Drängende Probleme

Benignes Prostata-Syndrom

Bereits im dritten Lebensjahrzehnt fängt es an und bei den über 80-Jährigen hat es fast jeder Mann: Eine gutartige Vergrößerung der Prostata, die als benigne Prostata-Hyperplasie (BPH) bezeichnet wird. Sie entsteht durch eine Vermehrung von Drüsenzellen und Anteilen des Stromas der Prostata, wobei die Ursachen bisher nur unzureichend verstanden sind. Klar ist jedoch, dass die benigne Prostata-Hyperplasie zum natürlichen Alterungsprozess des Mannes gehört. Zu behandlungsbedürftigen Beschwerden, dem benignen Prostata-Syndrom (BPS), kommt es aber nicht bei jedem. In Deutschland sind in der Gruppe der über 50-Jährigen in etwa 40% betroffen. Allerdings können die chronisch-progredient verlaufenden Symptome schon recht früh die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigen. Durch die Obstruktion der Harnröhre kommt es zu Beschwerden beim Wasserlassen (Miktion): Trotz großem Harndrang beginnt die Blasenentleerung verzögert, dauert lang bei schwachem Harnstrahl und es tröpfelt nach. Außerdem bleibt Restharn in der Blase und es kommt sehr schnell wieder zu einem starken Harndrang. All diese Symptome sind unangenehm, werden als LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) zusammengefasst und gehören nicht unbedingt zu den Beschwerden, wegen denen Mann gern zum Arzt geht.

Die urologische Standarddiagnostik des BPS besteht neben dem IPSS aus der digito-rektalen Untersuchung, der Sonografie, Uroflowmetrie, Restharnbestimmung und aus Laboruntersuchungen (Serum-Kreatinin, PSA).

Chemisch-synthetische Arzneistoffe

Hält der Urologe das benigne Prostata-Syndrom für behandlungsbedürftig, kann die Therapie aus pharmakologischen und chirurgischen Maßnahmen bestehen. Ab einem gewissen klinischen Schweregrad sind chirurgische Verfahren das Mittel der Wahl. Für die Pharmakotherapie mit chemisch-synthetischen Arzneistoffen macht man sich im Wesentlichen zwei Angriffspunkte zunutze:

• Durch Hemmstoffe der 5α-Reduktase (Finasterid, Dutasterid) kann die Umwandlung von Testosteron in seinen aktivsten Metaboliten, das Dihydrotestosteron, verhindert und damit auch die Proliferation von Prostatazellen verringert werden. Allerdings führen 5α-Reduktase-Inhibitoren nur bei Patienten mit bereits großer Prostata zu einer relevanten Symptomlinderung sowie zu einer Volumenverringerung der Prostata um ca. 20 bis 30%, und das auch erst nach mehreren Monaten.
• α₁-Adrenozeptoren-Antagonisten (Tamsulosin, Terazosin, Alfuzosin, Doxazosin, Silodosin) beeinflussen den Tonus der glatten Muskulatur des Blasenhalses, der Prostata sowie der Harnröhre, bewirken eine rasche Reduktion der Symptome und können somit die Symptomprogression in gewissem Umfang hemmen. Die Prostata-Größe wird jedoch nicht beeinflusst.

Erfreulich und für Phytopharmaka keineswegs selbstverständlich ist, dass sie in der S2e-Leitlinie zur Therapie des benignen Prostata-Syndroms (AWMF-Reg.-Nr. 043-035) aus dem Jahr 2014 aufgeführt und ausführlich diskutiert werden. Die Leitlinie ist bei der Bewertung der Phytopharmaka vorsichtig und betont, dass keine pauschale Empfehlung für ihre Anwendung gegeben werden kann. Diese Einschätzung ist sehr gut nachvollziehbar, denn sie beruht auf den bekannten Problemen: eine Vielzahl verschiedener Extrakte aus einer Droge und die extrem variable Qualität der klinischen Studien. Existieren überhaupt Studien, weisen sie oftmals Mängel hinsichtlich der gewählten Behandlungsdauer, der Patientenzahl oder eines geeigneten Endpunkts auf, und aus den teils widersprüchlichen Ergebnissen lässt sich nur schwer ein klares Bild ableiten. Für die qualitative Beurteilung klinischer Studien orientiert sich die Leitlinie an den 2006 veröffentlichten Empfehlungen der International Consultation on Prostate Diseases.

