Wir haben die Wahl

Der kurze Abschnitt zur Prävention des kolorektalen Karzinoms (KRK) beinhaltet neben Empfehlungen zur Lebensweise (regelmäßige körperliche Aktivität, Vermeidung von Übergewicht, Verzicht auf Tabakrauch) und Empfehlungen zur medikamentösen Prävention (COX-2-Hemmer, Statine, Acetylsalicylsäure, Estrogene sollten zur Primärprävention nicht eingesetzt werden) auch Ernährungsempfehlungen. Diese teils evidenz-, teils konsensbasierten Empfehlungen bzw. Statements sind in den Tabellen 1 und 2 zusammengefasst.

Bis auf die Empfehlungen zur Nicht-Anwendung von Fol­säure findet sich für die Ernährungsempfehlungen/-statements kein Evidenzlevel von 1, da hierfür grundsätzlich randomisiert-kontrollierte Studien erforderlich sind, was sich für die diskutierten Ernährungsmaßnahmen bekanntermaßen schwierig gestaltet.

Keine spezifische Darmkrebs-Präventionsdiät

Auch wenn sich in der Laienliteratur sehr viele „Krebspräventionsdiäten“ finden lassen: Angesichts des aktuellen Wissensstands konstatieren die Leitlinienautoren klar, dass es keine spezifischen Diätempfehlungen zur Reduktion des kolorektalen Karzinom-Risikos gibt. In Bezug auf fragliche „Diäten“ mag das zwar zutreffen; nichtsdestotrotz wäre es aber durchaus möglich, aus den weiteren, spezifischeren Empfehlungen eine Darmkrebs-präventive Dauerernährung zusammenzustellen.

Tatsächlich gibt es sehr viele Studien, die Hinweise auf die protektive Wirkung einer „gesunden“ Ernährungsweise liefern – also einer mindestens überwiegend pflanzenbasierten Ernährung mit einem hohem Anteil von Obst und Gemüse sowie nur geringen Mengen an rotem und verarbeitetem Fleisch, Kartoffeln und raffinierter Stärke [1]. Zum Gesamtbild gehören jedoch auch ältere Beobachtungsstudien, die keinen epidemiologischen Zusammenhang zwischen Ernährung und dem Risiko für ein kolorektales Karzinom zeigen [2]. Neuere Daten dagegen weisen deutlich auf den präventiven Effekt einer sogenannten antiinflammatorischen Ernährung hin [3 – 5]. Erst im Oktober 2017 wurden die Ergebnisse einer methodisch hochwertigen Studie (Mendel’sche Randomisierung) publiziert, die die Erhöhung des KRK-Risikos durch proinflammatorische Ernährungsweisen (hier: proinflammatorische Fettsäuremuster) belegen [6]. Und in die gleiche Richtung gehen die Ergebnisse einer Auswertung von zwei prospektiven Kohortenstudien mit mehr als 120.000 Teilnehmern, die Anfang 2018 publiziert wurden [17]. Dabei wurden verschiedene Lebensmittelgruppen hinsichtlich ihres inflammatorischen Potenzials charakterisiert – definiert als Effekt auf die Blutkonzentrationen von Interleukin 6, C-reaktives Protein (CRP) und TNF-alpha. Der erhöhte Verzehr proinflammatorischer Lebensmittelgruppen (z. B. rotes und verarbeitetes Fleisch, aber auch Tomaten) war mit einem erhöhten Risiko für kolorektale Karzinome assoziiert. Umgekehrt war das KRK-Risiko bei Menschen mit einer überwiegend antiinflammatorischen Ernährungsweise (z. B. dunkelgelbes und grünes Gemüse) reduziert. Die Fragen nach einer eindeutigen Kausalität lassen all diese Studien jedoch offen.

Der Hinweis der Leitlinienautoren auf die allgemeinen Ernährungsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) wirkt vor diesem Hintergrund doch etwas antiquiert – schließlich sind gerade diese „generalpräventiven DGE-Empfehlungen“ praktisch ohne jede Evidenz. Das gilt jedoch gleichermaßen für die konsensbasierte Empfehlung der Leitlinie, zur Prävention des kolorektalen Karzinoms vermehrt Obst und Gemüse zu verzehren (fünf Portionen am Tag). Dies entspricht zwar auch den Konsequenzen, die sich aus den genannten Daten zur antiinflammatorischen Ernährung ergeben; man sollte jedoch bedenken, dass es weder für das Konzept „five a day“ noch für Einzelkomponenten eine ausreichende Evidenz gibt. Für die Gesamtwirkung einer Gemüse- und Obst-basierten Ernährung dagegen gibt es sie.

