(K)ein Spiel mit der Hoffnung

Betrachtet man Internetseiten und Foren von und für Patienten, so nimmt dieses Thema einen breiten Raum ein [3]. Während vor Jahren Immunstimulanzien wie die Mistel-Therapie im Vordergrund standen, stehen derzeit Nahrungsergänzungsmittel, Vitamine, Spurenelemente, aber zunehmend auch sekundäre Pflanzenstoffe als Mono- oder Mischpräparate im Fokus des Interesses. Die klassischen europäischen Phytotherapeutika haben in der Onkologie immer einen relativ geringen Stellenwert im Versorgungsalltag gehabt. Neuere, eigene Untersuchungen zeigen, dass mit der zunehmenden Akzeptanz asiatischer Heilmethoden vor allem chinesische Heilkräuter zunehmend verwendet werden [3, 4]. Es ist davon auszugehen, dass bald auch ­Phytotherapeutika aus anderen Regionen der Erde eine ­Rolle spielen werden.

Die sogenannte alternative Medizin nimmt häufig laien­ätiologische Konzepte von Karzinogenese, Diagnostik und Therapie auf und entwickelt daraus Heilvorstellungen, die im Kontrast zur konventionellen Medizin stehen. Vielfach sind diese Konzepte aber sehr viel besser für Laien verständlich als die komplexen Herangehensweisen der modernen Medizin. Dies macht sie primär attraktiv, sorgt für eine effektive Verbreitung in Medien und umfassende Anwendung vorrangig durch Heilpraktiker, teilweise aber auch durch Ärzte. In der Onkologie wird alternative Medizin häufig nicht anstelle der konventionellen Medizin (was der Begriff „alternativ“ im strengeren Sinne bedeutet), sondern vorwiegend parallel dazu angewendet.

Komplementäre Medizin ist aus der Sicht der Arbeitsgemeinschaft „Prävention und integrative Onkologie“ nicht nur der Einsatz von naturheilkundlichen und anderen natürlichen Methoden in supportiver Intention und Ergänzung zur Schulmedizin und zur schulmedizinischen supportiven Therapie, sondern vor allen Dingen eine ausgezeichnete Methode, Patient-Empowerment – also eine Stärkung der Patienten durch Information, Mitwirkung und Mitentscheidung – zu fördern. Dies wird durch den Wortlaut der Frage der meisten Patienten unterstrichen: „Was kann ich selber tun?“. Damit wird klar, dass es sich weder um Infusionstherapien noch um technische Geräte oder Ähnliches handeln kann. Vielmehr besteht eine seriöse komplementäre Medizin aus einfachen, natürlichen Methoden. Sie beginnt bei Ernährung und Bewegung, gesundem Lebensstil und einfachen Tipps wie zum Beispiel der Verwendung von gekochten Möhren oder geriebenen Apfel bei Durchfällen. Dies setzt bei Ärzten eine gewisse Bescheidenheit und Respekt vor der Selbstverantwortung und dem Selbstmanagement des Patienten voraus. Was wir fördern wollen, ist das Gefühl von Selbstwirksamkeit und Selbstbestimmtheit, das häufig mit der Diagnose Krebs verloren geht.

Der Begriff „integrative Onkologie“ ist nicht klar definiert. Meist wird er als Beschreibung einer kombinierten Behandlung mit schulmedizinischen Methoden und Methoden der komplementären Medizin verwendet. Eine umfassende Begriffsbestimmung versteht integrative Medizin als evidenzbasiertes Ineinandergreifen von schulmedizinischer (auch als akademisch oder konventionell bezeichneter) Medizin zusammen mit psychosozialer Begleitung, Ernährungsmedizin, körperlichen Aktivitäten, Palliativmedizin und komplementärer Medizin bzw. Naturheilverfahren.

