Für eine Welt ohne AIDS

Als im Jahr 1981 die ersten AIDS-Fälle beschrieben wurden, war das HI-Virus noch unbekannt. Die Häufung von Kaposi-Sarkomen und Fällen von Pneumocystis-Pneumonien – Indikatorerkrankungen für Immundefekte – bei ansonsten gesunden jungen Männern war rätselhaft. Zwei Jahre später gelang den beiden französischen Forschern Françoise Barré-Sinoussi und Luc Montagnier die Entdeckung von HIV als auslösenden Erreger; 2008 erhielten sie dafür den Medizin-Nobelpreis. Den ersten AIDS-Patienten konnte niemand helfen. Sie verstarben bereits kurze Zeit nach Ausbruch ihrer Erkrankung an opportunistischen Infektionen. Nur 29 Jahre nach Zulassung des ersten antiretroviralen Medikaments (1987: Zidovudin, Retrovir^®) steht eine breite und stetig wachsende Palette an effektiven antiretroviralen Wirkstoffen zur Verfügung. Bei konsequenter lebenslanger Behandlung und engmaschiger medizinischer Betreuung (Menschen mit HIV haben ein deutlich erhöhtes Risiko für Krebs-, Herz- und Gefäßkrankheiten) lässt sich die Erkrankung heute in ein chronisches Stadium überführen, sodass HIV-Patienten annähernd die Lebenserwartung nicht infizierter Menschen erreichen können.

Einen Überblick über die derzeit zugelassenen Wirkstoffe und Arzneimittel gibt die Tabelle 1. Zahlreiche weitere Substanzen befinden sich derzeit in der klinischen Prüfung (Tab. 2). Relativ weit fortgeschritten sind Attachment-Inhibitoren, die die Bindung des HI-Virus über sein extrazelluläres Glykoprotein (gp120) an den CD4-Rezeptor blockieren. Maturations-Inhibitoren dagegen unterbinden den letzten Schritt der Virusreifung, sodass es zur Freisetzung unreifer, nicht infektiöser HIV-Partikel kommt.

Eine HIV-Monotherapie hatte in der Vergangenheit eine rasche Resistenzentwicklung und damit ein Therapieversagen zur Folge. Daher ermöglichte die Einführung der HIV-Kombinationstherapie (Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART) Mitte der 1990er Jahre eine deutlich effektivere Behandlung. Heute bestehen die Standard-Therapieschemata aus drei nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) oder jeweils zwei NRTI, kombiniert mit einem nichtnukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI), einem Proteaseinhibitor (PI) oder einem Integrase-Inhibitor (INI). CYP3A4-Hemmstoffe wie Ritonavir (z. B. in Kaletra^®) oder Cobicistat (z. B. in Stribild^®, Genvoya^®) verstärken die Wirkung, indem sie den Abbau der Substanzen durch CYP3A4 hemmen. Die Entwicklung fixer Kombinationen aus zwei oder drei antiretroviralen Wirkstoffen (plus ggf. einem Booster-Wirkstoff) hat einen wichtigen Beitrag zur Förderung der Adhärenz geleistet.

Therapiebeginn: sofort starten oder abwarten?

Zur HIV-Therapie existiert eine Vielzahl nationaler und internationaler Leitlinien, die in kurzen Zeitabständen aktualisiert werden. Die aktuellsten Empfehlungen enthält die im Juli dieses Jahres publizierte Leitlinie der IAS-USA (International Antiviral Society–USA Panel). Diese basieren auf den Ergebnissen der START-Studie, die gezeigt hatte, dass sich das Erkrankungsrisiko bei sehr frühem Therapiebeginn (noch > 500 CD4-Zellen/µl Blut) verringern lässt im Vergleich mit Patienten, bei denen erst später (< 350 CD4-Zellen/µl) begonnen wird. Daher plädiert die IAS-USA-Leitlinie für einen sofortigen Beginn der antiretroviralen Therapie bei nachgewiesener Virämie, auch bei asymptomatischen Patienten und unabhängig von der Zahl der noch vorhan­denen CD4-Zellen. Dagegen empfehlen deutsche und europäische Leitlinien gegenwärtig (noch), den Therapiestart von der CD4-Zellzahl, AIDS-assoziierten Symptomen und Zusatzkriterien abhängig zu machen.

Was bringt eine medikamentöse Prophylaxe?

Eine Prophylaxe der HIV-Infektion ist heute sowohl prä- als auch postexpositionell möglich. Das erste Medikament zur HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) wurde 2012 in den USA zugelassen. Es handelt sich dabei um die Kombination aus Emtricitabin und Tenofovirdisoproxilfumarat, die als Truvada^® bereits seit einigen Jahren zur antiretroviralen Therapie auf dem Markt ist (in Europa seit 2005). Seit August 2016 ist Truvada^® auch in Europa zur PrEP zugelassen, darüber hinaus in Australien, Kanada, Kenia, Peru und Südafrika. Die PrEP soll nichtinfizierte Menschen mit hohem Risikoprofil in Kombination mit Safer Sex vor einer Infektion schützen.

