Das Robert Koch-Institut geht davon aus, dass Ende 2016 ca. 88.400 Menschen mit dem menschlichen Immunschwäche-Virus (human immundeficiency virus, HI-Virus) in Deutschland lebten. Allerdings wissen von diesen Personen immerhin 12.700 nicht, dass sie Träger des Virus sind. Ein Test, mit dem man zu Hause das Virus nachweisen kann, könnte hier eine niederschwellige Möglichkeit sein, diese Personen zu diagnostizieren. Somit könnten sie ein weiteres wichtiges Puzzleteilchen in der Prävention der HIV-Infektion darstellen, da HIV-Infizierte, die mit einer antiretroviralen Therapie erfolgreich behandelt werden, in den meisten Fällen nicht mehr infektiös sind. In vielen anderen Europäischen Ländern ist der HIV-Selbsttest schon verfügbar und wird über das Internet sowohl beworben als auch vertrieben. Dem Verkehr in Deutschland stand allerdings bisher noch § 3 Absatz 4 der Medizinprodukte-Abgabeverordnung (MPAV) im Wege. Diese regelte die Abgabe von In-vitro-­Diagnostika für den Nachweis eines in § 24 Infektionsschutzgesetz aufgeführten Krankheitserregers über Fachkreise wie Ärzte, ambulante und stationäre Einrichtungen des Gesundheitswesens, Blutspendedienste und Beratungseinrichtungen.

Allerdings haben sich in den letzten Jahren die Qualität und Handhabbarkeit von Schnelltests für den Laiengebrauch (Selbsttests) weiterentwickelt und es liegen insbesondere für den Nachweis des HI-Virus mittlerweile leistungsstarke und für Laien gut handhabbare Selbsttests vor. Diese werden auch seit 2016 durch die WHO empfohlen, da durch deren Einsatz die weltweite Diagnoserate gesteigert werden soll, um die international vereinbarten 90-90-90-Ziele bis 2020 zu erreichen [1]. Dieses Ziel einer erfolgreichen HIV-Therapie bedeutet, dass

• 90% aller HIV-Infizierten von ihrer HIV-Diagnose wissen sollten,
• davon sollen 90% eine antiretrovirale Therapie erhalten und
• wiederum 90% davon sollen eine Viruslast im Blut aufweisen, die unter der Nachweisgrenze ist.

Lesen Sie dazu ausführlich in der DAZ 2018, Nr. 24, S. 30: „90 - 90 - 90 ist das Ziel – Mit der Prä-Expositions-Prophylaxe die Zahl der HIV-Neuinfektionen reduzieren“.

Die HIV-Infektion kann auf direkte und indirekte Weise getestet werden. Größtenteils erfolgt die Testung in Laboren, doch in den letzten Jahren haben sich auch erfolgreich Schnelltestsysteme für die Arztpraxis oder niederschwellige Testangebote etabliert. Zu den direkten Testverfahren zählen der Antigennachweis von p24 (einem Bestandteil der Virusproteinhülle von HIV-1), der Nukleinsäure-Nachweis z. B. mittels Polymerase-Kettenreaktion (polymerase chain reaction, PCR) oder eine Anzucht des Virus. Auf in­direktem Wege lässt sich eine HIV-Infektion über das Vorhandensein von Antikörpern oder mittels Western-Blot nachweisen (s. Abb. 1).

