Die Welt im Nebel

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt den Anteil der COVID-19-Patienten mit mildem Infektionsverlauf auf rund 80%. Nach den bisherigen Erfahrungen erholen sich viele aus dieser Gruppe relativ rasch und vor allem meist vollständig, etwa wie nach einer schweren Erkältung oder einer Grippe. Bei den 20% der Patienten mit schwerem Verlauf dauert die Genesung länger – das Überleben vorausgesetzt. Oft haben die Betroffenen noch nach Wochen verschiedene Infektions-assoziierte Symptome. Für die Prognose ist neben dem Alter und dem Vorliegen von Komorbiditäten entscheidend, ob der Patient aufgrund eines Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) künstlich beatmet wurde, und für wie lange. Einleiten wie auch Aufheben der künstlichen Beatmung sind kritische Prozesse, die Schäden an der Lunge hinterlassen können. Die Alveolen ­reagieren empfindlich auf den Überdruck durch die Be­atmung. Zum anderen wird bei anhaltender Intubation und dem Liegen im Intensivbett nicht nur Atemmuskulatur abgebaut, sondern auch Skelettmuskulatur. Nicht umsonst gilt das ARDS neben Sepsis und Multiorganversagen als Hauptrisikofaktor für die „erworbene Muskelschwäche des kritisch Kranken“ oder intensive Care Unit acquired Weakness (ICUAW).

Kollateralschaden der Intensivmedizin

Diese erworbene Muskelschwäche des kritisch Kranken entwickelt sich in unterschiedlicher Schwere bei 50 bis 80% aller intensivmedizinisch behandelten Patienten durch einen Abbau neuromuskulärer Funktionen. Unterscheidbare Anteile an der Symptomatik sind Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP) und Critical-Illness-Myopathie (CIM). Beide Komponenten treten bei 30 bis 50 % der Betroffenen zusammen auf; bei den meisten überwiegt die isolierte Myopathie. Die Störungen beginnen schon während der Intensivbehandlung und erschweren die „Entwöhnung“ von der Beatmung. Das sogenannte Weaning-Versagen (Weaning = Entwöhnung vom Respirator) kann in einem circulus vitiosus zu längerer Beatmung und Liegedauer führen. Mindestens ein Drittel der Patienten verlässt die Intensivstation mit alltagsbeeinträchtigenden Störungen wie (Tetra)-Paresen, Gleichgewichtsproblemen, Sensibilitätsstörungen an Händen und Füßen und schmerzhaften Empfindungsstörungen. Ältere Patienten und Frauen sind häufiger von einer erworbenen Muskelschwäche betroffen [1]. Für Intensivmediziner wie Prof. Dr. Steffen Weber-Carstens, leitender Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie an der Charité Berlin, ist die erworbene Muskelschwäche des kritisch Kranken bei beatmeten COVID-19-Patienten eine absehbare Folgeerkrankung [2].

Frühe Mobilisation bessert Prognose

Die Prognose für Patienten mit dieser erworbenen Muskelschwäche wird in einem Übersichtsartikel der Prä-COVID-Ära als potenziell gut eingeordnet, selbst bei schwerer Ausprägung. Allerdings verlaufe die Rückbildung der Symptome oft langwierig. Bei jedem zehnten Betroffenen persistieren die beinbetonten und stark alltagsrelevanten Störungen über das erste Jahr nach der Intensivtherapie hinaus. Die reine Myopathie führt selten zu bleibenden Restsymptomen, während die neuropathische Komponente für Langzeitbeeinträchtigungen bei 30 bis 50% der Betroffenen verantwortlich ist. Die Diagnose einer Critical-Illness-Polyneuropathie und -Myopathie indiziert eine neurologische Rehabilitation über längere Zeiträume. Empfohlen wird, bei unbefriedigendem Evidenzlevel, eine frühe Mobilisation, um die Verweildauer auf der Intensivstation zu verkürzen. Sofern möglich, wird zusätzlich zur konventionellen Physiotherapie ein aktives oder passives Bettfahrradtraining durchgeführt. Positive Effekte auf die Gehstrecke und die Muskelkraft werden auch mit einer neuromuskulären Elektrostimulation der Beinmuskulatur erzielt [1].

