Schnelle Hilfe im Notfall

Bei der ersten Gruppe wurden im Wesentlichen die Antidote gegen Vergiftungen mit Opiaten, Cholinesterase-Hemmern, Cyanid und Methämoglobin-Bildnern mangels Praxisrelevanz ersatzlos gestrichen. Dafür wurden unter anderem Betäubungsmittel zur oralen und zur parenteralen Applikation neu aufgenommen. In der zweiten Gruppe wurde unter anderem der C1-Esterase-Inhibitor zur Notfall-Behandlung des hereditären Angioödems (HAE) hinzugefügt und stattdessen einige Immunglobuline gestrichen. Tabelle 1 und Tabelle 2 stellen zunächst im Vergleich der alten und neuen Version des § 15 der ApBetrO die wesentlichen Änderungen gegenüber. Verglichen wird dabei die vor der Novellierung zuletzt gültige Fassung vom 2. Dezember 2008 mit der aktuell geltenden Fassung vom 9. August 2019.

Hinsichtlich der Bevorratung in den Apotheken mit den in § 15 Abs. 1 ApBetrO aufgeführten Arzneimitteln haben einzelne Landesapothekerkammern Empfehlungen zu konkreten Wirkstoffen oder Präparaten sowie zum Teil auch zu deren Dosierung herausgegeben. Beispielhaft zeigt Tabelle 3 die entsprechenden Empfehlungen der Landesapothekerkammer Hessen.

Für die Bevorratung der in § 15 Abs. 2 ApBetrO aufgeführten Arzneimittel, die entweder in der Apotheke vorrätig gehalten werden müssen oder kurzfristig beschafft werden können, haben die Landesapothekerkammern der einzelnen Bundesländer jeweils in mehreren Krankenhausapotheken regionale Notfalldepots eingerichtet, die den öffentlichen Apotheken als Dienstleistung die entsprechenden Medikamente im Notfall kurzfristig zur Verfügung stellen. Die Adressen der Notfalldepots sind auf den Internetseiten der jeweiligen Landesapothekerkammern zu finden. Nicht jedes regionale Notfalldepot hat alle in Absatz 2 aufgeführten Mittel auf Lager. Auf den Internetseiten der jeweiligen Notfalldepots kann in der Regel eingesehen werden, welche Notfall-Medikamente vorrätig gehalten werden. Beispielhaft zeigt Tabelle 4 die Verfügbarkeit der einzelnen Mittel für die fünf Notfalldepots der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg.

Die Medikamente können aus den regionalen Notfalldepots rund um die Uhr nur von Apotheken und nur bei Vorliegen einer ärztlichen Verordnung bezogen werden [4, 5]. Hierzu nehmen die Apotheken in der Regel zunächst telefonisch Kontakt mit dem Notfalldepot auf und tätigen die Bestellung über einen vorher zugefaxten Bestellbogen. Vom Notfalldepot wird das angeforderte Arzneimittel dann zur Abholung durch die anfordernde Apotheke (bzw. einen von ihr beauftragten Boten) bereitgestellt. Ein Versand ist nicht möglich. Das Notfall-Medikament wird mit einem Lieferschein abgegeben, wobei beim Transport gegebenenfalls auf das Einhalten der Kühlkette zu achten ist (Kühlbox!). Der abholenden Apotheke wird von der Notfalldepot-betreibenden Krankenhausapotheke das Arzneimittel zum Apothekeneinkaufspreis zzgl. Mehrwertsteuer in Rechnung gestellt.

Prinzipiell werden in den Notfalldepots nur in Deutschland zugelassene Arzneimittel eingelagert. In manchen Fällen (bei dem Botulismus-, Diphtherie- und Digitalis-Antitoxin sowie dem polyvalenten Schlangengift-Immunserum, die in Deutschland derzeit nicht zugelassen sind) ist jedoch ein Import aus dem Ausland nicht zu umgehen. In diesem Fall hat eine Dokumentation nach § 18 ApBetrO durch die bestellende Apotheke zu erfolgen. Außerdem ist bei der Abgabe importierter Notfallarzneimittel der Arzt darauf aufmerksam zu machen, dass es sich um ein in Deutschland nicht zugelassenes Arzneimittel handelt. Da es sich bei vielen Präparaten um ein Blutprodukt nach Transfusionsgesetz handelt, sind in diesen Fällen Erwerb und Abgabe nach § 17 Abs. 6a ApBetrO durch die Apotheke zu dokumentieren.

Über die in § 15 Abs. 2 ApBetrO gelisteten Arzneimittel hinaus bevorraten die meisten Notfalldepots zusätzlich freiwillig eine größere Anzahl von Rifampicin-Saft (Eremfat^®-Sirup) zur Prophylaxe gegen die Meningokokken-Meningitis. Bereits bei einem begründeten Verdacht auf eine Meningokokken-Meningitis muss eine Meldung nach Infektionsschutzgesetz an die zuständigen Gesundheitsbehörden erfolgen.