Brennnesselwurzel
Die Wurzel der auf der Nordhalbkugel sehr weit verbreiteten Brennnessel enthält als charakteristische Inhaltsstoffe β-Sitosterol und andere Phytosterole und deren Glykoside, Lektine, das Cumarin Scopoletin, Fettsäuren und Polysaccharide. Das HMPC hat Ende 2012 der Brennnesselwurzel und ihren Extrakten lediglich den Status „Traditional Use“ zugebilligt, da es insgesamt zu wenige Studien gibt, die zudem sehr heterogen und qualitativ unzureichend sind. Nur zwei qualitativ gute und kontrollierte klinische Studien mit einer größeren Patientenzahl und einer Studiendauer von mindestens sechs Monaten sind vorhanden. Leider sind die erhaltenen Ergebnisse widersprüchlich: In der Studie von Schneider [2004], die als Verum das Präparat Bazoton^® uno (DEV 7,1 bis 14,3:1; Auszugsmittel: Methanol 20%; einmal 459 mg/Tag) verwendete, wurde ein signifikanter, aber nur sehr kleiner Effekt auf den IPSS beobachtet, in der Uroflowmetrie und bezüglich der Restharnmenge ergab sich kein Unterschied. Die zweite Studie [Safarinejad, 2005], in der der verwendete Brennnesselwurzel-Extrakt leider nicht spezifiziert ist, konnte eine sehr ausgeprägte, positive Wirkung auf den IPSS und signifikant günstige Effekte in der Uroflowmetrie, auf die Restharnmenge sowie auf das Prostata-­Volumen zeigen.

Kombination aus Sägepalmenfrüchten und Brennnesselwurzel
Die Kombination aus Sägepalmenfrüchte- und Brennnesselwurzel-Extrakten in Prostagutt^® forte (160 mg Dickextrakt aus Sägepalmenfrüchten, DEV 10 bis 14,3:1, Auszugsmittel Ethanol 90% und 120 mg Trockenextrakt aus Brennnesselwurzeln, DEV 7,6 bis 12,5:1, Auszugsmittel Ethanol 60%) ist in vier kontrollierten klinischen Studien mit mindestens sechsmonatiger Behandlungsdauer in der Dosierung zweimal 160 mg/120 mg/Tag gut ­untersucht. In zwei Studien [Metzker, 1996, und ­Lopatkin, 2005] wurde gegen Placebo verglichen, in den anderen beiden Studien gegen Finasterid [Sökeland, 1997] bzw. Tamsulosin [Engelmann, 2006]. In allen Untersuchungen verbesserte sich der IPSS, in den meisten auch die sekundären Parameter (Uroflowmetrie, Restharnmenge). Das Phytopharmakon war in seiner Wirksamkeit den chemisch-synthetischen Arzneistoffen nicht unterlegen.

Phytosterol (β-Sitosterol)
Das Europäische Arzneibuch definiert „Phytosterol“ als ein Gemisch aus Sterolen, das zu mindestens 70% aus β-Sitosterol besteht. Phytosterol liegt somit im Grenzbereich zwischen Extrakt und isoliertem Reinstoff. Zur Gewinnung werden die Wurzel von Hypoxis rooperi oder das Holz von Pinus- und Picea-Arten (Kiefern bzw. Fichten) genutzt. Leider existieren nur zwei kontrollierte klinische Studien, in denen der Behandlungszeitraum mindestens sechs Monate beträgt. Die Studie von Berges [1995] nutzte als Verum das Präparat Harzol^®. Phytosterol war Placebo hinsichtlich des IPSS, der Uroflowmetrie-Parameter und der Restharnmenge klar überlegen. Das Prostata-Volumen wurde nicht beeinflusst. In der zweiten Studie [Klippel, 1997] wurde Azuprostat^® eingesetzt. Auch hier schnitt Phytosterol gegenüber Placebo eindeutig besser ab.