Alkohol: am besten ganz weglassen

Zu dem äußerst kritischen ernährungstoxikologischen Risikoprofil von Alkohol ist im gerade vom DKFZ veröffentlichten „Alkoholatlas Deutschland 2017“ alles gesagt worden. Auch für das kolorektale Karzinom ist die Korrelation zwischen Alkoholkonsum und Risikoerhöhung gut belegt [7], und zwar insbesondere für Menschen mit geringer Folsäure- und/oder Methionin-Aufnahme. Bereits der angesichts üblicher Zufuhrmengen sehr mäßige Alkoholkonsum von 100 g Ethanol pro Woche (entspricht ca. 1 Liter Wein) ist mit einem um 15% erhöhten Darmkrebs-Risiko assoziiert [7]. Und um nebenbei mit einem anderen verbreiteten Irrglauben aufzuräumen: Das Risiko für ein kolorektales Karzinom korreliert allein mit der Menge des aufgenommenen Alkohols und nicht mit der Art des alkoholischen Getränks; soviel Antioxidanzien sind selbst im schönsten Rotwein nicht enthalten, als dass sie diese Risikoerhöhung kompensieren würden.

Rotes und verarbeitetes Fleisch: möglichst wenig

Der Zusammenhang zwischen dem Verzehr von rotem Fleisch (Rind, Schwein, Lamm) bzw. verarbeitetem Fleisch und einem erhöhten KRK-Risiko ist hinlänglich bekannt und umfassend belegt [8, 9]. Auch die erwähnten, neueren Daten zum protektiven Effekt einer antiinflammatorischen Ernährung legen den Nutzen einer möglichst fleischarmen Ernährung nahe [6].

Fischverzehr: widersprüchliche Datenlage

Zu Vor- oder Nachteilen des Fischverzehrs geben die Leitlinienautoren keine Empfehlung ab. Hintergrund dieser Nicht-Empfehlung sind nicht Hinweise auf mögliche Risiken, sondern die fehlende Evidenz eines Vorteils durch vermehrten Fischverzehr. Dies kann Fischesser beruhigen, gibt es doch zumindest keinen eindeutig ungünstigen Zusammenhang wie bei Fleischprodukten. Andererseits kann man über diese Beurteilung der Studienlage durchaus streiten; schließlich bringt allein der Pauschalbegriff „Fischkonsum“ erhebliche methodische Probleme in der Studienbewertung mit sich (Unterschiede zwischen Fischarten, Fanggebiet, Fangzeit, Zubereitungsart, Verzehrmengen usw.).

Auch die Leitlinienautoren räumen ein, dass die aktuelle Studienlage eine Risikoreduktion beim kolorektalen Karzinom durch vermehrten Fischkonsum impliziert – ohne diesen näher zu definieren. Für eine ausdrückliche Verzehrempfehlung sehen sie die Daten als nicht aussagekräftig genug an. Die Metaanalyse, mit der sie ihre Zurückhaltung begründen, ist aber allerdings schon mehr als zehn Jahre alt [10]. Seitdem gibt es deutlich differenziertere Daten. Denn wenn man das Gesamtbild über das KRK-Risiko hinaus erweitert, spricht inzwischen einiges für den regelmäßigen Verzehr fettreichen Seefischs – so beispielsweise die Studienlage zur antiinflammatorischen Ernährung [6] und die Tatsache, dass Seefisch integraler Bestandteil der vorteilhaften mediterranen Ernährung ist. Auch die Ergebnisse der viel diskutierten AHS-2-Studie sind deutlich: Die adjustierte Hazard Ratio für das kolorektale Karzinom betrug hier für die fischessenden Pescovegetarier (bezogen auf die Fleischesser) 0,57 (95%-Konfidenzintervall 0,40 bis 0,82), während die Hazard Ratio bei Ovo-Lacto-Vegetariern bei 0,82 lag [11].

Mehr Ballaststoffe

Innerhalb der Ernährungsprävention kommt der erhöhten Ballaststoffzufuhr besondere Bedeutung zu: Die Leitlinienautoren sehen hier ausreichende Evidenz für die Empfehlung, täglich möglichst 30 g Ballaststoffe zu sich zu nehmen. Vor dem Hintergrund der aktuellen Studienlage ist dies durchaus vertretbar. So ist beispielsweise bereits beim Verzehr von 24 g Ballaststoffen pro Tag das Risiko für ein kolorektales Karzinom um ca. 30% reduziert im Vergleich zu Menschen mit einer täglichen Ballaststoffaufnahme von nur 10 g [12]. Dabei geht es weniger um das Erreichen der Zielmarke „30 g pro Tag“ als um die Tendenz zu einem Mehr an Ballaststoffen. In der Realität ist die Aufnahme von 30 g Ballaststoffen pro Tag meist nicht ganz einfach zu bewerkstelligen: Diese Menge entspricht ca. 300 bis 400 g Vollkornbrot oder 80 g Weizenkleie.