Eine weitere Option zur HIV-Präexpositionsprophylaxe ist ein Dapivirin-freisetzender Vaginalring. Er wurde bereits in Studien mit afrikanischen Frauen getestet, die einem hohen Risiko einer potenziellen HIV-Infektion ausgesetzt sind. Er muss regelmäßig getragen und alle vier Wochen ausgetauscht werden. Kritiker der PrEP befürchten, dass damit allgemeine und wirksame Schutzmaßnahmen wie Kondome vernachlässigt werden. Kondome können das Risiko einer HIV-Übertragung um 95% reduzieren.

Die PrEP könnte beispielsweise für serodiskordante Paare (ein Partner HIV-negativ, der andere HIV-positiv), die auf Kondome verzichten möchten, von Interesse sein. Jedoch haben beispielsweise die vielbeachteten Zwischenergebnisse der PARTNER-Studie gezeigt, dass bei konsequenter antiretroviraler Therapie HIV-Infizierter das Infektionsrisiko für deren nicht infizierte Partner bei kondomlosem Sex sehr gering ist. In dieser Untersuchung wurde während der Follow-up-Phase von 1,3 Jahren keine Virusübertragung vom HIV-positiven, behandelten Partner mit einer Viruslast unter 200 RNA-Kopien pro Milliliter Serum auf den HIV-negativen Partner festgestellt – sowohl bei homo- als auch bei hetero­sexuellen Partnerschaften. Ob sich diese Ergebnisse bestätigen lassen, müssen weitere Untersuchungen zeigen.

Kostengünstigere Therapien durch Generika

Bei der Entscheidung für eine PrEP müssen außerdem die Notwendigkeit der Dauermedikation sowie die hohen Kosten des Medikaments von etwa 800 Euro monatlich bedacht werden. Diese könnten sich jedoch in naher Zukunft durch die Zulassung von Generika verringern. Für ein Truvada^®-Generikum hat der Humanarzneimittelausschuss der EMA bereits ein positives Votum erteilt, das jedoch noch nicht für die HIV-Prophylaxe gilt. Da zahlreiche weitere HIV-Therapeutika in naher Zukunft ihren Patentschutz verlieren und nach und nach Generika auf den Markt kommen werden, ist eine Reduktion der Therapiekosten zu erwarten.

Notfallmaßnahme PEP

Eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) sollte innerhalb von 24 Stunden, idealerweise jedoch bereits zwei Stunden nach einer beruflichen (z. B. Verletzung mit HIV-kontaminierten Instrumenten bzw. Injektionsbestecken), nicht beruflichen (z. B. ungeschütztem Geschlechtsverkehr mit einer HIV-infizierten Person) oder anderweitigen (z. B. Transfusion von HIV-kontaminiertem Blut oder Blutprodukten) eingeleitet werden. Für einen raschen Zugang zur dieser Behandlung bietet die Deutsche AIDS-Hilfe auf ihrer Website eine Liste mit Kliniken an, die rund um die Uhr eine Beratung leisten und eine HIV-PEP anbieten können. Der Schutzeffekt einer PEP wird auf ca. 80% geschätzt. Als Standard werden Raltegravir (Isentress^®, zweimal täglich eine Tablette) in Kombination mit Tenofovir plus Emtricitabin (Truvada^®, einmal täglich eine Tablette) empfohlen. Als Alternative zu Raltegravir kann Lopinavir eingesetzt werden.

Globale Ausbreitung der HIV-Epidemie

Aktuelle Zahlen zur globalen Inzidenz, Prävalenz und Mortalität von HIV/AIDS finden sich im Global AIDS Update 2016 der UNAIDS sowie in den Aktualisierungen der Global Burden of Disease-Studie, die alle zwei Jahre erscheinen. Nach dieser Erhebung war 1997 das Jahr mit rund 3,3 Mio. Neuinfektionen mit der bisher höchsten HIV-Inzidenz. Zwischen 1997 und 2005 sank die Inzidenzrate und liegt seitdem relativ konstant bei 2,6 Mio. pro Jahr. In einigen Regionen stieg die Neuinfektionsrate jedoch wieder. Die Zahl der HIV-Infizierten bzw. an AIDS Erkrankten wurde 2015 auf 38,8 Mio. beziffert. Zur gleichen Zeit reduzierte sich die Mortalitätsrate von 1,8 Mio. Todesfällen in 2005 auf 1,2 Mio. in 2015. Das GLOBAL AIDS Update 2016 der UNAIDS, das Daten in 160 Ländern erhoben hat, beschreibt unter anderem die große Heterogenität in der AIDS-Morbidität und -Mortalität. Von den in dieser Erhebung genannten 36,7 Mio. HIV-Infizierten weltweit leben die meisten (19 Mio.) in ost- und südafrikanischen Ländern, dagegen in West-und Zentral­europa sowie Nordamerika nur 2,4 Millionen.