Woher beziehen Patienten in Deutschland Informationen über diese Methoden? In Deutschland sind im Gegensatz z. B. zum europäischen Ausland und den USA Ärzte eine wesentliche Informationsquelle [2, 5], gefolgt von Printmaterialien und dem Internet [7, 8]. Apothekern kommt dagegen mit unter 10% nur eine geringe Bedeutung zu. Neben Ärzten stellen Heilpraktiker eine wesentliche Informationsquelle für Tumorpatienten dar. Eine Befragung von Heilpraktikern in Deutschland zeigt, dass sie neben eigenständigen diagnostischen Methoden wie Kinesiologie, Irisdiagnostik, Dunkelfeldmikroskopie auch der alternativen Medizin zuzuordnende Ansätze wie Cellsymbiosistherapie, Ozontherapie, spirituelles Heilen, Ganzkörperhyperthermie, Therapie mit dendritischen Zellen, Tumorvakzine, autologe Zytokine etc. anwenden [6]. Sogar in wissenschaftlich geprägten Einrichtungen wie einem Comprehensive Cancer Center ist die Akzeptanz komplementärer und auch alternativer Methoden bei allen Mitarbeitergruppen hoch. 90% der Befragten gaben an, komplementäre und/oder alternative Medizin bei Krebspatienten entweder auf eigene Initiative (30%) oder zumindest auf Nachfrage des Patienten (60%) einsetzen zu wollen. Bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung ist diese Bereitschaft höher. Im Kontrast hierzu steht die Selbsteinschätzung der Befragten über ihren Kenntnisstand. Auch von den an komplementärer und alternativer Medizin Interessierten geben weniger als 20% an, sich ausreichend über diese Methoden informiert zu fühlen [9].

Gründe für den generellen Einsatz von komplementärer (und gegebenenfalls alternativer) Therapie sind unterschiedlich. Die meisten Befragten sehen die Indikation für komplementäre und alternative Medizin insbesondere in dem Patientenwunsch, Beschwerden zu lindern, und einer psychischen Unterstützung. Dabei ist ein wichtiges Argument, dass sie dazu beitragen soll, dass Patienten etwas für sich selbst tun können [10]. Diese Einschätzung eines möglichen Benefits von komplementärer oder alternativer Medizin entspricht oft auch Patientenzielen [4, 7, 11]. Insgesamt scheint damit ein Konsens zwischen Patienten und Professionellen zu bestehen, dass ein wesentlicher Benefit von komplementärer Medizin in einer Verbesserung des Umgangs mit Stress und belastenden und auch überfordernden Situationen (Coping) und der Förderung der Patientenautonomie besteht.

Mit diesem Ziel wird die komplementäre und alternative Medizin vielfach als Pseudo-Placebo eingesetzt („Hilft nicht, schadet aber auch nicht“). Abgesehen von ethischen Bedenken angesichts einer Irreführung von Patienten (und damit einhergehender Einschränkung der Patientenautonomie) muss dieser postulierte Nutzen den Risiken wie Neben- und Wechselwirkungen, zusätzlichen Belastungen (unter anderem zeitlicher und ökonomischer Aufwand) gegenübergestellt werden. Patienten, die im Vorfeld (z. B. bei Bagatellerkrankungen) positive Erfahrungen mit komplementärer und alternativer Medizin gemacht haben, sind häufiger bereit, diese auch im Falle eines ernsthaften Krankheitszustandes wie einer Krebserkrankung zu bevorzugen [4, 7, 8]. Diese Entscheidung kann durch Verzögerung effektiver, konventioneller Therapien ein Risiko für Patienten darstellen. Daten aus Patientenbefragungen zeigen, dass nicht die Patienten mit einer hohen Wahrnehmung von Selbstwirksamkeit und internaler Kontrollüberzeugung es sind, die vermehrt nach komplementärer und alternativer Medizin suchen und diese anwenden, sondern diejenigen Patienten mit einem geringen Gefühl für die eigene Kontrolle und Selbstwirksamkeit und hoher externaler Kontrollüberzeugung [12].

Ein häufiges Argument für ein Angebot komplementärer und alternativer Medizin ist, dass Patienten dies wünschen. Es ist richtig, Patienten wünschen zusätzliche Behandlungen – aber nicht um ihrer selbst willen und ganz selten in Form einer bestimmten Behandlung, sondern sie wünschen eine konkrete Unterstützung bei einem medizinischen Problem (z. B. bei der Behandlung von Nebenwirkungen der Tumortherapie), eine zusätzliche Therapie gegen den Krebs (was uns zur Ehrlichkeit verpflichtet, dass bisher für keine komplementäre oder alternative Therapie ein entsprechender Wirksamkeitsnachweis erbracht wurde), oder sie möchten selbst aktiv etwas zum Heilungserfolg beitragen (was ein wesentlicher Grund für seriöse Angebote der komplementären Medizin ist).

Scheinargumente für den Einsatz von komplementärer oder alternativer Medizin sind: „wer heilt, hat recht“ und „es nützt vielleicht nicht, schadet aber auch nicht“. Diese Aussagen sind falsch. Insbesondere die Annahme, dass komplementäre und alternative Medizin nicht schadet, ist eindeutig wissenschaftlich widerlegt [13 – 15]. Alles, was bei Körper, Seele oder Geist eine Wirkung haben kann, kann logischerweise zumindest im Einzelfall auch zu Nebenwirkungen führen. Potenzieller Schaden kann auch durch die Verzögerung einer notwendigen Tumortherapie entstehen oder durch Verzicht auf oder Verzögerung von effektiven supportiven Therapien, was insbesondere in der Schmerztherapie mit unnötigen Leiden unserer Patienten einhergeht.

