Gescheit oder gescheitert?

Der entscheidende Unterschied zwischen den Analysen von Hüsgen und Herzog liegt in der Betrachtungsebene. In seinem DAZ-Beitrag ebenso wie in einer gerade erschienenen Studie (Uwe Hüsgen, „Apotheken: Von der Politik vergessen?“ Deutscher Apotheker Verlag, 2017) untersucht Hüsgen den Rohertrag pro Packung eines zulasten der GKV verordneten verschreibungspflichtigen Fertigarzneimittels (GKV-Rx-Fertigarzneimittel). Diese Sicht folgt der Logik des Kombimodells, das primär auf den packungsbezogenen Aufwand zielt. Daran muss sich das Kombimodell messen lassen. Das ­bestechende Argument für die packungsbezogene Betrachtung ist, dass die Abgabe von mehr Packungen mehr Arbeit verursacht.

Dagegen argumentiert Herzog auf der Ebene der Apotheken. Deren absolute Roherträge sind durch die prozentuale Honorarkomponente und mehr Packungen gewachsen und sie verteilen sich zudem auf immer weniger Apotheken. Herzog sieht die Gefahr, dass andere Honorarmodelle möglicher­weise noch weniger Dynamik entfalten würden und damit langfristig für die Apotheken schlechter wären.

Doch wie können viele Apotheken trotz der Ergebnisse von Hüsgen nach mehr als 13 Jahren mit dem Kombimodell noch Gewinne erzielen? Zwischen 2004 und 2016 stieg gemäß der Studie von Hüsgen der Apothekenrohertrag pro GKV-Rx-Fertigarzneimittel von 7,20 Euro auf 8,05 Euro, also um 11,8 Prozent. Gleichzeitig stieg der Verbraucherpreisindex um 18 Prozent. Um mit ihm mitzuhalten, hätte der Rohertrag auf 8,50 Euro wachsen müssen. Gemäß Daten der ABDA, auf die Herzog verweist, nahm die Zahl der abgegebenen Rx-Fertigarzneimittel (für GKV, PKV und Selbstzahler) zwischen 2004 und 2016 von 684 Millionen auf 754 Millionen zu.

Die meisten Kosten der Apotheken hängen von der Zahl der abgegebenen Packungen ab, jedoch nicht alle. Mehr Packungen erfordern mehr Personal, mehr Kraftstoff für das Botenfahrzeug und höhere umsatzabhängige Beiträge, aber (soweit die Zunahme in gewissen Grenzen bleibt) nicht mehr Miete oder mehr Heizung. Das Bundeswirtschaftsministerium hatte bei der Anpassung des Festzuschlags im Jahr 2012 offenbar unterstellt, dass der Festzuschlag ausschließlich Fixkosten honorieren würde. Darum wurde der Rohertragszuwachs, der sich aus zusätzlichen Packungen ergab, bei der Anpassung des Festzuschlags gegengerechnet. Dabei wird übersehen, dass mehr Packungen mehr Mühe machen. Doch bei Kosten, die nicht vom Arbeitsaufkommen abhängen, kompensiert die gestiegene Packungszahl einen Teil des Kostenanstiegs.

Modellrechnung zur Fixkostendegression

Dieser Effekt, der als Fixkostendegression bezeichnet wird, ist in Apotheken zwar nicht groß, aber vorhanden. Wie stark (oder schwach) er wirkt, zeigt die folgende grobe Näherungsrechnung. (Dabei wird unterstellt, dass der Rohertrag pro GKV-Rx-Fertigarzneimittel auch für Selbstzahler gilt. Da die Verteilung zwischen GKV und PKV stabil ist, ändert diese Vereinfachung nichts an der Kernaussage.)