Die neuroimmunologische Forschung befürchtet ein noch folgenschwereres Szenario: dass in den kommenden Monaten und Jahren infolge der COVID-19-Pandemie die Inzidenz des chronischen Fatigue-Syndroms (CFS) weltweit ansteigt. Bakterielle wie auch virale Infektionen sind häufige Aus­löser eines chronischen Fatigue-Syndroms. „Besorgniser­regende Daten liefern frühere SARS- und MERS-Epidemien, nach denen Fatigue gehäuft aufgetreten ist“, sagte die Immunologin und Onkologin Prof. Dr. Carmen Scheibenbogen von der Charité Berlin im Gespräch mit dem Medizinportal Medscape [3]. Auslöser des schweren akuten respiratorischen Syndroms (SARS) ist SARS-CoV, ein naher Verwandter des aktuell grassierenden SARS-CoV-2. Gut dokumentiert ist der SARS-Ausbruch im Jahr 2003 in Toronto, Kanada, bei dem 44 von 273 infizierten Menschen starben. Von den Überlebenden wiesen bis zu 87% nach bis zu drei Jahren mehr oder minder schwere Symptome auf, die dem chronischen Fatigue-Syndrom ähneln: persistente Müdigkeit, diffuse Myalgie, Depressionen und nicht erholsamer Schlaf mit EEG-Veränderungen. Ärzte aus Toronto führten mit den schwer Betroffenen eine Fallkontroll-Studie durch. Diese bestätigte weitgehende Überschneidungen der klinischen und schlafbezogenen Störungen durch das Post-SARS-Syndrom mit „Kontrollpatienten“ mit dem chronischen Fatigue-Syndrom und Fibromyalgie [4].

Bei der Nachbeobachtung von 233 SARS-Überlebenden in Hongkong litten sogar 40% der „Genesenen“ im vierten Jahr nach Infektionsbeginn an chronischer Müdigkeit und/oder psychiatrischen Erkrankungen. Rund ein Viertel erfüllte eine aktuelle Definition des chronischen Fatigue-Syndroms [5]. Beim Atemwegssyndrom des nahen Ostens (Middle East Respiratory Syndrome, MERS) zeigten sich in einer prospektiven Studie mit 72 Überlebenden nach einem bzw. 1,5 Jahren psychiatrische Störungen (27% bzw. 17%) und chronische Fatigue (48% bzw. 33%) [6].

Diese Untersuchungen zeigen, dass die „Post-Corona-­Fatigue“ über eine normale post-infektiöse Fatigue hinausgeht. „Die post-infektiöse Fatigue ist eine Reaktion auf die Erkrankung und Teil der Genesung, sie dauert bei einigen Patienten nur ein bis zwei Wochen, bei anderen bis zu vier Monaten“, erläuterte Professorin Scheibenbogen. Wenn aber die Symptome länger als sechs Monate anhalten, solle man überprüfen, ob ein neuroimmunologisch bedingtes chronisches Fatigue-Syndrom vorliege, auch myalgische Enzephalomyelitis (ME) genannt.