Eine wichtige Orientierungshilfe bietet die ethische Betrachtung. Die Haltung „wer heilt, hat recht“ negiert entscheidend Patientenrechte, unter anderem das Recht des Patienten auf Information, Aufklärung und auf Patientenautonomie. Insbesondere alternative Methoden binden dagegen den Patienten an eine Autorität, die das „richtige“ Verfahren kennt und dem Patienten die Anwendung ermöglicht. Jede Methode, der eine wissenschaftlich erklärbare Wirkweise und oder die Belege aus präklinischen und klinischen Studien fehlen, erfordert einen Glauben an den Arzt bzw. an den Heilpraktiker oder Heiler und führt damit zu einer Abhängigkeit, auch wenn die Wahl für diesen Weg vom Patienten selbst getroffen worden ist. Selbst beim Einsatz von alternativer und komplementärer Medizin im Sinne einer Placebo-Therapie werden diese Rechte verletzt. Kein Patient mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung wird eine Placebo-Therapie wählen, wenn es eine wirksame Alternative gibt. Die Beratungspraxis zeigt, dass Patienten, die über die Nichtwirksamkeit oder sogar das Schadenspotenzial von alternativer Medizin informiert werden, in den seltensten Fällen diese Therapie wählen. In der Regel wird solch eine Entscheidung auf der Basis unzureichender oder sogar falscher Informationen getroffen. Eines der häufigsten Beispiele ist die Gabe von Homöopathika, also von Globuli ohne Wirkstoffgehalt. Kaum ein Patient oder Laie kennt den Herstellungsprozess und ist sich der hohen Verdünnung der Ausgangssubstanzen bewusst. Dies ändert sich auch nicht, wenn bei der Ausgabe in der Apotheke gefragt wird, ob der Patient schon Erfahrung mit Homöopathika habe. Bestenfalls hat er ein Komplexmittel bei Halsschmerzen oder Husten eingenommen – einer Krankheit, die im gleichen Zeitraum auch selbst wieder ausgeheilt wäre. Im Gedächtnis des Patienten bleibt jedoch, dass Homöopathie hilft – mit der Folge, dass auch im Falle einer ernsthaften Erkrankung primär der Einsatz von „sanften“ Therapien zuerst versucht wird.

Tatsächlich ist die häufigste Formulierung von Patienten auf der Suche: „Was kann ich selbst tun?“ hinweisend auf grundlegende Bedürfnisse, die in unserer modernen Medizin oft wenig wahrgenommen werden. Patienten möchten körpereigene Kräfte stärken, selbst aktiv werden, aber zum Teil auch Nebenwirkungen gezielt bekämpfen. Hier haben sie ein Anrecht auf eine umfassende Aufklärung, welche begleitenden Methoden neben einer gut gemachten konventionellen supportiven Therapie hilfreich sein können. Und dies beginnt bei Lebensstilfragen, Ernährung und körperlicher Aktivität, die wesentliche Elemente der komplementären und integrativen Onkologie sind.

Supportivtherapie als wichtige Indikation für eine komplementäre Therapie

Unzweifelbar hat die Krebstherapie für viele Patienten Nebenwirkungen mit zum Teil erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität. Ein nicht unerheblicher Teil der Patienten kann wegen dieser Nebenwirkungen die Therapie nicht in vollem Umfang erhalten oder bricht sie von sich aus ab. Dies betrifft nicht nur die Chemotherapie, sondern vor allem auch antihormonelle Therapien oder zielgerichtete Therapien mit der Erfordernis einer lang andauernden Einnahme. Dann werden nämlich auch leicht- bis mittelgradige Nebenwirkungen zu einer erheblichen Belastung für den Patienten und gefährden die Adhärenz. Ergänzend zur schulmedizinischen supportiven Therapie können Lebensstilanpassungen, Ernährung und vor allem körperliche Aktivität, möglichst angeleitet durch erfahrene Therapeuten, und nicht zuletzt einfache Maßnahmen der Naturheilkunde helfen. Komplementäre Methoden haben in letzter Zeit in einer ganzen Reihe von Studien gezeigt, dass sie ein Potenzial haben, Nebenwirkungen von unvermeidlichen Therapien zu verringern und die Lebensqualität unserer Patienten zu erhöhen. Unabhängig davon, ob es sich um eine direkte stoffliche oder psychologische Wirkung handelt, ist dieser Effekt wertvoll und für viele unserer Patienten eine wesentliche Unterstützung im oft langen Therapieverlauf.

