Hormone in den Wechseljahren – ja oder nein? Eine pauschale Antwort auf diese Frage gibt es nicht. Für welche klimakterischen Frauen machen Estrogene Sinn? Und wenn ja: topisch oder oral? Was können pflanzliche Arzneimittel mit Cimicifuga, Agnus castud oder Johanniskraut leisten? Beim FOKO, dem wohl größten jährlichen frauenärztlichen Fortbildungskongress, diskutierten Gynäkologen am vergangenen Freitag diese Fragen - ihre Empfehlung: nur Arzneimittel aus der Apotheke!
Wann sind Wechseljahre ein Fall für eine Hormonsubstitution, welche pflanzlichen Präparate eignen sich? Und wie sieht es mit Akkupunktur aus? Das diskutierten am vergangenen Freitag zwei Gynäkologinnen, Dr. Katrin Schaudig, Hamburg, und Dr. May Ziller, Marburg, beim FOKO in Düsseldorf, dem – laut eigenen Angaben – größten jährlichen frauenärztlichen Fortbildungskongress.
Die Frauenärztinnen sind sich einig, dass nicht jede
Frau, die die Wechseljahre durchmacht, unbedingt arzneimitteltherapeutisch
begleitet werden muss. Frauen, denen es gut gehe und die gesund seien, bräuchten
keine Arzneimittel.
Manche Frauen in den Wechseljahren leiden jedoch tatsächlich. Der Mangel von Estrogen führt bei einigen während des
Klimakteriums zu körperlichen Beschwerden wie vaginaler Trockenheit, Hitzewallungen
und Schweißausbrüchen. Doch auch auf psychischer Ebene machen Wechseljahre einigen
Frauen schwer zu schaffen. Sie fühlen sich erschöpft, durchleiden schlaflose
Nächte und haben Depressionen. Bei diesen Patientinnen gehe es zunächst um
ein Gespräch: „Welche Beschwerden stehen im Vordergrund?“.
„Wenn gesundheitliche Risiken fehlen, die einem Ersatz des körpereigenen Östrogens im Weg stehen, soll nach der aktuellen Leitlinie ein Hormonersatz angeboten werden, um Symptome der Wechseljahre zu beseitigen“, erläuterte Schaudig. Das sieht auch die britische Leitlinie so: Ärzte sollen Frauen mit Wechseljahresbeschwerden eine Hormontherapie anbieten, nachdem sie mit ihnen eingehend über den kurz- und langfristigen Nutzen sowie die Risiken einer solchen Behandlung gesprochen haben, erklären die Experten der NICE-Guideline Menopause: diagnosis and management. Die Leitlinie wurde im November 2015 aktualisiert, das deutsche Pendant hingegen ist seit 2014 abgelaufen. Jedoch wird die neue deutsche S3-Leitlinie „Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen“ der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe derzeit aktualisiert und soll in Bälde veröffentlicht werden.
Estrogene können topisch oder oral eingesetzt werden. Manchmal genügt die vaginale Anwendung von Estriol oder Estradiol, wenn die Symptomatik im Intimbereich vorrangig ist, wie bei Frauen, die vorwiegend unter Scheidentrockenheit, vaginaler Atrophie oder unter rezidivierenden Harnwegsinfektionen leiden. Lokale Estriolpräparate gibt es als Vaginalcremes (beispielsweise Estriol® Wolff) oder Vaginaovula (Estriol® Ovulum Jenapharm). Ein estradiolhaltiges lokales Präparate ist der Vaginalring Estring®.
Eine transdermale Darreichungsform für eine systemische Hormonersatztherapie (HRT), seien es Pflaster (beispielsweise Estradot®), ein Gel (Gynokadin®, Estreva®) oder ein Spray (Lenzetto®), kann gegenüber einer oralen Estrogeneinnahme Vorteile mit sich bringen, und zwar hinsichtlich der Gefahr von Thrombosen. Schaudig erklärte beim FOKO, das Thromboserisiko lasse sich sehr leicht umgehen, indem Estrogen nicht als Tablette geschluckt werde. Denn nur bei peroraler Anwendung, wenn Estrogen aus dem Darm aufgenommen und durch die Leber geschleust werde, würden dort Gerinnungsfaktoren aktiviert. Bei vorgeschädigten Gefäßen steigt der Gynäkologin zufolge das allgemeine Risiko für Thrombosen, Lungenembolien und Schlaganfall. Werde das Hormon dagegen aus einem Pflaster, Gel oder Spray über die Haut aufgenommen, bleibe dieser Effekt aus.
Zu diesem Schluss kommen auch die britischen Leitlinien-Autoren und fassen dies in drei Statements zusammen:
Laut den Gynäkolginnen ist die Furcht vor einer Brustkrebserkrankung die größte Hürde für die Entscheidung für eine HRT. Hier gibt Schaudig jedoch Entwarnung: „In den ersten ein bis zwei Jahren einer Hormongabe kann man das Risiko ohnehin vernachlässigen – es liegt bei weniger als 1 pro 1.000 Frauen pro Jahr der Hormonbehandlung. Erst nach über fünfjähriger Behandlungsdauer mit einer Östrogen-Gestagen-Kombination wird ein erhöhtes Risiko für eine Brustkrebsdiagnose statistisch greifbar", so die Ärztin. Bei der Kombinationstherapie geht man aktuell von zwei bis drei zusätzlichen Brustkrebsfällen pro 1.000 Frauen bei einer über fünfjährigen Ersatzbehandlung aus.