Mittlerweile sind für Schnelltests und die Labortestung kombinierte Testverfahren der Standard. Man spricht bei diesen Tests von der vierten Generation, da sie neben dem HIV-Antikörper auch das p24-Antigen nachweisen können. Der Grund für diese Kombination ist, dass nach der Infektion einige Zeit vergeht, bis der Körper mit der Bildung von HIV-Antikörpern reagiert. Damit diese diagnostische Lücke kleiner wird, ist man dazu übergegangen, die Antikörpertests mit einem Test auf das p24 Antigen zu kombinieren. Das Antigen bildet sich schneller nach der Infektion und hat sein Maximum meist in der dritten Woche, daher können die Tests der vierten Generation in vielen Fällen schon nach 17 Tagen eine HIV-Infektion detektieren [2]. Das diagnostische Fenster ist bei vierten Generations-Kombinationstests im Labor Setting sechs Wochen, bei Schnelltests wird das diagnostische Fenster sicherheitshalber mit drei Monaten angegeben. Dies liegt daran, dass es sich bei dem angewandten Blut nicht um Plasma oder Serum wie im Labor handelt, sondern Blut verwendet wird, welches über die Fingerbeere gewonnen wurde und die Testlösung deshalb mit Gewebsflüssigkeit, Blutplättchen und Blutkörperchen „verunreinigt“ ist.

Durch solche Verunreinigungen und Verdünnungen kann auch die Sensitivität des HIV-Antikörper-Suchtests leiden. Generell haben die modernen Testmethoden eine hohe Sensitivität und Spezifität, dies gilt auch für Schnell- bzw. Heimtests. Bei vielen auf dem Markt befindlichen Schnelltests wird eine Sensitivität von 100% erreicht. Dies bedeutet, dass sobald eine HIV-Infektion vorliegt, diese von dem Test auch zu 100% detektiert wird. Daher sollten bei korrekter Anwendung und Beachtung des diagnostischen Fensters von aktuellen Schnelltests alle positiven Proben entdeckt werden, falsch negative Testergebnisse sind dadurch ausgeschlossen.

Bestätigung nur mit zweitem Testverfahren

Bei der Spezifität erreichen HIV-Schnelltests gute Werte, allerdings keine 100%. In den meisten Fällen liegt die Spezifität der auf dem Markt befindlichen Tests, korrekte Anwendung vorausgesetzt, bei 99,7 bis 99,8%. Dies bedeutet allerdings im Umkehrschluss, dass es zu falsch positiven Ergebnissen kommen kann, das heißt, eine Person bekommt ein positives Testergebnis angezeigt, obwohl keine HIV-Infek­tion vorliegt. Aus diesem Grund wird in der HIV-Diagnostik zwingend ein Bestätigungstest mit einem zweiten Testverfahren durchgeführt. In der Regel handelt es sich bei diesem Verfahren um einen Western-Blot, alternativ kann seit 2015 auch eine PCR zur Bestätigung einer HIV-Infektion durchgeführt werden. Daher ist es wichtig, in der Beratung zu HIV-Schnelltests darauf hinzuweisen, dass bei einem positiven Ergebnis auf jeden Fall ein Bestätigungstest durchgeführt werden muss.

In der HIV-Diagnostik können die fehlenden 0,3% an Spezifität allerdings zu einem Problem werden, weil eine niedrige Prävalenz von 0,1% der HIV-Infektion in der Bevölkerung vorliegt. Wenn bei einer Prävalenz von 0,1% in der Allgemeinbevölkerung 1000 Personen mit einem Schnelltest mit 100% Sensitivität und 99,7% Spezifität getestet werden, werden statistisch gesehen vier positive Testergebnisse zustande kommen. Bei diesen handelt es sich um einen korrekten und um drei falsch positive Tests. Aus dieser Überlegung heraus sollten Schnelltests vor allem bei Personengruppen mit erhöhter HIV-Prävalenz eingesetzt werden, da bei allen anderen der Bestätigungstest mit einer Wahrscheinlichkeit von 75% negativ ausfallen würde. In diesem Fall bietet sich eine klassische Labordiagnostik an, da dort direkt eine Bestätigung durchgeführt wird, ohne dass der Testanwender aufgrund eines falschen Ergebnisses beunruhigt wird. Eine Zielgruppe für HIV-Schnelltests könnten zum Beispiel Männer sein, die Sex mit Männern haben (MSM), da in dieser Gruppe in Deutschland eine HIV-Prävalenz von ca. 2% geschätzt wird. Hier würden bei 1000 Schnelltests mit der gleichen Spezifität und Sensitivität 20 Tests korrekt positiv bei weiterhin drei falsch positiven Tests sein [3].