Supportive Therapie in der Onkologie

Fatigue
Die besten Daten liegen für körperliche Aktivität vor [16], welche eindeutig Entspannungsverfahren bei dieser Indikation überlegen sind [17]. Zahlreiche Studien belegen für fast alle Tumor- und Therapiesituationen einen positiven Effekt von Ausdauer- und Krafttraining, wobei dieses an die individuelle Situation des Patienten angepasst werden sollte. Nicht für jeden Menschen ist Sport eine erfreuliche Betätigung – deshalb sollte auch daran gedacht werden, andere Formen von körperlicher Aktivität zu berücksichtigen und zu empfehlen. Körperliche Aktivität hat auch einen positiven Effekt auf Depression und Lebensqualität [18]. Dagegen sind die Daten für Yoga weniger überzeugend. In einer Metaanalyse konnte ein geringer Effekt bei hoher Heterogenität der Daten gezeigt werden [19]. Zu den medikamentösen Optionen bei Fatigue gehört der Ginseng, zu dem mittlerweile randomisierte Studien vorliegen [20]. Der Nachteil ist neben dem hohen Preis und der fehlenden Erstattungsfähigkeit die wahrscheinlich Östrogen-artige Wirkung, sodass ein Einsatz bei Patienten mit hormonabhängigen Tumoren nicht infrage kommt. Erste Hinweise sprechen dafür, dass Omega-3-Fettsäuren eine weitere Option bei Fatigue sind [21], sie werden am besten über die Ernährung zugeführt.

Kognitive Dysfunktion
Neben einer Edukation und Verhaltensanpassung (z. B. wichtige Sachen aufschreiben) wurden Ginkgo-Extrakte in Studien untersucht. Während der Effekt bei leichter kognitiver Dysfunktion im Alter nachweisbar ist, sind die Daten aus Studien bei Tumorpatienten widersprüchlich [22, 23], sodass keine klare Empfehlung gegeben werden kann. Auch dieses Phytotherapeutikum muss vom Patienten selbst bezahlt werden.

Übelkeit und Erbrechen
Ingwer ist in mehreren Studien in Kombination mit einer leitliniengerechten Antiemese mit positiven Ergebnissen untersucht worden [24, 25]. Die beste Wirksamkeit wurde in der Dosierung von 0,5 bis 1,0 g täglich erreicht. Allerdings hat sich die Kombination mit Aprepitant in einer Studie nicht bewährt [26], möglicherweise, weil die Resorption von Aprepitant beeinflusst wird. Eine aktuelle Publikation [welche ist das???] scheint dem zu widersprechen, sodass die Datenlage bezüglich Ingwer plus Aprepitant unklar ist. Die einfachste Darreichungsform ist der Ingwertee. Für Patienten, die diesen Geschmack nicht mögen, stehen auch Ingwertabletten zur Verfügung. Homöopathie hat sich da­gegen bei Übelkeit und Erbrechen in einer randomisierten Studie nicht bewährt [27].

Mukositis
Zum Einsatz von Honig bei einer Mukositis gibt es mittlerweile eine ganze Reihe positiver Studien [28], wobei der für die Wundtherapie empfohlene Manukahonig in dieser Indikation versagt [29]. Weitere Optionen sind ein Vitamin-E-Öl [30], die Kryotherapie (Lutschen von Eiswürfeln ­während der intravenösen Gabe der Zytostatika) [31], aber auch eine verbesserte Mundhygiene und das Kauen von Kaugummi [32].

Diarrhö
Zur Prävention und Therapie der Diarrhö zeigen Studien mit verschiedenen Probiotika positive Effekte. Allerdings sind die eingesetzten Bakterienstämme unterschiedlich und vergleichende Daten fehlen [33]. Patienten mit sehr starker Immunsuppression sollten Probiotika nicht einnehmen, vereinzelt wurden Infektionen beschrieben. Heilerde ist nicht wirksam [34] und wegen einer möglichen Beeinflussung der Resorption von onkologischen Arzneimitteln kontraindiziert. Dagegen zeigt eine randomisierte Studie, dass bei ­Selen-Mangel ein Ausgleich die Diarrhö während einer Beckenbestrahlung signifikant vermindert [35].

