Asthma: Zulassungserweiterungen für Kinder

Asthma kann in eosinophiles und nicht-eosinophiles Asthma unterteilt werden. Patienten mit eosinophilem und nicht-eosinophilem Asthma unterscheiden sich in ihrem Ansprechen auf ICS (inhalative Glucocorticoide). Diese Einteilung findet zunehmende Bedeutung für die Indikations-Stellung einer Biologika-Therapie, da eine Eosinophilenvermehrung das Ansprechen auf bestimmte Biologika wahrscheinlicher macht (wie Anti-IgE, Omalizumab) oder überhaupt erst ein Ansprechen voraussagt (wie bei den Anti-IL-5- Biologika Mepolizumab, Reslizumab und Benralizumab).

Mepolizumab und Reslizumab binden zirkulierendes Interleukin-5. Sie inhibieren so die Reifung und Aktivierung eosinophiler Granulozyten. In der Folge reduziert sich die Zahl eosinophiler Granulozyten im peripheren Blut und in der Lunge. Benralizumab bindet als humanisierter afucosylierter monoklonaler Antikörper hochaffin an die α-Untereinheit des Interleukin-5- Rezeptors (IL-5Rα) auf der Oberfläche von Eosinophilen und Basophilen.

Die Kriterien zur Definition eines „eosinophilen“ Asthmas sind jedoch noch nicht klar geregelt. In den verschiedenen Zulassungsstudien schwanken laut Leitline die entsprechenden Werte zwischen ≥ 150 Eosinophilen/µl Blut bei Studieneinschluss bei gleichzeitigem Nachweis von 300 Eosinophilen/µl Blut im letzten Jahr (Mepolizumab) und ≥ 400 Eosinophilen/µl Blut (Reslizumab).

Ein mindestens zweimaliger Nachweis von mehr als 300 Eosinophilen pro µl Blut in den letzten zwölf Monaten außerhalb von Exazerbationen sollte laut der aktuellen deutschen Asthma-Leitlinie angestrebt werden, um das Vorhandensein eines eosinophilen Asthmas zu verifizieren. Dabei gilt es außerdem zu beachten, dass eine Therapie mit systemischen Glucocorticoiden die Zahl der eosinophilen Granulozyten im Blut verringert.  

Ende 2017 erschien eine neue S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma. Die darin enthaltenen pädiatrischen Empfehlungen zur medikamentösen Asthma-Therapie beziehen sich auf Kinder ab dem sechsten Geburtstag. Klein- und Vorschulkinder sind somit als eigene Patientengruppe zu betrachten und von der Darstellung in den Leitlinien ausgenommen. In der abgelaufenen nationalen Versorgungsleitlinie Asthma wurde auch speziell auf Kleinkinder eingegangen, sie befindet sich derzeit aber in Überarbeitung. 

In einer deutschen Pressemitteilung vom 7. Juni 2018 von Boehringer Ingelheim heißt es, dass das BfArM die Erweiterung der Asthma-Indikation durch die EMA am 9. Mai 2018 bestätigt hat. Die Indikationserweiterung erfolgte auf den Abschluss des dezentralen europäischen Variationsverfahrens am 9. März 2018. 

Omalizumab (Antikörper gegen Immunglobulin E) wird bei schwergradigem allergischem Asthma empfohlen, das durch eine Stufe-4-Therapie nicht adäquat zu kontrollieren ist. Zugelassen ist Omalizumab für Kinder ab sechs Jahren, Jugendliche und Erwachsene – ab dem siebten Lebensjahr ist Omalizumab laut Leitlinie also eine Option in der Asthmatherapie-Stufe fünf, additiv zur Stufe vier.

Vor dem Omalizumab-Einsatz muss ein Allergietest eine Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen zeigen und bei Kindern über zwölf Jahren eine reduzierte Lungenfunktion vorliegen. Die Patienten leiden zudem häufig unter Symptomen während des Tages oder an nächtlichem Erwachen. Trotz täglicher Therapie mit einem hochdosierten ICS und einem LABA wurden vor der Omalizumab-Therapie schwere Exazerbationen dokumentiert. Allerdings ist ein Ansprechen auf Omalizumab nicht garantiert, auch wenn die Patienten alle genannten Kriterien erfüllen. Der Therapieerfolg sollte deshalb über mindestens vier Monate von erfahrenen Ärzten beurteilt werden, danach in jährlichen Intervallen. Omalizumab kann auch bei Patienten ohne Allergienachweis wirksam sein, ist dafür aber nicht zugelassen.

Die Behandlung mit Omalizumab sollte nur bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen von einem IgE (Immunglobulin E)-vermittelten Asthma ausgegangen werden kann. Mepolizumab und Reslizumab richten sich nicht gegen IgE sondern gegen Interleukin-5. Sie werden wie oben beschrieben bislang ab 18 Jahren bei schwergradigem eosinophilem Asthma empfohlen, das durch eine Stufe-4-Therapie nicht kontrolliert wird. Auch hier sprechen nicht alle Patienten auf die Therapie an. 

Während Mepolizumab nun also wahrscheinlich auch bald für Kinder zugelassen wird, heißt es bei Reslizumab weiterhin: „Die Sicherheit und Wirksamkeit von Reslizumab ist bei Kindern und Jugendlichen im Alter von bis zu 17 Jahren für das Anwendungsgebiet des Arzneimittels nicht erwiesen. Es liegen keine Daten für Kinder im Alter von bis zu 11 Jahren vor. Eine Dosierungsempfehlung kann anhand zurzeit vorliegender Daten zu Jugendlichen im Alter von 12 bis 17 Jahren nicht gegeben werden.“ Reslizumab ist als Zusatztherapie also weiterhin nur bei erwachsenen Patienten indiziert, die an schwerem eosinophilem Asthma leiden, das trotz hochdosierter inhalativer Corticoide plus einem anderen Arzneimittel zur Erhaltungstherapie nur unzureichend zu kontrollieren ist.