sein. Während bei Erwachsenen die neurogenerativen Erkrankungen im Vordergrund stehen, handelt es sich bei Kindern und Jugendlichen oft um hirnorganische Störungen z. B. aufgrund von Zerebralparesen oder schweren Schädel-Hirn-Verletzungen [4].

Die Folgen eines vermehrten Speichelflusses können gravierend sein. Sie reichen von Schluckbeschwerden und Schwierigkeiten beim Essen und Trinken über Dehydrierung und Sprachprobleme mit sozialen und emotionalen Konsequenzen bis hin zu einem erhöhten Todesrisiko durch periorale Läsionen und Aspirationspneumonie. In vielen Fällen ist eine Hypersalivation mit einem unkontrollierten Austritt von Speichel aus dem Mund und einem Benässen von Mundpartie, Kinn, Händen und der Umgebung verbunden. Wird der übermäßige Speichelfluss nicht behandelt, führt er zu Wunden und Schmerzen im Mund-Kinn-Bereich. Reizungen der perioralen Haut und Lippen sowie speichel­bedingte chronische Infektionen führen zu Ragaden, Ekzemen und Candida-Infektionen. Damit einher geht oftmals eine schwere Belastung insbesondere für die Betroffenen selbst, denn ihr äußeres Erscheinungsbild führt nicht selten zu sozialer Isolation. Häufig ist aber nicht nur die ­Lebensqualität des Patienten, sondern auch die von Angehörigen und Pflegenden beeinträchtigt. Anstelle eines Auslaufens aus dem Mund kann es auch zu einer Ansammlung des Speichels im Hypopharynx kommen. In extremen Fällen ist das sogenannte „Pooling“ mit einem Einlaufen von Speichel in die tiefen Atemwege und einer Speichelaspiration verbunden. Dies kann zu einer lebensgefährlichen Aspirationspneumonie führen [2].

Multidisziplinäre Diagnostik

Die konsensusbasierte S2k-Leitlinie „Hypersalivation“, die unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V. entstanden ist, empfiehlt eine möglichst frühzeitige und multidisziplinäre Diagnostik und Therapie [2]. Für die Auswahl einer geeigneten Therapie ist eine genaue Diagnostik entscheidend. Bei der körperlichen Untersuchung sollten insbesondere der Hirnnervenstatus, Schleimhautbeschaffenheit, Muskeltonus und eventuell vorliegende funktionelle Störungen der oberen Atem- und Speisewege erfasst werden. Darüber hinaus sollten kieferorthopädische Besonderheiten und Okklusionsstörungen berücksichtigt werden.

Je nach Ausgang des klinischen Screenings stehen diverse diagnostische Verfahren zur Verfügung. So sind bei einer HNO-ärztlichen Abklärung phoniatrische Untersuchungen des Mund-/Rachenraumes, des Kehlkopfes, der Schluck- und Sprechfunktionen und der inneren Nase möglich. Zu den neurologischen Untersuchungen gehören fiberendoskopische Schluckuntersuchungen. Auch radiologische Methoden wie z. B. die Videofluoroskopie des Schluckaktes und MRT-Untersuchungen können wichtige Daten bereitstellen. Das Ausmaß der Hypersalivation lässt sich mithilfe standardisierter Fragebögen erfassen, die auch zur Therapie- und Verlaufskontrolle geeignet sind [2].

Therapie in Abhängigkeit der Grunderkrankung

Einen allgemein verbindlichen Therapiealgorithmus gibt es nicht. Vielmehr sollte sich die Therapie an der jeweiligen Grunderkrankung und den Behandlungsmöglichkeiten der entsprechenden Therapiezentren orientieren. Eine funktionelle Dysphagie-Therapie berücksichtigt auch die bei Schluckstörungen (Dysphagien) gehäuft auftretende Speichelaspiration. In Anlehnung an die Grundprinzipien der Rehabilitation unterteilt sich die Dysphagie-Therapie in drei Bereiche:

• Restitution (Wiederherstellung der Schluckfunktion z. B. durch Stimuli oder den Abbau pathologischer Reflexaktivitäten)
• Kompensation (Erlernen von Ersatzstrategien wie z. B. Kopfhaltungsänderungen und Schluckmanöver bei Fortbestehen der Störung) und
• Adaptation (meist diätetische Anpassung, z. B. Änderung der Nahrungskonsistenz).