Die Zahl der HIV-Neuinfektionen in Deutschland wird in jedem Jahr vom RKI geschätzt. Nach den Mitte November 2016 veröffentlichten Zahlen lebten Ende 2015 rund 84.700 Menschen in Deutschland mit HIV. Etwa 3200 Menschen haben sich neu mit HIV-infiziert, die Zahl ist gegenüber den Vorjahren unverändert. Unter den geschätzt 84.700 HIV-Positiven sind etwa 11.750 Personen mit einer Herkunft aus dem Ausland, die sich auch im Ausland mit HIV infiziert haben. Diese geschätzten Zahlen sind nicht zu verwechseln mit den an das RKI gemeldeten HIV-Neudiagnosen.

Zugang zur Behandlung muss verbessert werden

Der Anteil der HIV-Infizierten, die antiretroviral behandelt werden, hat sich in den letzten Jahren deutlich erhöht, insbesondere in den am meisten betroffenen Regionen. So stieg er beispielsweise in den ost- und südafrikanischen Ländern von 24% in 2010 auf 54% in 2015. Die größten Behandlungsprogramme finden sich derzeit in Südafrika und Kenia. Dennoch haben derzeit weltweit über 21 Mio. Menschen, die mit HIV leben, keinen Zugang zu antiretroviralen Medikamenten. Damit wurden die im September 2000 auf einem Gipfeltreffen der Vereinten Nationen in der sogenannten Milleniumserklärung verabschiedeten Entwicklungsziele weit verfehlt. Als eines dieser acht Ziele (Millennium Development Goals, MDGs) war die Bekämpfung von HIV/AIDS, Malaria und anderen schweren Krankheiten formuliert worden. Die Zielvorgaben besagten, die Ausbreitung von HIV/AIDS bis 2015 zum Stillstand zu bringen und allmählich umzukehren. Bis zum Jahr 2010 sollten alle Behandlungsbedürftigen Zugang zu den notwendigen Medikamenten erhalten.

Hilfe kommt nur unzureichend an

Das größte Hemmnis bei der Eliminierung der HIV-Epidemie ist also nicht der Mangel an Therapieoptionen, sondern der für viele Patienten beschränkte Zugang zu ihnen. Selbst in gut ausgestatteten Gesundheitssystemen ist die Versorgung nicht optimal. Beispielsweise erzielten von den 1,2 Mio. HIV-Infizierten in den USA im Jahre 2011 nur knapp 30% eine Virussuppression, das heißt eine Viruslast unter der Nachweisgrenze von ca. 50 RNA-Kopien/ml. In Deutschland erfolgt die HIV-­Diagnose bei einem Drittel der Betroffenen erst in einem späten Stadium. Knapp 15% der infizierten Menschen in Deutschland wissen nichts von ihrer Infektion, in den USA wird dieser Anteil auf 14% geschätzt. Expertengremien wie die US Preventive Services Task Force (USPSTF) sprechen sich daher für ein routinemäßiges HIV-Screening für alle Menschen zwischen 15 und 65 Jahren sowie außerdem für Hochrisikogruppen außerhalb dieser Altersgrenzen aus. Große Hoffnung setzt man auch auf HIV-Impfstoffe. Derzeit befinden sich acht in der klinischen Entwicklung.

Mikrobiologische Eradikation ist nicht das Ziel

Das AIDS-Projekt der Vereinten Nationen (UNAIDS) hat mit der 95-95-95-Strategie ambitionierte Ziele formuliert, um die HIV-Epidemie bis zum Jahr 2030 zu besiegen. Lesen Sie dazu im nachfolgenden Interview die Einschätzung von Dr. med. Annette Haberl vom HIVCENTER am Universitätsklinikum Frankfurt (siehe S. 73).

Preeti N. Malani, Professorin an der University of Michigan (USA), hält in einem Meinungsbeitrag in der amerikanischen Fachzeitschrift JAMA ein Ende der HIV-Epidemie für möglich, aber nicht im Sinne einer mikrobiologischen Eradikation. Es könnte erreicht werden, indem systematisch getestet wird, die positiv Getesteten eine effektive Behandlung erhalten und Anstrengungen unternommen werden, dass sie in der Therapie verbleiben. Auch Präventionsmaßnahmen einschließlich PrEP hält sie für außerordentlich wichtig. In jedem Fall müsste zunächst dafür gesorgt werden, dass die verfüg­baren Mittel auch diejenigen erreichen, die bisher nicht davon profitieren konnten.

Maßnahmen der BIS 2030-Strategie

Die Bundesregierung hat nach eigenen Angaben erfolgreich die Grundlagen dafür gelegt, dass sich die HIV-Infektionen in Deutschland auf einem niedrigen Niveau befinden. Durch ihr internationales Engagement will sie auch weiterhin dazu beitragen, die HIV-Neuinfektionen weltweit zu senken. Zu den Maßnahmen, die in der BIS 2030-Strategie festgeschrieben wurden, zählen beispielsweise die Finanzierung von Fonds für HIV-Behandlungsprogramme, die Unterstützung von Entwicklungsländern beim Aufbau lokaler Pharmaindustrien über Treuhandprogramme der Vereinten Nationen (UNIDO und UNCTAD) sowie Maßnahmen zur Förderung der HIV-Forschung. |