Neurotoxizität
Zur Prävention oder Behandlung der Polyneuropathie unter verschiedenen onkologischen Arzneimitteln sind unterschiedliche Vitamine und Spurenelemente allein oder in Kombination untersucht worden. Für keine Substanz gibt es solide Evidenz für einen Benefit [36]. Für Carnitin ergab sich in einer Studie sogar ein negativer Effekt [37]. Die ­beste Evidenz liegt derzeit für ein bereits mit der Therapie beginnendes sensomotorisches Training vor. In zwei kleinen, randomisierten Studien konnte die Einnahme von Omega-3-Fettsäuren (640 mg/Tag) signifikant das Auf­treten einer Polyneuropathie während einer Chemotherapie mit Paclitaxel oder Oxaliplatin reduzieren [38, 39]. ­Zudem verbesserten sich in einer unverblindeten Pilotstudie zur Therapie der Polyneuropathie mit Menthol signifikant die Symptome [40].

Hormonentzugserscheinungen

Während die Daten für die Homöopathie auch bei dieser Indikation negativ sind [41], liegt die Ansprechrate für Traubensilberkerzen-Extrakt (Cimicifuga racemosa) bei ca. 25 bis 30% und damit etwas über der Ansprechrate unter Placebo [42]. Die langjährige Sorge, dass Extrakte aus der Traubensilberkerze phytoöstrogen wirksam und damit kontraindiziert bei hormonabhängigen Mammakarzinomen seien, ist mittlerweile widerlegt [43]. Für Hitzewallungen bei Männern wurde jetzt in einer Studie eine Wirksamkeit von Salbei nachgewiesen [44].

Mehrere Studien zeigen, dass Patientinnen mit Muskel- und Gelenkbeschwerden unter antihormoneller Therapie häufig unter einem Vitamin-D-Mangel leiden und dass bei ihnen eine hochdosierte Substitution zu einer Verbesserung der Symptome führen kann [45]. Auch aus diesem Grund empfiehlt sich bei Tumorpatienten eine Kontrolle der Vitamin-D-Spiegel mit entsprechender Substitution.

Spätestens seit der Veröffentlichung über die Interaktionen von Johanniskraut-Extrakten und Irinotecan ist sogar Laien klar, dass begleitende Substanzen wohlüberlegt eingesetzt werden müssen. Verschiedene Interaktionen (von der Beeinflussung der Resorption über das Cytochrom-P450-System bis hin zu Interaktionen an Rezeptoren etc.) sind für die komplementäre und alternative Medizin größtenteils unerforscht und müssen unsere erhöhte Aufmerksamkeit erlangen, insbesondere wenn unerwartete Nebenwirkungen auftreten. An dieser Stelle wäre eine sehr enge Kooperation zwischen Ärzten und Pharmazeuten wünschenswert. Vielleicht auch mit dem Ziel, den aktuellen Fokus von asiatischen (und anderen exotischen (Heil-)Pflanzen wieder hin zu gut charakterisierten Phytotherapeutika aus Europa zu lenken, da hier die Beratung gerade zu Interaktionen anhand einer oftmals umfassenderen Datengrundlage erfolgen kann.

Leider gibt es nur sehr wenige Untersuchungen zu den Risiken durch Interaktionen der onkologischen Arzneimittel mit einer komplementären Therapie.Eigene Untersuchungen in verschiedenen Patientenkollektiven zeigen, dass etwa ein Drittel aller Patienten, die im Rahmen einer komplementären oder alternativen Medizin Substanzen einnehmen, eine Konstellation haben, in der Interaktionen mit der onkologischen Therapie wesentlich sein können. Bei einem weiteren Drittel sind Interaktionen bei teils widersprüchlicher Datenlage denkbar [46 – 49].

Dabei muss nicht nur an Phytotherapeutika, sondern auch an die Verwendung von Vitamin-Präparaten und anderen Nahrungsergänzungsmitteln gedacht werden. So zeigt eine aktuelle Publikation zum Mammakarzinom, dass ­bereits die zusätzliche Einnahme von Antioxidanzien in handelsüblichen Dosierungen während Strahlen- oder Chemotherapie zu einer Verschlechterung der Prognose führt [50]. Nach In-vitro- und In-vivo-Untersuchungen sind die Daten bezüglich synergistischer und antagonistischer ­Effekte bei den meisten Mikronährstoffen widersprüchlich. Darüber hinaus sind vor allem klinische Daten über die zusätzlich zur Nahrungszufuhr hinausgehende regelmäßige Einnahme von Supplementen insbesondere während der Therapie dringend erforderlich. |