Schreck beim Wasserlassen

Die physiologische stroh- bis bernsteingelbe Färbung des Harns wird durch im Urin gelöste Stoffwechselprodukte, wie unter anderem Stoffwechselprodukte des Auf- und Abbaus von Hämoglobin verursacht. Farbvariationen der physiologischen Färbung sind in Abhängigkeit von den Trinkmengen bzw. vom Flüssigkeitshaushalt dabei fast alltäglich: Blassgelb wird der Urin nach reichlichem Trinken (von beispielsweise Wasser) und entsprechender Verdünnung des Urins, dunkelgelb bei geringen Trinkmengen sowie großen Wasserverlusten und entsprechender Konzentrierung des Urins durch z. B. intensives Schwitzen oder Durchfall. Darüber hinausgehende farbliche Veränderungen können viele Ursachen haben und sowohl harmlos als auch pathologisch sein – harmlos, weil die Farbveränderung beispielsweise auf den Verzehr eines bestimmten Nahrungsmittels oder die Einnahme eines bestimmten Arzneimittels zurückgeführt werden kann, pathologisch dagegen als Korrelat einer zugrunde liegenden Erkrankung. Zur Differenzialdiagnose bedarf es einer sorgfältigen Anamnese, mittels der häufig bereits die Ursache der veränderten Urinfarbe ermittelt werden kann, und gegebenenfalls weiterer Untersuchungen im Rahmen einer Urinanalyse.

Als Hilfestellung für den Behandlungsalltag in Klinik und Praxis haben die US-amerikanischen Autoren Aycock RD und Kass DA vom Staten Island University Hospital, Staten Island, New York, in einer Übersichtsarbeit viele relevante Bedingungen, Szenarien bzw. Zustände beschrieben, die mit bestimmten Farbveränderungen des Urins assoziiert sind – ohne Anspruch auf Vollständigkeit [1]. Erschwert ist eine solche Zusammenstellung mangels ausreichend wissenschaftlicher Daten, weswegen häufig Fallberichte als Quellen hinzugezogen werden müssen, denen es noch dazu an einer objektiven bzw. standardisierten Beschreibung der jeweiligen Farbveränderung mangelt. Nachfolgend sind – kategorisiert nach der jeweiligen Urinfarbe und in Anlehnung an die amerikanische Übersichtsarbeit – mögliche Ursachen für die farbliche Veränderung des Urins wiedergegeben.

Eine Rotfärbung des Urins ist – insbesondere aus Patientensicht – zunächst sicherlich die eindrucksvollste Farbveränderung des Urins, da sogleich Blut im Urin als Ursache angenommen wird. Das muss jedoch nicht der Fall sein. Denn auch kräftige Pigmente aus verschiedenen Nahrungsmitteln, wie z. B. Rote Bete, Karotten oder Brombeeren, können den Urin rot bzw. rötlich färben. Oder es liegt an der Einnahme bestimmter Arzneistoffe, wie z. B. Metamizol, dass der Urin rot gefärbt ist (Tabelle 1).

Kommt beides jedoch als Ursache nicht in Betracht, sollte mittels Urinteststreifenuntersuchung bzw. Urinanalyse geprüft werden, ob Erythrozyten oder Hämoglobin mit dem Urin ausgeschieden werden. Ist eine Hämaturie nachgewiesen oder das Testergebnis positiv, bedarf es einer sorgfältigen diagnostischen Abklärung auf Basis der patientenindividuellen Krankengeschichte – kann eine Hämaturie doch Symptom vieler urologischer, internistisch-nephrologischer oder hämatologischer Erkrankungen sein. Ist bei Mädchen bzw. Frauen vor der Menopause eine Beimengung von Menstruationsblut auszuschließen, kann eine Hämaturie generell und geschlechtsunabhängig Symptom von Infektionen der ableitenden Harnwege, einer Nephritis, bei Harnsteinen, Tumoren, angeborenen Fehlbildungen des Harntrakts und angeborenen Nierenkrankheiten sein. Hinzukommen prinzipiell auch alle Ursachen einer intravasalen Hämolyse, wie z. B. hämolytische Anämien, da mit dem Urin ausgeschiedenes Hämoglobin (Hämoglobinurie) zu einem positiven Ergebnis der Urinteststreifenuntersuchung auf Blut führt. Ebenso verhält es sich bei Myolysen und der Ausscheidung von Myoglobin im Urin (Myoglobinurie).