Die Notfall-Medikamente

Neben den „klassischen“ Medikamenten(gruppen) wie den Analgetika, Betäubungsmitteln, Antihistaminika, Glucocorticoiden oder dem Epinephrin, deren Wirkung auf pharmakologischen Wechselwirkungen beruhen, und den physikalisch wirkenden Notfallmedikamenten (Antischaum-Mittel, medizinische Kohle und 0,9%ige Kochsalzlösung) finden sich in den Auflistungen der ApBetrO für die im Notfall zu bevorratenden bzw. kurzfristig zu beschaffenden Arzneimittel vor allem immunologisch wirksame Stoffe wie die unterschiedlichen Impfstoffe, Immunglobuline und Antitoxine. Schließlich gehört auch das körpereigene Protein C1-Ester­ase-Inhibitor zu den im Notfalldepot zu lagernden Notfallmedikamenten. Im Folgenden sollen die einzelnen Stoffgruppen etwas näher betrachtet werden.

Betäubungsmittel im Notfalldepot?

Zur Sicherstellung einer besseren Versorgung von ambulanten Palliativpatienten ist die Vorratshaltung von Betäubungsmitteln in der öffentlichen Apotheke mit der Neufassung der Apothekenbetriebsordnung konkretisiert worden. So sind neben den üblichen Analgetika Opioide zur Injektion und zum Einnehmen – in schnellfreisetzenden und retardierten Darreichungen – zur schnellen Schmerzbekämpfung im Notfall ständig vorrätig zu halten. Jede Apotheke muss im Notdienst, nachts oder an Wochenenden und Feiertagen die dafür notwendigen Schmerzmittel zur Verfügung stellen können.

Die in Absatz 2 aufgeführten Opioide in transdermaler (also als transdermale therapeutische Systeme, TTS) und transmucosaler (also als Sublingual- oder Buccaltablette) Darreichungsform könnten theoretisch auch in zentralen Notfalldepots gelagert werden. Die Landesapothekerkammern haben sich jedoch gegen die Aufnahme dieser Betäubungsmittel in die Notfalldepots entschlossen und damit den Apotheken die Verpflichtung zur eigenen Vorratshaltung weitergegeben. Dabei reicht es auch hier nicht aus, sich auf die Belieferung durch den pharmazeutischen Großhandel zu verlassen, sondern die Apotheke muss auch Präparate mit diesen beiden Darreichungsformen einlagern.

Weitere „Klassiker“

Die Bevorratung mit klassischen analgetischen Wirkstoffen wie Diclofenac, Ibuprofen, Paracetamol und anderen ergibt sich aus dem großen Bedarf im Rahmen des täglichen Apothekenbetriebs von selbst. Ähnlich gilt dies für die Antihistaminika, die Glucocorticoide und das Adrenalin (Epinephrin) – auch zur Injektion, die im Notfall bei ana­phylaktischen Reaktionen z. B. nach einem Bienen- oder Wespenstich sowie bei Nahrungsmittel-Unverträglichkeiten oder allergischen Reaktionen auf bestimmte Medikamente eingesetzt werden.

Physikalisch wirkende Stoffe

Wurden schaumbildende Substanzen wie Tenside (Spülmittel, Waschmittel, Flüssigseifen) aufgenommen, sind Antischaum-Mittel wie Simeticon die Mittel der Wahl. Die im Handel befindlichen Suspensionen enthalten etwa 40 mg Simeticon pro Milliliter. Die bei Tensidvergiftungen empfohlene Dosis beträgt je nach Schwere der Vergiftung bei Erwachsenen 10 ml bis 20 ml (ein bis zwei Esslöffel) und bei Kindern 2,5 ml bis 10 ml (ein halber bis zwei Teelöffel) [6, 7]. Das sehr lipophile Polydimethylsiloxan verringert die Oberflächenspannung und bringt die Gasbläschen des Schaums zum Zerfallen. Damit sinkt die hohe Aspirationsgefahr, die vor allem beim Erbrechen ein gefährliches Eindringen der Tenside in die Atemwege zur Folge hätte.

Die giftbindende Wirkung der medizinischen Kohle (auch Aktivkohle) beruht auf deren enorm großer Oberfläche. Vor allem gegenüber lipophilen Giftstoffen zeigt medizinische Kohle ein sehr hohes Adsorptionsvermögen. Die empfohlene Dosis beträgt bei Kindern 0,5 bis 1 g pro Kilogramm Körpergewicht, für Erwachsene wird eine Einmaldosis von 50 g empfohlen. Für ausführliche Informationen zur Aktivkohle siehe Grillenberger K. „Klein, stark, schwarz … Aktivkohle im Einsatz (nicht nur) gegen Vergiftungen“. DAZ 2019, Nr. 39, S. 58 – 63 [8].

