Vom „dicken Dicken“ zum „dünnen Dicken“

DAZ: Welche Ziele verfolgt die bariatrische Chirurgie?

Hüttl: Unser oberstes Ziel muss es sein, dem übergewichtigen Patienten, dessen Leben durch Unbeweglichkeit, Luftnot und Gelenkbelastung stark eingeschränkt ist, wieder mehr Lebensqualität zu geben. Das geschieht zum einen durch die Reduktion des Übergewichts. Zum anderen erreichen wir mit einem Teil der Verfahren nachweislich auch eine Verbesserung der Stoffwechselsituation und reduzieren das kardiovaskuläre Risiko. Beim Magenband, das nur restriktiv wirkt, korreliert die Verbesserung der metabolischen Parameter wie Blutzucker, Hypertonie und Lipide mit dem Abbau des Übergewichts. Bei einem Schlauchmagen oder Magen-Bypass verbessert sich die metabolische Situation unabhängig von der Gewichtsabnahme. Bei Patienten mit insulinpflichtigem Typ-2-Diabetes kann die Insulin-Dosis oft schon innerhalb der ersten Wochen halbiert werden. Innerhalb von drei Monaten benötigen viele Patienten gar kein Insulin mehr. Durch die Operation werden also hormonelle Effekte induziert, die unabhängig von der Gewichtsabnahme die metabolischen Risikofaktoren günstig beeinflussen. Deshalb sprechen wir immer häufiger von einer metabolischen Chirurgie. Wir erreichen aber auch eine Verlängerung der Lebenszeit. Schweres Übergewicht kostet sieben bis zehn Jahre an Lebenszeit. Das bringt die Chirurgie dem Patienten zurück. Gleichzeitig muss man dem Patienten aber erklären, dass Adipositas nicht heilbar ist. Wir können zwar aus einem dicken Dicken einen dünnen Dicken machen. Für einen Profi bleibt er immer ein Dicker. Ein einmal erreichtes Gewicht zählt leider ein Leben lang.

DAZ: In der S3 Leitlinie „Chirurgie der Adipositas“ sind die Indikationen für eine bariatrische Chirurgie aufgeführt. Welche Bedeutung hat das Alter des Patienten?

Hüttl: Bis 2010 war eine bariatrische Operation fast ausschließlich für die 18- bis 65-Jährigen eine Option. In der angesprochenen Leitlinie, die gerade überarbeitet wird, ist das Alter offen. Ich selbst operiere keine Jugendlichen unter 17 Jahren. Es gibt aber auch Kliniken, die solche Eingriffe schon bei Zehnjährigen durchführen. Statt einer starren oberen Altersgrenze von 65 Jahren ist inzwischen das biologische Alter entscheidend. Das Ziel bei alten Menschen ist dann jedoch weniger ein Plus an Lebenszeit, sondern eine höhere Mobilität, die auch für die Pflege relevant sein kann.

DAZ: Für eine bariatrische Intervention stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Wann setzen Sie welche Methode ein?

Hüttl: Früher waren 90% der bariatrischen Eingriffe Magenbänder. Das hat sich dramatisch geändert. Das Magenband wird nur noch bei 3 bis 4% der Patienten eingesetzt, auch weil damit keine deutliche Verbesserung der metabolischen Situation zu erwarten ist. Gerade bei begleitendem Diabetes ist das Magenband nicht das Verfahren der Wahl. Damit das Magenband erfolgreich ist, muss der Patient in der Lage sein, auf sich zu hören. Das gelingt Frauen in der Regel besser als Männern. Am häufigsten (ca. 55% der Eingriffe) wird in Deutschland eine Magenverkleinerung (Schlauchmagen) vorgenommen. Das liegt vor allem daran, dass bariatrische Operationen noch immer sehr restriktiv vergeben werden und der BMI zum Operationszeitpunkt deshalb oft schon sehr hoch ist, mit einem Durchschnitts-BMI deutlich über 50 kg/m². Bei einem BMI über 60 kg/m² ist ein Magen-Bypass technisch häufig nicht mehr möglich. Da bleibt nur noch die Magenverkleinerung. Auch der Beruf spielt bei der Wahl des Verfahrens eine Rolle. Bei einem Magen-Bypass besteht ein Risiko von 15 bis 20% für ein Dumping-Syndrom (siehe Kasten im Beitrag "Ultima ratio Operation?"). Bei Fernfahrern oder Piloten beispielsweise ist das zu berücksichtigen. Beim Schlauchmagen tritt dies dagegen nur sehr selten, beim Magenband gar nicht auf. Der Magen-Bypass eignet sich eher für etwas dünnere Adipöse. Technisch setzt man dabei alles auf eine Karte. Nimmt der Patient nach dem Eingriff wieder zu, habe ich kaum noch wirksame Alternativen. Nach einem Magenband und einem Schlauchmagen kann ich dagegen immer noch einen Magen-Bypass legen. Nicht geeignet ist ein Magen-Bypass für Patienten, die regelmäßig nicht-steroidale Antirheumatika einnehmen oder rauchen. Sie haben ein Risiko von 10 bis 15%, dass sich an der Nahtstelle zwischen Magen und Darm Ulcera bilden.

DAZ: Was lässt sich mit einem bariatrischen Eingriff erreichen?

Hüttl: Mit Schlauchmagen und Magen-Bypass können 70 bis 80% des Übergewichts reduziert werden. Etwa 80% der Patienten sind mit dem Eingriff zufrieden. Die Masse des Gewichts verlieren sie innerhalb der ersten zwölf Monate nach dem Eingriff. Abgeschlossen ist die Gewichtsreduktion nach etwa zwei Jahren. Danach kommt es meist zu einem leichten Gewichtsanstieg um bis zu 10%, der aber normal ist. Wichtig ist es, die Patienten zu erfassen, die dann wieder deutlich zunehmen, und ihnen eventuell eine Redo-Operation anzubieten. Entscheidend für den Erfolg ist letztlich aber, dass der Patient die notwendige Adhärenz zeigt, akzeptiert, dass er ein chronisches Leiden hat und seine Lebensgewohnheiten langfristig umstellt. Das sollte auch durch regelmäßige Ernährungs- und Bewegungsprotokolle geprüft werden.

DAZ: Aktuelle Studien weisen darauf hin, dass es nach der Operation zu einem veränderten Sättigungsgefühl kommt. Können Sie das bestätigen?

Hüttl: Ja. Bei Schlauchmagen und Magen-Bypass berichten 80 bis 90% der Patienten, dass sie weniger Hunger bzw. Appetit haben. Das verliert sich aber im Lauf der Jahre. Manche berichten auch, seit der Operation lieber Fisch statt Fleisch zu essen. Die genauen Mechanismen hinter diesen Beobachtungen sind aber sehr komplex und Gegenstand aktueller Forschung. Beobachtet werden nach Bypass-Operationen Änderungen im Mikrobiom, aber auch im MRT. Das schlägt sich eventuell im Verhalten nieder: Nager wählen nach einer Bypass-Operation überzufällig häufig gesunde Nahrung (z. B. Körner) anstelle ungesunder wie „Süßes“, verglichen mit Nagern ohne Operation. Bariatrische Eingriffe bewirken Änderungen am gesamten Organsystem vom Gehirn über Magen-Darm-Trakt bis hin zum Mikrobiom im Darm.

DAZ: Herr Professor Hüttl, herzlichen Dank für das Gespräch! |