Für mehr Beinfreiheit!

Hatten Sie Beinbeschwerden in den letzten vier Wochen? Mit ja antwortete auf diese Frage in der Bonner Venenstudie über die Hälfte der 3072 repräsentativ Befragten – 49% der Männer und 62% der Frauen [1]. Am häufigsten wurde über Fuß- oder Wadenkrämpfe (insgesamt 26%), Schmerzen nach längerem Stehen (20%) und Schweregefühl (18%) geklagt. Die Häufigkeit dieser Symptome war geschlechts- und deutlich altersabhängig: Beinbeschwerden in den letzten vier Wochen gaben 74% der über 70-Jährigen an, indes nur 47% der jungen Erwachsenen. Frauen berichteten häufiger als Männer über schwere oder unruhige Beine, Spannungs- und Schwellungsgefühl sowie Schmerzen nach längerem Stehen.

Mechanismen der venösen Insuffizienz

Mit diesen Beinbeschwerden sind Hauptsymptome eines frühen Venenleidens benannt. Hauptrisikofaktoren für Venenleiden sind fortschreitendes Alter und eine erbliche Veranlagung. Weitere Auslöser sind aber beeinflussbar: Vor allem Bewegungsmangel, wie er unsere Lebenswelt bestimmt, und hier insbesondere häufiges und langes Sitzen oder Stehen, ob im Büro, auf Reisen oder vor dem Fernseher. Wird die Muskel/Gelenkpumpe nicht hinreichend aktiv, verringert sich der Rückfluss venösen Blutes aus den Beinen zum Herzen – bei insuffizienten Venenklappen bis zur Stase. Ein erhöhter Blutdruck lastet auf den Beinvenen, der sich auf die kleinsten Gefäße der Endstrombahn überträgt; venuläre Endothelzellen weichen auseinander, die Gefäß­barriere öffnet sich, die „Wand“ wird durchlässig. Flüssigkeit, Immunzellen und Entzündungsmediatoren strömen ins Gewebe aus, es bilden sich Phlebödeme. Mikrothromben verstopfen die feinen Gefäße, wofür sich andere kompensatorisch erweitern, so dass ein typisches Hautbild mit blauroter Äderung (Teleangiektasien) entsteht. Die Versorgung ganzer Gewebeabschnitte mit Sauerstoff und Nährstoffen kann mit fortschreitender Erkrankung lahmgelegt sein, es kommt zu Degene­ration und Vernarbung. Da auch die Venen selbst durch Blutzufuhr und -abfuhr versorgt werden, ver­lieren sie zu­nehmend an Funktionalität. Ein Teufelskreis ist in Gang, der den progressiven Verlauf einer chronischen Venenkrankheit (CVD) erklärt.

Jede/r Vierte in Deutschland hat Krampfadern

Die chronische Venenkrankheit wird klinisch in sechs Stadien eingeteilt, von Symptomfreiheit (CO) über Besenreiser und retikuläre Varizen (C1), Krampfadern (C2, Varizen ≥ 3 mm Durchmesser), Ödemen (C3), Hautveränderungen (C4) bis hin zu venösen Ulzera (C5 – 6). Der Begriff chronische Veneninsuffizienz (CVI) bezieht sich im engeren Sinne auf die höhergradigen Zustände mit klinischen Symptomen (ab C3). Zählte man in der Bonner Venenstudie die Fälle ohne und mit weiteren Zeichen einer chronischen Veneninsuffizienz zusammen, so hatten insgesamt 23,2% der Durchschnittsbevölkerung eine Varikose (19,9% der Männer und 25,8% der Frauen). Eine chronische Veneninsuffizienz im engeren Sinne (ab Stadium C3) und damit einen behandlungsbedürftigen Venenbefund wiesen 17% aller Probanden auf. Damit gehört die chronische Veneninsuffizienz mit klinischen, therapiebedürftigen Beschwerden zu den häufigsten Krankheitsbildern überhaupt. Sie ist übrigens nicht nur eine westliche, sondern eine weltweite Volkskrankheit: Daten aus Osteuropa, Lateinamerika und dem mittleren und fernen Osten weisen vergleichbare Prävalenzen auf (16% Varikose ohne weitere CVI/ 23,6% CVI) [2].