Die hauptsächliche Anwendung der physiologischen Kochsalzlösung mit einer Konzentration von 0,9% liegt in der Angleichung des osmotischen Drucks beim Verdünnen anderer parenteraler Lösungen (wie z. B. der Epinephrin-Lösung) auf den osmotischen Druck des Blutes oder anderer Körperflüssigkeiten sowie in der Verabreichung isotonischer Infusionen zur Volumenersatz-Therapie beim Schock und bei großen Blutverlusten.

Impfstoffe und Co.

Die Impfstoffe lassen sich einteilen in Aktiv- und Passiv-Impfstoffe. Während bei einer aktiven Impfung abgeschwächte oder abgetötete Krankheitserreger oder manchmal auch Erregerbestandteile verabreicht werden, die selber keine ernsthafte Erkrankung mehr verursachen können, besteht die passive Immunisierung in der Gabe von spezifischen oder unspezifischen Antikörpern (Immunglobulinen), die entweder aus menschlichem Blut isoliert werden oder von Tieren, häufig Pferden, gewonnen werden. Als Postexpositionsprophylaxe (z. B. gegen Hepatitis B, Tollwut oder Tetanus) wird teilweise auch eine Simultanimpfung mit einem Aktivimpfstoff (grundsätzlich kein Lebendimpfstoff) und einem Passivimpfstoff durchgeführt.

Im Falle des Tetanus-Impfstoffs werden keine abgeschwächten oder toten Bakterien gespritzt, sondern das Toxoid der Tetanuserreger Clostridium tetani. Bei Toxoiden handelt es sich um entgiftete Exotoxine, deren toxische Wirkung durch spezielle Verfahren (Behandlung mit Formaldehydlösung) unter Erhalt der antigenen Eigenschaft verloren gegangen ist. Der Tollwut-Impfstoff enthält den inaktivierten Tollwut-Virus, der Aktivimpfstoff gegen das Hepatitis-B-Virus enthält ein Oberflächenantigen des Hepatitis-B-Virus.

Die in § 15 ApBetrO aufgeführten Immunglobuline gegen Tetanus, Tollwut, Hepatitis B und Varizella Zoster enthalten die jeweils aus dem Plasma gesunder menschlicher Spender gewonnenen Antikörper. Die Konzentrationsangabe von Immunglobulin-Präparaten erfolgt nicht in Masseangaben, sondern durch Quantifizierung der biologischen Aktivität in IE (Internationalen Einheiten) bezogen auf entsprechende Referenzpräparate.

Schutz vor Giftschlangen

Das Schlangengift-Immunserum „Europa“ ist ein polyvalentes Immunserum zur Neutralisation von Schlangengiften europäischer Giftschlangen (Vipern). Das Immunserum –auch als Antivenin bezeichnet – ist eine Mischung verschiedener Immunglobuline, die durch Impfung von Tieren gewonnen und aus deren Blutserum herausfraktioniert werden. Zur Gewinnung von Antiveninen werden Spendertieren (in der Regel Pferde oder Ziegen) bestimmte, nicht letale Dosen an Schlangengift (also dem Antigen) verabreicht, um ihr Immunsystem zur Produktion von Antikörpern bzw. Immunglobulinen zu stimulieren. Im Anschluss wird das Blut entnommen und aufgearbeitet. Die Immunglobuline des Schlangengift-Immunserums „Europa“ sind in der Lage, die Toxine der Schlangenarten Vipera berus (Kreuz­otter), Vipera aspis (Aspisviper), Vipera ammodytes (Sandotter) und Vipera ursinii (Wiesenotter) zu neutralisieren. Laut der entsprechenden Monographie des Europäischen Arzneibuches Ph. Eur. wird die Aktivität der enthaltenen Immunglobuline durch Bestimmung der LD₅₀ für Mäuse quantifiziert.

In Deutschland ist in freier Natur unter den giftigen Schlangen nur die Kreuzotter verbreitet. Ihr Biss ist für einen ­gesunden Erwachsenen kaum lebens­gefährlich. Da das Antivenin aus tierischem Eiweiß besteht, ist gegebenenfalls das Risiko einer anaphylaktischen Reaktion auf das Immun­serum größer als durch das Gift selbst. Vor Gabe des Immun­serums ist deshalb eine Nutzen-Risiko-Abwägung zu vollziehen.