Der protektive Gesamteffekt der Ballaststoffe folgt aus den verschiedenen positiven Einzeleffekten, wie unter anderem verbesserter Stuhlkonsistenz, Präbiotika-Wirkungen, erhöhter Bioverfügbarkeit sekundärer Pflanzenstoffe, reduzierter Energiedichte der Nahrung, Beeinflussung des Hormonstatus über den enterohepatischen Kreislauf des Estrogens und Hemmung der intestinalen Glucuronidasen.

Schade ist jedoch, dass die Leitlinie innerhalb der sehr heterogenen Gruppe der Ballaststoffe nicht zwischen unlöslichen Getreide-Ballaststoffen (Cellulose, Hemicellulose, Lignin) und löslichen Ballaststoffen aus Obst (Pektine, Alginate) differenziert. Insgesamt deutet die Studienlage nämlich darauf hin, dass der KRK-präventive Effekt wesentlich durch die Getreide-Ballaststoffe getragen wird, während z. B. die Brustkrebsrisiko-reduzierende Assoziation nur für die löslichen Ballaststoffe bekannt ist.

Folsäure: nicht supplementieren!

Die Einschätzung der Leitlinienautoren zu den immer wieder verbreiteten Empfehlungen zur Mikronährstoff-Supplementation ist angesichts der Studienlage vollkommen zutreffend. Es gibt keine Beweise dafür, dass die Einnahme von Mikronährstoffen ohne diagnostizierten Mangel das Risiko für ein Kolorektalkarzinom (oder irgendeine andere Krebsart) reduzieren würde. Daher sollte die Einnahme dieser Supplemente im Rahmen der Primärprävention des kolorektalen Karzinoms auch nicht erfolgen.

Eine Sonderrolle nimmt hier die Folsäure ein. Dies ist der einzige Mikronährstoff, von dessen Einnahme aufgrund der höchstmöglichen Evidenz (Level of Evidence: 1a) sogar abgeraten wird. Diese Einschätzung beruht also nicht auf Beobachtungsstudien, sondern auf randomisiert-kontrollierten, prospektiven Untersuchungen. Die Leitlinie konstatiert hier knapp, dass bislang nicht zweifelsfrei nachgewiesen werden konnte, dass Folsäure das Risiko für ein kolorektales Karzinom reduziert. Allerdings ist die Metaanalyse, auf die sich die Leitlinie bezieht, bereits 13 Jahre alt [13] – was in der Ernährungsmedizin eine halbe Ewigkeit ist. So gibt es Studien, die darauf hinweisen, dass die überdurchschnittliche Folat-Zufuhr mit der Nahrung das KRK-Risiko reduziert, während die Einnahme von Folsäure-Supplementen das KRK-Risiko erhöht [14].

Unklar ist in diesem Zusammenhang auch, ob es bestimmte Menschen gibt (genetische Polymorphismen, Mikrobiom-Zusammensetzung), die von einer erhöhten Folsäure-Zufuhr profitieren könnten oder für die eine Supplementation risikoerhöhend wirken würde [15]. Folsäure-Supplemente sollten deshalb sicherheitshalber gar nicht eingenommen werden. Einziger vertretbarer Grund für die unspezifisch-präventive Einnahme synthetischer Folsäure-Präparate ist die Supplementation bei Kinderwunsch bzw. in der Schwangerschaft, um kindliche Fehlbildungen zu vermeiden.

Dagegen sollte im Sinne der KRK-Risikoreduktion die Folat-Zufuhr mit der Nahrung tendenziell erhöht werden. Neben der geeigneten Lebensmittelauswahl (grünes Gemüse, Hülsenfrüchte, Vollkornprodukte) spielt die Zubereitung eine entscheidende Rolle: Während das Kochen in Wasser zu erheblichen Verlusten führt, ist in roh verzehrtem Gemüse das Folat in maximaler Konzentration vorhanden; auch beim Dünsten oder der Zubereitung im Backofen sind die Folat-Verluste vergleichsweise gering.

Fazit: eigentlich ganz einfach

Praktisch alle diskutierten Empfehlungen und Statements zur Prävention des kolorektalen Karzinoms sind im Konzept der mediterranen Ernährung vereint [16]. Einzige Ausnahme ist der dabei vorgesehene Alkohol. Vermutlich wäre die mediterrane Ernährung in der Prävention noch viel wirksamer, wenn man gerade diese Komponente reduzieren würde.

Insgesamt merkt man der Leitlinie an, dass das Interesse für die ernährungsmedizinisch mögliche Prävention eher gering ist. Am gewählten Studienmaterial (insbesondere zur antiinflammatorischen/mediterranen Ernährung und zu den Mikronährstoffen) wird sichtbar, dass die zusätzlichen Erkenntnisse der vergangenen Jahre kaum bis gar keinen Niederschlag in der Leitlinie gefunden haben. Angesichts des präventiven Potenzials ist das bedauerlich; aber das nächste Leitlinien-Update kommt bestimmt. |