Bei Kindern ist die häufigste Ursache ein unzureichender orofazialer Muskeltonus. Nach Ausschluss organischer Ursachen sollte die Wahrnehmung der neurosensorischen Stimulation gefördert werden, mit dem Ziel einer nahezu normalen Reflexentwicklung im orofazialen Bereich. Sensorische und motorische Fähigkeiten wie auch Muskeltonus, Kieferstellung und Mundöffnung sollten optimiert werden. Eine relativ neue Methode, die sich besonders bei Kindern mit neurologischen Grunderkrankungen positiv auf die orofaziale Motorik auswirken und den Austritt von Speichel aus dem Mund verhindern kann, ist das Kinesio-Taping. Bei Kieferfehlstellungen können auch kieferorthopädische Maßnahmen notwendig oder hilfreich sein.

Mitunter sind auch chirurgische Eingriffe sinnvoll. Generell sollten operative Methoden aber nur in ausgewählten Fällen und bei Versagen der konservativen Therapie zum Einsatz kommen. Eine weitere Behandlungsmöglichkeit, die bei Versagen aller anderen Maßnahmen indiziert sein kann, ist eine externe Bestrahlung der Speicheldrüsen. Die Wirksamkeit ist unbestritten, jedoch sind die Nebenwirkungen und das karzinogene Potenzial zu berücksichtigen. Wichtig bei allen Maßnahmen ist die Verlaufskontrolle unter Berücksichtigung einer eventuell progredienten Grunderkrankung und im Bedarfsfall die Anpassung der Therapie [2].

Anticholinergika – meist off label

Zahlreiche Arzneimittel werden seit Jahren off label eingesetzt, denn speziell für die Behandlung der Hypersalivation zugelassene Medikamente gibt es erst seit Kurzem. Ein üblicher Ansatz ist die Hemmung der Speichelsekretion mithilfe von anticholinergen Muscarinrezeptor-Antagonisten. In Deutschland werden neben Atropin und Scopolamin bevorzugt auch Pirenzepin und Glycopyrrolat eingesetzt. Weitere Wirkstoffe, die zum Einsatz kommen, sind Ipratropium-Bromid und Trihexyphenidylbenzhexolhydrochlorid.

Glycopyrroniumbromid (Sialanar^®) hat im September 2016 die europaweite Zulassung für die symptomatische Behandlung schwerer Sialorrhö bei Kindern und Jugendlichen ab drei Jahren mit chronisch neurologischen Erkrankungen erhalten. Die Effektivität und das positive Nutzen-Risiko-Verhältnis sind in randomisierten, kontrollierten Studien nachgewiesen worden. Seit dem Frühjahr 2018 ist das Parasympatholytikum in Deutschland regulär verordnungsfähig und steht in Form einer Lösung zum Einnehmen zur Verfügung. Die Dosierung erfolgt in Abhängigkeit vom Körpergewicht und der Nierenfunktion [5]. Im Gegensatz zu anderen Anticholinergika überschreitet Glycopyrroniumbromid kaum die Blut-Hirn-Schranke. Damit im Zusammenhang stehen die nur gering ausgeprägten zentralnervösen Nebenwirkungen. Das Arzneimittel ist gut wirksam bei unterschiedlichen Grunderkrankungen wie der amyotrophen Lateralsklerose und anderen neurologischen Erkrankungen, aber auch bei der durch Clozapin induzierten Sialorrhö. Für Erwachsene ist das Präparat jedoch nach wie vor nur off label mit allen damit verbundenen Konsequenzen einsetzbar.

Darüber hinaus weisen einige Psychopharmaka eine Affinität zu den muskarinergen Acetylcholin-Rezeptoren auf. So wird vermutet, dass das tricyclische Antidepressivum Ami­triptylin in der Praxis häufig zu diesem Zweck verordnet wird. In der Leitlinie empfohlen werden psychoaktive Substanzen aber ausschließlich für Erwachsene und nicht für Kinder.

Die Therapie mit Anticholinergika richtet sich nach Verlauf und Dauer der Hypersalivation sowie der medizinischen Versorgungssituation. Eingeschränkt wird sie durch das Nebenwirkungsspektrum und die Kontraindikationen. Zu den unerwünschten Arzneimittelwirkungen zählen vor allem Akkommodationsstörungen inklusive Sehstörungen, Verstopfung, Harnretention durch Änderung parasympathisch vermittelter Muskelaktivitäten, Sedierung sowie Verwirrung oder Erregbarkeit. Bei regelmäßiger Gabe besteht die Gefahr kognitiver Veränderungen. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils und möglicher langfristiger Folgen der zentral wirksamen Wirkstoffe sollte die dauerhafte Therapie mit Anticholinergika vermieden werden [2].