Kürbissamen
In den Samen des ursprünglich in Amerika heimischen Kürbisses finden sich – neben Proteinen, Kohlenhydraten und Mineralstoffen (hoher Selenanteil) – vor allem fettes Öl („Kürbiskernöl“), das überwiegend aus Glyceriden der Linolsäure und Ölsäure sowie aus Sterolen und deren Glucosiden besteht. Extrakte aus Kürbissamen wurden Ende 2012 vom HMPC bewertet und mit dem Label „Traditional Use“ versehen. Die Leitlinie und der HMPC-Report heben beide hervor, dass es nur eine qualitativ gute, kontrollierte klinische Studie gibt [Bach, 2000]. In dieser wurde zwar ein signifikanter Unterschied im IPSS sowie in der Miktionsfrequenz zwischen Placebo und Verum (Prosta Fink^® forte, heutiger Name: Granu Fink^® Prosta forte 500 mg) nachgewiesen. In den sekundären Parametern (Uroflowmetrie, Restharnmenge, Prostata-Volumen, Lebensqualitätsscore) war aber kein Unterschied feststellbar. Der in dem Präparat enthaltene Kürbissamen-Dickextrakt weist ein DEV von 15 bis 25:1 auf, als Auszugsmittel wird Ethanol 92% verwendet.

Gräserpollen
Das Phytopharmakon Pollstimol^® (früher: Cernilton^®) stellt eine Mischung aus zwei Bestandteilen dar: Die hydrophile Komponente ist ein Trockenextrakt aus Gräserpollen (DEV 2 bis 3,5:1; Auszugsmittel: Aceton 4,8% und Natriumdodecylsulfat 0,038%; Roggen-Pollen, Timothy-Gras-Pollen und Maispollen im Verhältnis 30:1,5:1). Der lipophile Bestandteil ist ein Dickextrakt (Auszugsmittel: Aceton) aus dem Rückstand, der bei der Extraktion der hydrophilen Komponente anfällt. Roggenpollen enthalten vor allem Aminosäuren, Sterole und Kohlenhydrate. Leider liegt nur eine einzige kontrollierte klinische Studie mit einem mindestens sechsmonatigen Behandlungszeitraum vor [Buck, 1990]. Aufgrund ihres Alters entspricht die Studie nicht den heute gültigen Anforderungen. Die Beurteilung der Wirksamkeit erfolgte anhand einer globalen Frage, der IPSS stand zu der Zeit noch nicht zur Verfügung. Verum schnitt im Vergleich zu Placebo bezüglich dieser Frage, aber auch bei der Messung der Restharnmenge, deutlich besser ab.

Wirkungsmechanismen und relevante Inhaltsstoffe

Die Frage nach den relevanten, bioaktiven Komponenten der Extrakte ist nach wie vor ungeklärt; vor allem Phytosterole und freie Fettsäuren stehen in der Diskussion. Eine Vielzahl an Untersuchungen wurde durchgeführt, vor allem zu proliferationshemmenden, antiandrogenen und antiphlogistischen Effekten der Extrakte und Inhaltsstoffe. Molekularpharmakologisch sind insbesondere hemmende Wirkungen auf verschiedene Enzym-Systeme (z. B. 5α-Reduktase, Cyclooxygen­ase, Lipoxygenase) nachgewiesen. Meist müssen jedoch in den In-vitro-Testsystemen hohe Konzentrationen der Extrakte/Inhaltsstoffe verwendet werden, um diese Wirkungen hervorzurufen. Diese Konzentrationen werden wahrscheinlich im Menschen mit den angegebenen Einnahmemengen nicht erreicht. Da letztendlich weder die wirksamen Stoffe klar identifiziert sind, noch die im Menschen auftretenden Metabolite oder die am Wirkort erzielbaren Konzentrationen bekannt sind, bleibt die Relevanz dieser Daten völlig unklar.