Nicht immer sind es die Venen

Berichtet ein Patient in der Offizin über Beinbeschwerden wie Schweregefühl, Schwellung, Schmerzen oder Juckreiz, sollte man im Auge behalten, dass die Symptome jeweils für sich betrachtet wenig sensitiv oder spezifisch für Venenerkrankungen sind. Selbst wenn Krampfadern sichtbar sind, also im klinischen CVD-Stadium 2, müssen sie keine funktionellen Beschwerden auslösen. (Sie machen schon gar keine Krämpfe; der Name geht auf das mittelhochdeutsche Wort „Krumpader“ für krumme Ader zurück.) Auf der anderen Seite klagen auch 20% derjenigen ohne sichtbare Veränderungen im Sinne einer Venenkrankheit über venentypische Beinbeschwerden [2].

Abzugrenzen von Venenleiden sind insbesondere arterielle Gefäßleiden wie die periphere arterielle Verschlusskrankheit (paVK). Beinödeme können infolge von Herz- oder Nierenerkrankungen entstehen, Lymphödeme und Hautveränderungen durch Verletzungen oder Infektionen. Weiterhin können rheumatische Erkrankungen und Neuropathien (etwa bei einer Diabeteserkrankung) Beinbeschwerden verursachen. Grundkrankheiten wie paVK/Schaufensterkrankheit, Diabetes, Herz- und Niereninsuffizienz sollten daher bei der Beratung aller „Venenpatienten“ unbedingt abgeklärt werden und diese gegebenenfalls zum Arzt verwiesen werden. Als orientierende Faustregel gilt: Venenschmerzen bessern sich beim Gehen, arterielle beim Stehenbleiben. Für eine venöse Rückflussstörung spricht es, wenn die Beschwerden bei wärmebedingter Gefäßerweiterung (Sommer, Sonne, Solarium…) zunehmen. Ein Indiz ist auch das Vorkommen von Krampfadern in der Familie. Selbsttests als Orientierungshilfen für die Patienten – die keinen Arzt­besuch ersetzen –, finden sich auf diversen Webseiten (u. a. www.venostasin.de, www.antistax.de, www.apotheken-umschau.de).

Kompressionstherapie: Varizen in die Enge treiben

Nur 40% der Patienten mit Beinschwellungen (Ödem) erhalten laut der Bonner Venenstudie eine spezifische Behandlung. Etwa 20% erhielten Kompressionstherapien, 7% nahmen Venenmedikamente ein, weitere 7% nutzten Venensalben, und rund 12% unterzogen sich einer Operation oder Verödungstherapie. Bis auf lokale Anwendungen gelten diese Behandlungen als die Säulen der wirksamen Therapie einer chronischen Veneninsuffizienz [3].

Medizinische Kompressionsstrümpfe sind unstreitig die Basistherapie phlebologischer und lymphologischer Erkrankungen. Sie üben einen genau definierten Druck auf die Beine aus, der am Knöchel am höchsten ist und nach oben hin abnimmt. Durch die Kompression der Venen können sie den Schluss der Venenklappen und damit die normale Strömungsrichtung des Blutes wiederherstellen. Die Strömungsgeschwindigkeit des venösen Blutes nimmt zu, die Venen werden entstaut, und die Mirkozirkulation in der Endstrombahn kommt wieder in Gang. Laut phlebologischem Expertenkonsens [4] sind medizinische Kompressionsstrümpfe indiziert bei

• primärer und sekundärer Varikose,
• chronischer Veneninsuffizienz der Stadien C1 bis C6,
• Leitveneninsuffizienz,
• Ödemen,
• Schwangerschaftsvarikose,
• Thrombophlebitis,
• Thromboseprophylaxe und -behandlung und
• nach Venenchirurgie oder -sklerosierung.