Als sichere und über mehrere Monate anhaltende Behandlungsmethode hat sich im Off-label-Einsatz die Injektion von Botulinumtoxin (z. B. Botox^®) in die großen Speicheldrüsen erwiesen. Unabhängig von der Ursache der Hypersalivation kann das Toxin in allen Altersklassen angewendet werden. Von dem von Clostridium botulinum gewonnenen Stoffwechselprodukt sind sieben verschiedene Antigenarten (A bis G) bekannt. Davon werden die Subtypen A und B therapeutisch eingesetzt. Das auch als Botulinum Neurotoxin (900 kD) bezeichnete Toxin hemmt dosisabhängig die exozytotische Freisetzung des Neurotransmitters Acetylcholin und führt über Inhibition der cholinergen neuroglandulären Übertragung zu einer reversibel verminderten Aktivierbarkeit der Speicheldrüsen. Um nicht nur die Ruhe- sondern auch die Reizsekretion der Speicheldrüsen zu reduzieren, ist eine kombinierte Injektion in die Ohr- und die Unterkieferspeicheldrüse erforderlich. Insbesondere Letztere sollte unter sonografischer Kontrolle erfolgen, um eine Diffusion in die Muskulatur des Mundbodens und damit im Zusammenhang stehende Schluckstörungen zu vermeiden. Von besonderem Vorteil ist die langanhaltende Reduktion des Speichelflusses, denn dieser Zeitraum kann für schlucktherapeutische Übungen genutzt werden [2].

Neue Behandlungssicherheit mit Incobotulinumtoxin A

Das gereinigte Clostridium-botulinum-Neurotoxin Typ A (150 kD), das frei von Komplexproteinen ist, wird als Incobotulinumtoxin A bezeichnet (Xeomin^®). Off label wird Incobotulinumtoxin A bereits seit 1999 zur Verminderung eines übermäßigen Speichelflusses eingesetzt. Sicherheit und Wirksamkeit sind in zahlreichen Studien bei Patienten mit Parkinson und amyotropher Lateralsklerose bestätigt worden. Vor einigen Monaten erhielt es nun die europäische Zulassung zur symptomatischen Behandlung Erwachsener mit chronischer Sialorrhö infolge neurologischer Erkrankungen. Damit ist es das erste und einzige Botulinum-Neurotoxin, das auf dem europäischen Markt für diese Indikation zugelassen ist. Die Zulassung in den USA zur Behandlung der Sialorrhö erfolgte bereits im Juli 2018.

Ausschlaggebend für die europäische Zulassung waren die Ergebnisse der SIAXI (Sialorrhea In Adults Xeomin^® Investigation)-Studie, die im April 2019 veröffentlicht wurden. Die randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie der Phase III wurde an mehreren Studienzentren mit 184 Patienten durchgeführt, die seit mindestens drei Monaten an chronischer Sialorrhö aufgrund einer neurologischen Grunderkrankung (Morbus Parkinson, atypischem Parkinsonsyndrom, Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma) litten. In der Studie konnte gezeigt werden, dass 100 Einheiten Incobotulinumtoxin A bei guter Verträglichkeit eine effektive Behandlungsoption darstellen [3, 6].

Für Xeomin^® ist es die vierte Indikation. In Deutschland wurde es erstmalig im Jahr 2005 eingeführt. 2007 ist es dann in mehreren europäischen Staaten zur Behandlung von zervikaler Dystonie (Schiefhals) und Blepharospasmus (Lidkrampf) bei Erwachsenen zugelassen worden. Zwei Jahre später erhielt es eine Zulassung zur Behandlung Erwachsener mit Spastik der oberen Extremitäten nach einem Schlaganfall. Inzwischen ist Incobotulinumtoxin A in 31 Mitgliedsstaaten des europäischen Wirtschaftsraumes zur Behandlung diverser neurologischer Indikationen zugelassen [6]. Zur Behandlung der Sialorrhö wird Incobotulinum­toxin A beidseitig in die Parotis- und Submandibularis-Drüsen (Verhältnis 3 : 2) injiziert. Eine Behandlung besteht folglich aus vier Injektionen. Die empfohlene Dosis beträgt 100 Einheiten pro Behandlungssitzung, bestehend aus 30 Einheiten je Ohrspeicheldrüse und 20 Einheiten pro Unterkieferspeicheldrüse. Diese Dosierung sollte nicht überschritten werden. Der Zeitraum bis zu den nächsten Injektionen wird abhängig vom klinischen Befund individuell fest­gelegt, sollte jedoch nicht weniger als 16 Wochen betragen [7]. Die Neuzulassung von Incobotulinumtoxin A bietet in erster Linie mehr Behandlungs­sicherheit für Patienten und Ärzte und darüber hinaus eine erhöhte Lebensqualität für Sialorrhö-Patienten, deren Angehörige und Pflegende. |