Chronisches Fatigue-Syndrom: Viel mehr als Müdigkeit

Die ME/CFS (myalgische Enzephalomyelitis/chronisches Fatigue-Syndrom) gilt als unheilbare neuroimmunologische Systemerkrankung, die oft zu einem hohen Grad an körperlicher Behinderung führt. Hauptkriterien sind neu aufgetretene, überwältigende Müdigkeit und Schwäche, Schlafstörungen und Myalgien, in Verbindung mit post-exertional Malaise, der unverhältnismäßigen Verstärkung aller Symptome schon nach geringer Belastung. Die Mindestdauer der Beschwerden von sechs Monaten wurde in den Internationalen Leitlinien zur myalgischen Enzephalomyelitis (2013) [9] gestrichen. Einmal erkrankt, gewinnen die wenigsten Betroffenen das Aktivitätsniveau vor dem Ausbruch der Erkrankung zurück. In Deutschland gab es 2014 geschätzt bis zu 250.000 Betroffene, darunter 40.000 Kinder und Jugendliche. Frauen erkranken häufiger als Männer, der Altersgipfel liegt in der Gruppe von 20 bis 45 Jahren. ME/CFS kann aus voller Gesundheit heraus akut eintreten, oder auch schleichend. Eine vorausgegangene Infektion lässt sich anamnestisch bei zwei Drittel der Patienten erheben [10]. Neuere Studien weisen auf eine mögliche Autoimmunerkrankung und eine schwere Störung des Energiestoffwechsels hin. Hier zeigt sich eine interessante historische Analogie: Auch die Spanische Grippe 1918 führte in Folge zu ungeklärten neurologischen Beschwerden, an denen noch ein Jahrzehnt lang über eine Million Menschen litten („Enzephalitis lethargica“, auch Europäische Schlafkrankheit genannt). „Das zeigt, dass eine neurologische Nachbetreuung von COVID-19-Patienten mit entsprechend weiterführender Diagnostik enorm wichtig ist“, so Prof. Dr. Peter Berlitt, von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e. V. (DGN).

Schonung statt Training

Es gibt bei myalgischer Enzephalomyelitis/chronisches Fatigue-Syndrom bislang keine zugelassene kurative Therapie. Der B-Zell-depletierende Antikörper Rituximab konnte in einer Pilotstudie bei 10 von 15 CFS-Patienten eine deutliche Verbesserung im Fatigue-Score erzielen (gegenüber 2/120 unter Placebo). Im Vordergrund stehen symptomorientierte Maßnahmen. Patientenorganisationen wie die britische ME-Association empfehlen ein Selbstmanagement: ­geregelter Tagesablauf, vollwertige Ernährung, vorsichtig dosierte Bewegung, Entspannungsverfahren, Anschluss an eine Selbsthilfeorganisation. In Deutschland bieten dies u. a. Fatigatio e. V. (www.fatigatio.de) und die Deutsche Gesellschaft für ME/CFS e. V. (www.mecfs.de).

Wichtig: myalgische Enzephalomyelitis/chronisches Fatigue-Syndrom darf nicht mit anderen Erschöpfungszuständen verwechselt werden. Jede Form der Überlastung ist zu vermeiden, da sie zu einem Krankheitsschub führen kann. Eine konventionelle Reha-Maßnahme wie bei Betroffenen der erworbenen Muskelschwäche des kritisch Kranken wäre somit für Patienten mit chronischem Fatigue-Syndrom kontraproduktiv. „Nicht Trainingsprogramme können die Chronifizierung von ME/CFS verhindern, sondern das strikte Einhalten der zum Teil krankheitsbedingt sehr niedrigen Energiegrenzen“, mahnt Nicole Krüger, Vorsitzende der Lost Voices Stiftung, die sich für Menschen mit ME/CFS engagiert. Sie hält eine Nachbeobachtung von COVID-19-Genesenen über die nächsten 24 Monate für angebracht [11]. „Es erscheint wahrscheinlich, dass die gegenwärtige Corona­virus-Pandemie in den kommenden sechs bis 18 Monaten einen weltweiten Anstieg der neuroimmunologischen Erkrankung ME/CFS auslösen könnte“, sagt Krüger. Auf Basis der SARS-Toronto-Studie und Schätzungen der amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention hat das Nachrichtenportal The Canary hochgerechnet, dass in den USA 408.000 bis 3,57 Millionen Menschen ein Jahr nach einer SARS-CoV-2-Infektion an CFS-ähnlichen Symptomen leiden könnten [12]. |