Ist Blut im Urin nicht nachweisbar, könnte die Rotfärbung des Urins auch durch eine Porphyrie bedingt sein. Porphy­rien sind Stoffwechselerkrankungen mit gestörter Häm-Biosynthese, bei denen Zwischenstufen oder fehlerhafte Porphyrine im Urin ausgeschieden werden, gegebenenfalls ansteigen und zu Farbveränderungen führen können (siehe dazu [2, 3]).

Oranger Urin

Auch eine Orangefärbung des Urins kann aus den bereits geschilderten Nahrungsmittelaufnahmen, Arzneimittel­einnahmen oder Erkrankungen resultieren. Bei den Arzneistoffen können insbesondere Isoniazid und Riboflavin (hoch dosiert) ergänzt werden.

Brauner Urin

Nach längerem Stehenlassen kann der Urin auch als braun gefärbt imponieren, insbesondere aber bei den bis hierher geschilderten möglichen Zusammenhängen bezüglich der Rot- bzw. Orangefärbung des Urins.

Zu ergänzen ist bei den Nahrungsmitteln der Rhabarber; abhängig vom pH-Wert des Urins kann der Urin gelb-braun (saurer pH-Wert) oder rosa (alkalischer pH-Wert) gefärbt sein. Eine direkt braune Verfärbung des Urins ist weiterhin bei der Therapie mit Nitrofurantoin und bei der Überdosierung von Paracetamol möglich.

Brauner Urin kann aber auch bei einem Leberversagen oder (einer diffusen Melanose) beim metastasierten malignen Melanom auftreten,

• wenn die Konzentration an direktem Bilirubin und Urobilinogen im Blut und somit auch die Exkretion über die Nieren steigt oder
• wenn die Pigmentbildung so vermehrt ist, dass Melanin bzw. dessen Vorstufen mit dem Urin ausgeschieden werden.

Schwarzer Urin

Ist der Urin besonders dunkel verfärbt oder ist bzw. erscheint der Urin schwarz, kommen wiederum viele der Bedingungen, Szenarien bzw. Zustände als Ursache infrage, die auch eine als Rot, Orange oder Braun imponierende Farbveränderung des Urins bedingen können. Wird ein möglicher Zusammenhang mit beispielsweise der Ein- bzw. missbräuchlichen Aufnahme von Metronidazol, Nitrofurantoin, Senna- oder Cascara-Laxanzien, Methocarbamol, Sorbitol oder Cresol vermutet, sollte dies aufgrund des Gefährdungspotenzials für den Patienten unbedingt geprüft werden, so die Einschätzung der US-amerikanischen Autoren.

Eine braun-schwarze Urinverfärbung kann aber immer auch ein Hinweis auf eine medikamenteninduzierte Zyto­penie sein, das heißt eine hämolytische Anämie, eine Thrombopenie oder eine Neutropenie. Arzneistoffe, bei deren Anwendung diese unerwünschte Arzneimittelwirkung beobachtet wurde, sind in Tabelle 2 angeführt.

Eine Schwarzfärbung des Urins kann zudem bei Patienten mit Alkaptonurie auftreten. Bei dieser angeborenen Störung des Tyrosinabbaus wird vermehrt Homogentisinsäure mit dem Urin ausgeschieden. Als Alkapton wird das schwarzbraune Oxidationsprodukt der Homogentisinsäure bezeichnet, welches vor allem im alkalischen Urin zur entsprechend dunklen Verfärbung führt.

Blauer und grüner Urin

Eine echte Blaufärbung des Urins ist vermutlich sehr selten und wenn, dann im Zusammenhang mit der Anwendung von Methylenblau als Antidot bei einer Methämoglobinurie oder als Diagnostikum (obsolet) zu beobachten. Häufiger dürfte der Urin in diesem Fall wie auch insgesamt bei blauen Pigmenten aufgrund seiner physiologisch gelben Eigenfarbe als grün gefärbt beschrieben werden.