... Frauen, die ihre Gebärmutter noch haben, ein Muss! Nur bei hysterektomierten Frauen genügt eine alleinige Estrogensubstitution. Der Grund hierfür liegt in einem ansonsten erhöhten Risiko eines Endometriumskarzinoms (Gebärmutterschleimhautkarzinom).
Die Frauenärztinnen weisen neben den positiven Wirkungen der Hormonsubstitution auf typische klimakterische Beschwerden auch auf die positiven Auswirkungen eines Hormonersatzes auf andere Organsysteme hin. „Der Schutz vor Osteoporose, Diabetes und Darmkrebs wird bei der Bewertung einer Hormonersatztherapie immer wieder unterschlagen“, meint Schaudig. „Auch spricht viel dafür, dass ein frühzeitiger Beginn der HRT einen Schutz vor Herzerkrankungen und möglicherweise auch vor Demenz darstellt. Bei den Frauen, die die Hormonersatzbehandlung zwischen 50 und 60 Jahren beginnen, gab es signifikant weniger Todesfälle als bei unbehandelten Frauen – das haben die Langzeitauswertungen der großen WHI-Studie ergeben!“
Nicht immer können Wechseljahresbeschwerden einfach mit Hormonen behandelt werden. Für Frauen, die an estrogenabhängigen Tumoren erkrankt sind oder waren, sollte eine Estrogensubstitution vermieden werden. Hier können laut der Marburger Gynäkologin Ziller pflanzliche Arzneimittel sinnvoll sein. Doch auch individuelle Patientenwünsche könnten einer HRT entgegenstehen. So vertrauen manche Frauen pflanzlichen Arzneimitteln mehr als Estrogen oder gegebenenfalls Estrogen-Gestagen-Kombinationen. Der Versuch einer pflanzliche Therapie über eine gewisse Zeit ist wohl durchaus zu überlegen. Welche pflanzlichen Arzneimittel sollten Apotheker dann aber empfehlen?
Cimicifuga, die Wurzel der Traubensilberkerze, sei wirkungsvoll bei leichten Hitzewallungen, was so wohl auch die erwartete neue S3-Leitlinie bestätigt. Präparate die Apotheker hier empfehlen können sind Remifemin®, Klimadynon® oder Generika. Remifemin® Mono beziehungsweise Klimadynon® uno müssen die Patientinnen im Gegensatz zu Reminfemin® nur einmal täglich einnehmen.
„Stehen depressive Verstimmungen im Vordergrund, wäre Johanniskraut angezeigt“, so Ziller. Als Monopräparate eignen sich hier Laif®, Kombinationen mit Cimicifuga bietet Remifemin® plus. Bei johanniskrauthaltigen Präparaten ist das Wechselwirkungspotenzial zu beachten, so induziert Johanniskraut CYP-3A4-Enzyme, was die Metabolisierung anderer Arzneimittel beeinflussen kann.
Für Frauen, die unter unregelmäßigen Blutungen litten, „könnte man versuchen, ob Mönchspfeffer eine Besserung bringt“, empfiehlt die Frauenärztin. Agnus-Castushaltige Arzneimittel bieten neben Bionorica mit Agnucaston® mittlerweile zahlreiche Generikahersteller ebenfalls an.
Wie sehen die beiden Gynäkologinnen pflanzliche Präparate, die Hormonwirkungen entfalten – wie Rotklee und Soja? Vor allem: Stellen diese Präparate Alternativen für Frauen mit Mammakarzinom dar? Die Ansichten sind hier den Marburger Frauenärztinnen zufolge nicht stimmig. Es gebe einerseits keine großen Studien, die die Unbedenklichkeit definitiv bewiesen haben, auch wenn die Datenlage vor allem aus dem asiatischen Raum diesen Schluss nahelegt. Aber es gebe auch keine ausreichenden Studien, die ein erhöhtes Risiko für diese Frauen ergeben hätten. Ihr Tipp: Die Patientinnen sollten das mögliche Risiko dem Frauenarzt zu besprechen.
Auch zu Apotheken äußern sich die beiden Frauenärztinnen, und brechen hier eine Lanze für apothekenpflichtige Arzneimittel: „Nur zugelassene Arzneimittel unterliegen dem strengen Deutschen Arzneibuch; nur hier kann die Frau sich darauf verlassen, dass auch wirklich die richtigen Wirkstoffe in ausreichender Konzentration enthalten sind, dass ihre Herstellung und Qualität geprüft wurden. Die Präparate, die beim Drogerie-Discounter, im Reformhaus und in Bioläden erhältlich sind, enthalten beim genauen Hinsehen meist die Bezeichnung ‚Nahrungsergänzungsmittel‘ oder auch ‚Medizinprodukt‘. Das bedeutet, dass sie keine Arzneimittel sind und gar nicht arzneilich wirken dürfen.“
Die Patientinnen sollten folglich ihre Arzneimittel immer in der Apotheke holen.
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