Für 2004 ergibt sich bei 7,20 Euro Rohertrag für jede der 684 Millionen Rx-Packungen aus 21.392 Apotheken ein durchschnittlicher Rohertrag von etwa 230.000 Euro pro Apotheke im Rx-Geschäft. Nun soll unterstellt werden, dass 30 Prozent dieses Rohertrages für fixe Kostenpositionen wie Miete, Möbel, Geräte oder Heizung aufgewendet werden, also 69.000 Euro. Für variable Kosten und den Gewinn verbleibt ein Rohertrag von 5,04 Euro pro Rx-Packung. Nach zwölf Jahren und einer Erhöhung der Lebenshaltungskosten um 18 Prozent müssten die Fixkosten auf 81.500 Euro und der variable Anteil des Rohertrags auf 5,95 Euro gestiegen sein. Bei 754 Millionen Packungen und nur noch 20.023 Apotheken im Jahr 2016 ergibt dies 224.000 Euro pro Apotheke, zusammen mit den Fixkosten also 305.500 Euro. Diesen Rohertrag hätte eine Apotheke 2016 im Rx-Geschäft erzielen müssen, um die Inflation seit 2004 auszugleichen. Mit dem von Hüsgen ermittelten Rohertrag von 8,05 Euro pro GKV-Rx-Fertigarzneimittel ergeben sich rund 303.000 Euro pro Apotheke, also nur etwas ­weniger als das ermittelte Ziel.

Wirtschaftliche und politische Folgen

Demnach stabilisieren die zwischenzeitlichen Eingriffe in das System, mehr Packungen und der Rückgang der Apothekenzahl die verbleibenden Apotheken gerade gut genug, um das Rx-Geschäft auf dem Qualitätsniveau von 2004 zu betreiben. Darin steckt weder ein Anteil am wirtschaftlichen Aufschwung noch ein Ausgleich für neue Anforderungen. Die Spezialversorgung geht in diese Durchschnittsrechnung ein, obwohl sie nur wenige Apotheken betrifft. Typische Versorger­apotheken schneiden also schlechter ab als hier berechnet. Außerdem ist die Annahme von 30 Prozent Fixkosten willkürlich gewählt. Diese können in einzelnen Apotheken höher oder niedriger sein. Dies alles erklärt die großen Unterschiede zwischen den Apotheken und zeigt, warum große Apotheken immer größer werden und kleine Apotheken schließen.

Mit dieser Honorierung kann das System langfristig nur überleben, wenn die Packungszahl steigt und die Apothekenzahl sinkt. Wer dies beides nicht will, muss ein tragfähiges Konzept zur Dynamisierung des Festzuschlags einführen. Einen Vorschlag dazu hat der Autor 2015 publiziert (siehe „Wie anpassen?“, DAZ 2015, Nr. 46, S. 26 bis 31 und „Variable Kosten - Schlüssel zur Honoraranpassung“, DAZ 2015, Nr. 47, S. 26).

Die obigen Überlegungen bestätigen sowohl Hüsgen als auch Herzog. Hüsgen hat Recht, wenn er eine Dynamisierung fordert, und Herzog hat Recht, wenn er die grundsätzlichen Stärken des Kombimodells lobt. Allerdings liegt eine neue Apothekenhonorierung in der Luft. Wie könnte dann ein dynamisiertes Kombimodell mit einer neuen Honorarstruktur verbunden werden? Eine kleine Reform wäre die Ergänzung um Honorare für neue Leistungen, wie von der ABDA mehrfach angedeutet. Doch es wäre auch eine größere Reform möglich, die das Kombimodell auf der Einnahmenseite beibehält und zugleich die Verteilung unter den Apotheken variiert. Dazu könnten Teile des Festzuschlags in einen Fonds fließen, der die Honorare nach neuen Kriterien an die Apotheken verteilt, was der Autor bereits vorgeschlagen hat („Ein neuer Weg zum sicheren Ertrag?“, DAZ 2017, Nr. 20, S. 26 bis 29). Dann wäre ein Sicherstellungszuschlag oder eine Grundpauschale für alle Apotheken möglich. Außerdem könnten Beratungshono­rare finanziert werden, ohne Fehl­anreize durch Preise ohne Beratung zu schaffen. |