Es gibt aber auch Gegenanzeigen, so die fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit und die dekompensierte Herzinsuffizienz. Auch bei einer septischen Phlebitis oder einer Phlegmasia coerulea dolens (vollständige Verlegung des venösen Abflusses durch einen Thrombus – selten) sind medizinische Kompressionsstrümpfe kontraindiziert.

Medizinische Kompressionsstrümpfe stehen als Waden-, Halbschenkel-, Schenkelstrumpf oder als Strumpfhose zur Verfügung. Angeboten werden sie jeweils in Seriengrößen oder als rundgestrickte oder flachgestrickte Maßanfertigung sowie in vier Kompressionsklassen (I bis IV). Die Klasse IV sollte stets eine Maßanfertigung sein. Aufgabe des Arztes ist die Wahl der Strumpfart und -länge und der Kompressionsklasse anhand des klinischen Befundes und der Ödemgenese und -beschaffenheit. In der Mehrzahl der Fälle reichen zur Behandlung rundgestrickte Unterschenkelkompressionsstrümpfe (Kniestrümpfe) aus. Angemessen werden medizinische Kompressionsstrümpfe im Sanitätshaus oder in der Apotheke am ödemfreien Bein, also in der Regel morgens, und zwar am Standbein des stehenden Patienten.

Eine starre Zuordnung einer Kompressionsklasse zu einer Diagnose ist nicht zielführend. Ziel der Kompressionstherapie ist die Besserung des klinischen Befundes (vgl. Tab. 1). So kann bei einer Varikose ohne (ausgeprägte) Ödeme (Stadium C2) mit einer Kompressionsklasse I therapiert werden. Liegt einer chronischen Veneninsuffizienz eine Dysfunktion extrafaszialer Venen (V. saph. magna oder parva, Seitenastvarikose) zugrunde, genügt oft die Kompressionsklasse II. Schäden der intrafaszialen Venen (Leitvenen, Muskelvenen, Vv. perforantes) werden in der Regel mit Kompressionsstrümpfen der Kompressionsklasse III behandelt. Das ausgeprägte Ödem verlangt Kompressionsklasse IV. Ist eine hohe Kompressionsklasse erforderlich, wird aber vom Patienten nicht toleriert, ist es unter Abwägung der individuellen Bedingungen besser, einen Strumpf einer niedrigeren Kompressionsklasse zu tragen als gar keinen Strumpf [5].

Einige Anwendungstipps

So wirksam die Kompressionstherapie ist, so problematisch gestaltet sich bisweilen die sachgerechte Durchführung, wobei auch viele Vorurteile gegen „Gummistrümpfe“ im Spiel sind. Damit sie ihre volle Wirkung erzielen, müssen sie genau passen und regelmäßig getragen werden, das heißt, täglich von morgens nach dem Aufstehen bis abends vorm Zubettgehen. Auch im Sommer, auch bei Langzeitbehandlung, wie sie bei chronischen Schädigungen des venösen Gefäßsystems geboten ist.

• Kompressionsstrümpfe mit offener Fußspitze sind im Sommer angenehmer zu tragen.
• In der Hitze kann man ein kühlendes Spray auf die Kompressionsstrümpfe sprühen (z. B. medi fresh) – sie aber auch einfach regelmäßig mit kühlem Wasser anfeuchten.
• Einige Hersteller bieten kühlende Gele an, die vor dem Anlegen des Strumpfes auf die Haut aufgetragen werden (z. B. medi day^®).

Normale fett- und ölhaltigen Pflegeprodukte sind nicht zu empfehlen, da sie nach dem Auftragen oft zum Rutschen der Kompressionsstrümpfe führen.

• Zur Pflege der strapazierten Haut bei Kompressionstherapie werden spezielle Pflegecremes und Lotionen angeboten (z. B. VenoTrain^® Lotion von Sebamed), insbesondere auch Schäume (z. B. Callusan, medi soft, Bauerfeind Pflegeschaum).