Die Antitoxine gegen Botulismus, Diphtherie und Digitalis-Glykoside werden aus enzymatisch gereinigtem Immun­serum vom Pferd bzw. Schaf gewonnen und enthalten Fab-Antikörperfragmente. Sie sind in Deutschland nicht zugelassen und müssen – falls überhaupt verfügbar – aus dem Ausland importiert werden. Auch wenn die entsprechenden Krankheitsbilder bzw. Vergiftungen in Deutschland sehr selten sind, stellt die mangelnde Verfügbarkeit seit Jahren ein großes Problem dar. Die in der Regel aus Nicht-EU-Ländern – unter anderem aus Russland, Indien oder Brasilien – eingeführten Präparate entsprechen nicht den in Europa vorgeschriebenen pharmazeutischen Spezifikationen, so dass diese zwar von den Notfalldepots über eine Sonderregelung trotz fehlender Zulassung importiert und gelagert werden dürfen, die Gefährdungshaftung allerdings nicht beim Hersteller, sondern beim einführenden Apotheker liegt. Der individuelle Einsatz findet unter der unmittelbaren Verantwortung des Arztes statt, der den Patienten darüber informieren muss, dass das Arzneimittel nicht zugelassen ist.

C1-Esterase-Inhibitor

Mehr als 30 verschiedene körpereigene Proteine bilden zusammen das Komplementsystem, einen Teil der unspezifischen humoralen Immunabwehr. Seine Hauptaufgabe besteht unter anderem darin, sich an die Oberfläche von Krankheitserregern zu binden, um sie so für Phagozyten und Immunzellen erkennbar und angreifbar zu machen. Daneben löst es eine Reihe von Entzündungsreaktionen aus, die den Kampf gegen die Infektion unterstützen. Es werden neun Komplementfaktoren (C1 bis C9) unterschieden, die ähnlich den Faktoren der Blutgerinnung kaskadenartig aktiviert werden. Die Aktivierung auf dem klassischen Weg erfolgt durch den Komplementfaktor C1, der entsteht, wenn die Immunglobuline IgG oder IgM mit ihren Antigenen einen Antigen-Antikörper-Komplex bilden. Dies aktiviert infolge eine Kaskade weiterer Komplementfaktoren.

Ein Mangel an Komplementfaktoren kann das Auftreten opportunistischer Infektionen begünstigen. Im Gegensatz dazu führt ein vererbbarer Mangel des körpereigenen C1-Ester­ase-Inhibitors (C1-INH) zu einer überschießenden Aktivierung des Komplementsystems und dem klinischen Bild des hereditären Angioödems (HAE) – auch bekannt als Quincke-Ödem. Dieses äußert sich in wiederkehrenden Schwellungen (Ödemen) der Haut, Schleimhäute und der inneren Organe, die unter Umständen lebensbedrohlich sein können. Man schätzt, dass etwa einer unter 10.000 bis 50.000 Menschen betroffen ist, jedoch liegt die Dunkelziffer wahrscheinlich deutlich höher.

Der C1-Esterase-Inhibitor wird vorwiegend in der Leber gebildet und unterbindet unter anderem die entzündungsvermittelte Erhöhung der Gefäßpermeabilität und damit den Austritt von Flüssigkeit und Zellen unter Ausbildung eines Ödems. Durch Auslöser wie emotionalen Stress, Verletzungen oder Infektionen kommt es bei einem Mangel an C1-INH zu den Attacken des hereditären Angioödems. Diese zeigen sich häufig an den Gliedmaßen. In seltenen Fällen können Kehlkopfödeme auftreten, die durch Verengung der oberen Atemwege Erstickungsanfälle auslösen. Die einschränkenden und evtl. sogar lebensbedrohlichen Symptome, die mit HAE einhergehen, können mit humanem C1-Esterase-­Inhibitor-Konzentrat behandelt werden. Dieses wird zu therapeutischen Zwecken entweder aus menschlichem Blutplasma gewonnen (Cinryze^®) oder als rekombinanter Inhibitor Conestat alfa (Ruconest^®) aus der Milch transgener Kaninchen isoliert.

Fazit

Mit der Bevorratung lebenswichtiger Arzneimittel leisten sowohl die Apotheken als auch die von den Apothekerkammern betriebenen Notfalldepots einen wichtigen Beitrag zur Notfall-Versorgung der Patienten bei lebensbedrohlichen Vergiftungen, Infektionen oder Krankheitssymptomen. Erschwert wird dieser Versorgungsauftrag allerdings durch den Rückzug deutscher, europäischer und nordamerikanischer Pharmahersteller aus der meist aufwendigen und wenig lukrativen Produktion mancher biologischer Wirkstoffe. Die aus dieser – auch gesundheitspolitisch verursachten – Situation resultierende Verantwortung und Haftung für den unvermeidlichen Einsatz von in der EU nicht zugelassenen Präparaten überträgt der Gesetzgeber (wieder einmal) den Apotheken und den verordnenden Ärzten. |