Arzneistoffe, die zu einer (möglicherweise auch dosisabhängig intensiveren) Grünfärbung des Urins führen können, sind z. B. Amitriptylin, Cimetidin, Indometacin, Metoclopramid, Promethazin, Propofol und Thymol. Bei den Nahrungsmitteln sind es Spargel und Lakritz sowie die Lebensmittelfarbstoffe Indigotin (E 132) und Brilliantblau FCF (E 133), die den Urin grün färben können.

Die bislang genannten möglichen Ursachen einer Blau- bzw. Grünfärbung des Urins haben für sich keinen Krankheitswert. Blau bzw. grün gefärbter Urin kann jedoch auch ein Hinweis sein auf:

• Harnwegsinfektionen mit Pseudomonas-Bakterien
• Stoffwechselstörungen der Gallenfarbstoffe mit Nachweis von grünem Billiverdin als Oxidationsprodukt des Billirubins im Harn
• Störungen der Aminosäureabsorption aus dem Gastrointestinaltrakt wie das Tryptophan-Malabsorptionssyndrom und das Hartnup-Syndrom, bei denen aufgrund mikrobieller Zersetzung von Tryptophan im Darm Indol entsteht, welches nach Aufoxidation und Sulfatveresterung als Harn-Indican nachweisbar ist und wiederum nach oxidativer Dimerisierung zu Indigo die Grünfärbung verursacht (siehe auch [2]).

Bei entsprechendem Verdacht bedarf es in diesen Fällen weiterer Untersuchungen, um die auslösende Grunderkrankung diagnostizieren und behandeln zu können.

Eine violette Verfärbung des Urins weist auf einen Harnwegsinfekt bei Patienten mit Urinkathetersystem hin (sogenanntes Purple-urine-bag-Syndrom) [4]. Ausgehend von der mikrobiellen Zersetzung von Tryptophan im Darm zu Indol, anschließender Metabolisierung in der Leber mit Exkretion über die Nieren entstehen im Urin durch wiederum bakterielle Verstoffwechselung Indigo als blaues Pigment und Indirubin als rotes Pigment. Beide Pigmente ergeben die Violettfärbung des Urins bzw. des Urinkathetersystems. Diesem Hinweis sollte nachgegangen werden, um eine adäquate Therapie einleiten zu können. Präventiv ist ein regelmäßiger Wechsel des Urinkathetersystems anzustreben und für adäquate Hygiene dabei zu sorgen.

Weißer bzw. milchiger Urin

Weißer bzw. milchiger Urin kann viele Ursachen haben, und es bedarf zur Abklärung meist weiterführender Untersuchungen über die Erhebung des Harnstatus hinaus. Ist die Eintrübung auf eine erhöhte Protein-Ausscheidung (Proteinurie) oder Störungen des Mineralstoffwechsels mit beispielsweise Hyperkalzurie, Phosphaturie oder Hyperoxal­urie zurückzuführen, sollte ein Nephrologe konsultiert werden. Ist bei komplizierten Harnwegsinfektionen mit dem Urin ausgeschiedener Eiter (Pyurie) ursächlich dafür, dass der Urin milchig erscheint, bedarf es einer gezielten Therapie mit Antibiotika. Und ist beigemengter Chylus bei der seltenen Chylurie die Ursache für die Eintrübung, sollte ein Urologe hinzugezogen werden – um nur einige Beispiele zu nennen.

Fazit

Farbveränderungen des Urins können viele Ursachen haben. Ob sie physiologisch, harmlos oder pathologisch sind, lässt sich meist durch eine sorgfältige Anamnese mit gezielten Fragen zur Ernährung, inklusive der Flüssigkeitszufuhr, und zur Arzneimitteltherapie ermitteln. Ergibt sich dabei der Verdacht auf Stoffwechselveränderungen und/oder ernsthafte Grunderkrankungen, sind weitere Untersuchungen zwecks Abklärung erforderlich.

Viele der möglichen Ursachen sind im vorliegenden Beitrag basierend auf einer Übersichtsarbeit US-amerikanischer Klinikärzte [1] zusammengefasst. Für ergänzende bzw. vertiefende Informationen sei an dieser Stelle explizit noch einmal auf den bereits zitierten, sehr lesenswerten Feuilleton-Beitrag von Prof. Dr. Hermann J. Roth aus der DAZ 2012, Nr. 24, S. 72 verwiesen [2]. |