Doch schon das Anziehen artet bei langen Strümpfen mit starkem Zug in Schwerstarbeit aus, weshalb Frauen auf den Trick verfallen, sie über normale Nylonstrümpfe anzuziehen. Wer enge Strümpfe auch mit Tricks und Anziehhilfen kaum übers Bein bringt, kann den Arzt um die Verordnung zweier Strümpfe mit niedrigerer Kompressionsklasse bitten, die übereinander getragen werden. Was noch hilft:

• Das An- und Ausziehen des Strumpfes erleichtern Dehngestelle und -systeme (z. B. Compressana master, Mediven Big Butler, Ofa, Saniversum, Sigvaris, VenoTrain glider plus), ebenso wie platzsparende Gleithilfen (z. B. Belsana magnide, Compressana Snapper Anzieherleichterung, medi 2in1, VenoTrain glider).
• Textil- oder Gummihandschuhe verbessern den Griff beim An- und Ausziehen, erleichtern die Verteilung kompressiver Gewebe und schützen es vor Beschädigung durch Fingernägel (z. B. Belsama Grip Star, medi, Ofa Grip).

Der akuten Symptomlast lässt sich, neben der Kompressionstherapie, mit Arzneimitteln begegnen. Experten wie der Bonner Venenspezialist Prof. Dr. Eberhard Rabe empfehlen häufig die Kombination von physikalischen und pharmakologischen Maßnahmen. Die Arzneimittel werden durchaus erfolgreich bei den unspezifischen Symptomen eingesetzt, die Begleiter aller Stadien der chronischen Veneninsuffizienz sind, wie schwere, müde Beine, Spannungsgefühle und Kribbeln. Die Patienten sollten wissen, dass optimale Effekte der Ödemprotektiva erst nach drei bis fünf Wochen einsetzen. Eine Beeinflussung des Verlaufes einer chronischen venösen Insuffizienz ist nicht nachgewiesen. Zugelassene Arzneimittel mit guter grundlagenwissenschaftlicher und klinischer Evidenz gibt es nur wenige: Sie enthalten definierte Extrakte mit Flavonoiden, wie sie aus rotem Weinlaub, gelbem Schnurbaum, echtem Buchweizen und Pomeranzen gewonnen werden, oder Saponine, wie aus Ross­kastanien und Mäusedorn (Tab. 2).

Rotes Weinlaub, besonders das der Färberrebe, enthält verschiedene oligomere Proanthocyanidine und andere Polyphenole. Entscheidend für die Therapie der Venenerkrankungen sind bestimmte Flavonoide. Deren nach oraler Gabe im Dünndarm resorbierte Aglykone werden noch im Darmepithel glukuroniert und gelangen in den Blutkreislauf, wo sie hauptsächlich in Form von Quercetin-3-O-glukuronid im Endothel der Venen bzw. Venolen akkumulieren. In-vitro-Modellversuche an menschlicher Venenwand zeigten, dass Quercetin-3-O-glukuronid konzentrationsabhängig die Öffnung der Interzellularspalten der Venolen in Gegenwart von Entzündungsmediatoren unterdrücken und sogar eine weitgehende Reparatur bereits zusammengebrochener Endothelbarrieren induzieren kann. Außerdem hemmt Quercetin-3-O-glukuronid die Synthese von Entzündungsmediatoren wie Plättchen-aktivierendem-Faktor (PAF) oder Leukotrien B4 (LTB4) im Blut und kann so einer Aktivierung von Thrombozyten und Leukozyten bei einer Stase des venösen Blutflusses (z. B. bei langem Stehen oder Sitzen) vorbeugen [6]. In kontrollierten klinischen Studien wurde eine signifikante Verbesserung der Symptomatik in verschiedenen Stadien der chronisch venösen Insuffizienz befindlicher Patienten nach Behandlung mit wässrigen Weinlaub-Extrakten (Droge-Extrakt-Verhältnis 4 - 6 : 1, z. B. Antistax^® Extra, Antiveno) nachgewiesen. So bekamen in einer randomisierten Studie 248 Patienten mit Varizen, Ödemen und Hautveränderungen (CVI Grad 3 bis 4) zweimal täglich 360 mg AS 195 (in Antistax^® Extra). Nach zwölf Wochen wurden ein um durchschnittlich 20 ml verringertes Unterschenkelvolumen sowie verringerte Beinschmerzen festgestellt; andere Symptome besserten sich nicht signifikant. Die Verträglichkeit war vergleichbar mit der Placebokontrolle [7]. Weitere kontrollierte Studien zeigten eine signifikante Verbesserung der Mikrozirkulation [8].