Wie bereits beschrieben, kommt seit 2015 auch ein Nukleinsäure-Nachweis mittels PCR als Bestätigungstest in Betracht, um ein falsch positives Testergebnis aus dem Kombinationstest auszuschließen. Dieses Testverfahren wird auch zur Verlaufskontrolle einer HIV-Therapie und als Test bei Neugeborenen angewandt, da auch HIV-Antikörper von Mutter zu Kind übertragen werden können und so alle anderen Testsysteme unbrauchbar sind. Die Nachweisgrenze beim HI-Virus liegt je nach eingesetztem Testsystem bei einer PCR bei 40 bzw. 20 Viruskopien/ml Blutserum. Wenn die PCR als Bestätigungstest eingesetzt wird, gilt die HIV-Infektion bei einem Ergebnis von mehr als 1000 Viruskopien/ml Blutserum als bestätigt. Klassischerweise wird ein Western-Blot als Bestätigungstest einer HIV-Infektion eingesetzt. Bei diesem Testsystem kommt es zu einer Antigen-Antikörper-Reaktion, die farblich sichtbar in Banden dargestellt wird. Je nachdem, wie lange eine Infektion besteht und damit die Immunreaktion des Körpers beziehungsweise die Antikörperbildung fortgeschritten ist, werden immer mehr Reaktionsbanden sichtbar (s. Abb. 2).

Das Ablesen und damit die Interpretation eines positiven Ergebnisses von einem Western-Blot auf HIV wird international unterschiedlich gehandhabt. Gemeinsam ist allen Kriterien, dass Banden für die Oberflächenantigene gp41 und/oder gp120 und gp160 vorhanden sein müssen (s. Tab. 1).

Derzeit gibt es in Europa nur einen Heimtest mit CE-Kennzeichnung, der nach dem europäischen Recht zugelassen ist. Es handelt sich dabei um den autotest VIH^® des französischen Unternehmens AAZ. Dieser Test wird schon seit 2016 über die Homepage des Unternehmens, auch in deutscher Sprache, vertrieben (http://autotest-vih.eu/de/), der Online-Preis liegt derzeit bei ungefähr 25 Euro zzgl. Versandkosten. Eine HIV-Detektion soll mit diesem immunchromatografischen Testverfahren innerhalb von 15 Minuten mit nur einem Bluttropfen möglich sein (siehe Kasten „autotest VIH^®“). Der Schnelltest kann drei Monate nach einer Infektion mit 100% Sensibilität und 99,8% Spezifität angewandt werden. In Frankreich ist der autotest VIH^® bereits seit 2015 durch die Gesundheitsbehörden zum Verkauf in der Apotheke freigegeben. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass durch diese Liberalisierung ein HIV-Test Personen zugänglich ist, die sonst keinen Test gemacht hätten. Bei einer Onlinebefragung gaben innerhalb eines Jahres 40% der Benutzer des Schnelltests an, dass dieser ihr erster HIV-Test war. Von dieser Gruppe haben 55% angegeben, dass sie, wenn der Selbsttest nicht verfügbar gewesen wäre, kein Testzentrum aufgesucht hätten. Derzeit gibt es, alternativ zu den Heimtests, auch schon die Möglichkeit der sogenannten HIV-Einsendetests. Bei diesen bekommt der Anwender, im Idealfall nach einer Einweisung, ein Testkit zugesandt und kann die Probenentnahme zu Hause eigenständig durchführen. Die Proben werden dann an ein Labor gesendet und das Ergebnis des Tests wird meist per SMS oder E-Mail dem Anwender übermittelt.

Dieses Verfahren wird gerade in einem Pilotprojekt, „S.A.M – mein Heimtest“ in Bayern untersucht. Neben HIV besteht hierbei die Möglichkeit sich auch auf andere Geschlechts­erkrankungen testen zulassen [4]. |