Gut untersucht ist auch ein (verschreibungspflichtiges) Präparat mit mikronisierten, auf Mikropartikel fein gemahlenen Flavonoiden (Diosmin/Hesperidin bzw. MPFF bzw. Daflon^®), das jedoch in Deutschland nicht zugelassen ist [9].

Bei den ß-Hydroxyethylrutosiden handelt es sich um partialsynthetisch abgewandelte Flavonoide (Oxerutin/Troxerutin, z. B. in Venoruton, Veno SL, Troxerutin-ratiopharm). Auch sie können bei ausreichender Konzentration in der Venenwand Leckagen „abdichten“, somit Beinödeme reduzieren und eine verbesserte Hämodynamik im Venensystem erzielen. Dabei soll auch eine Hemmung der Erythrozyten-Aggregation eine Rolle spielen [10]. Die Dosierung beträgt 900 bis 1500 mg/Tag. Ein Cochrane-Report fand für Rutoside eine moderate Evidenz für die Linderung von Bein­beschwerden bei Schwangeren [11].

Triterpenglykoside, standardisiert auf Aescin, bestimmen die Wirksamkeit von Extrakten aus Rosskastaniensamen (Aesculus hippocastanum). Sie hemmen lysosomale Enzyme im Blut, welche die Glykokalyx (Mucopolysaccharidschicht auf der Zellaußenwand) der venösen Endothelzellen schädigen. Dadurch soll die Integrität der Gefäßbarriere wiederhergestellt und ein Ödemrückgang bewirkt werden [12]. Ein Cochrane-Report von 2012 befindet, dass Rosskastanien­samenextrakt eine wirksame und sichere Kurzzeitbehandlung der chronischen Veneninsuffizienz ermöglicht, ohne nähere Angaben zu den untersuchten Monopräparaten [13]. Als wirksam gelten hierzulande Präparate auf Basis ethanolischer Extrakte mit einer Tagesdosis von 100 mg Aescin (z. B. Aescorin^® Forte, Aescuven^® forte, Essaven^®, Venoplant^®) [14].

Italienische Forscher fanden in einem Vergleich von neun Venenmitteln die besten Effekte bei kombinierter Gabe von Rutosiden und dem Kiefernrindenextrakt Pycnogenol, dem antioxidative und entzündungshemmende Effekte zugeschrieben werden. Die größte Besserung im Symptomscore erzielte die Verbindung von Kompression und Pycnogenol [15]. Eine tabellarische Übersicht samt detaillierter Hintergründe zu den besprochenen und weiteren Venenpharmaka findet sich in DAZ 2013, Nr. 31, S. 40: Nees S, Weiss DR. „Venenleiden – Neue Ergebnisse zu den Inhaltsstoffen gängiger Venenpharmaka“ [11].

Und was ist mit den Salben?

Da die beschriebenen Wirkmechanismen zur Normalisierung der Gefäßdurchlässigkeit konzentrationsabhängig sind, ist die Wirksamkeit lokal aufgetragener Gels, Cremes und Salben zu hinterfragen. Laut Prof. Dr. Manfred Schubert-Zsilavecz, Frankfurt, liegen für keine der lokal-oberflächlich anzuwendenden Zubereitungen Daten aus zeitgemäßen Studien vor, welche die Wirksamkeit für die beanspruchten Indikationen belegen würden [16]. Das bedeutet natürlich nicht, dass ein Patient nicht durch das Auftragen eines kühlenden Gels subjektiv eine Linderung seiner Beschwerden erfahren kann. |