Asthma – was bei Kindern anders ist

Mehr als die Hälfte der Asthmapatienten, bei denen im Kindesalter Asthma diagnostiziert wurde, haben im Erwachsenenalter keine Asthma-typischen Symptome mehr. Das ist nicht der einzige Unterschied zwischen Kindern und Erwachsenen beim Thema Asthma. Je jünger die Kinder sind, desto schwieriger ist es, die Diagnose Asthma zu stellen. So machen beispielsweise viele Kleinkinder mehrfach obstruktive Bronchitiden durch, denen aber Virusinfektionen zugrunde liegen, sodass die Symptomatik nach dem dritten Lebensjahr oft verschwindet. Dennoch können die Symptome Anzeichen eines frühkindlichen Asthmas sein. Klassisch liegen bei Kindern dann wiederholte Episoden von erschwerter Atmung oder Atemnot vor. Sie werden oft von trockenem Reizhusten und geräuschvoller Ausatmung begleitet – zum Beispiel während oder nach dem (körperlich aktiven) Spielen oder Lachen. Bei Asthma-Verdacht sollte deshalb aktiv nach Beschwerden bei körperlicher Belastung und nach allergologischen Befunden gefragt werden.

Die Empfehlungen zur medikamentösen Asthma-Therapie der aktuellen deutschen Asthma-Leitlinien beziehen sich auf Kinder ab dem sechsten Geburtstag. Klein- und Vorschulkinder sind somit als eigene Patientengruppe zu betrachten und von der Darstellung in den Leitlinien ausgenommen. In der abgelaufenen nationalen Versorgungsleitlinie Asthma wurde auch speziell auf Kleinkinder eingegangen, sie befindet sich derzeit in Überarbeitung.

Wie bei Erwachsenen kann auch bei Kindern und Jugendlichen schon ab der ersten Therapiestufe der Einsatz eines niedrig dosierten inhalativen Glucocorticoids (ICS) erwogen werden. Bei Bedarf werden bei beiden Altersgruppen sowohl in Stufe eins als auch in Stufe zwei kurz wirksame Beta-2-Agonisten (SABA) empfohlen. Bei Kindern unter fünf Jahren sollen für die Inhalation grundsätzlich Treibgasdosieraerosole mit Spacer bevorzugt werden. Sobald wie möglich sollte aber die Gesichtsmaske durch ein Mundstück ersetzt werden. 

Speziell bei Kindern sollte darauf geachtet werden, die antiinflammatorische Langzeittherapie anzupassen, wenn regelmäßig SABA vor dem Sport notwendig sind. In Stufe zwei ist für Kinder die ICS-Therapie die erste Wahl; alternativ kann Montelukast (LTRA, Leukotrienrezeptor-Antagonist) zum Einsatz kommen. Montelukast ist in Deutschland nur für leichtes bis mittelschweres Asthma zugelassen. Es kann zwar auch bei erwachsenen Patienten eingesetzt werden, die eine ICS-Therapie ablehnen oder bei denen eine Therapie mit ICS nicht möglich ist. Zugelassen ist Montelukast in dieser Indikation als Monotherapie in Deutschland aber nur für Kinder, in anderen Ländern auch für Erwachsene. 

Während bei Erwachsenen in Stufe drei weiterhin niedrig dosierte ICS in Kombination mit LABA (langwirksamen Beta-2-Agonisten) angewendet werden, sollen bei Kindern ICS als Monotherapie in mittlerer Dosis eingesetzt werden. Eine andere Therapie-Option ist für Kinder in Stufe drei nicht vorgesehen. Zur Symptomkontrolle soll aber in jeder Therapiestufe ein SABA eingesetzt werden. Ab Therapiestufe drei kann dann bei Jugendlichen über zwölf Jahren und Erwachsenen alternativ auch eine Fixkombination aus ICS und Formoterol im Rahmen eines (S)MART-Konzeptes zur Symptomkontrolle eingesetzt werden ((S)MART: (Single inhaler) Maintenance And Reliever Therapy). In Einzelfällen kann bei Jugendlichen eine Kombination aus ICS mit LABA bereits bei Stufe zwei sinnvoll sein. 

Während bei Erwachsenen in begründeten Fällen Theophyllin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung weiterhin verordnet werden kann, sollte es bei Kindern und Jugendlichen in Stufe drei nicht eingesetzt werden. Für Kinder und Jugendliche gilt, dass bei unzureichender Asthmakontrolle unter einer Therapie in Stufe drei die Vorstellung in einem spezialisierten Zentrum beziehungsweise bei einem Kinderpneumologen zur Klärung erwogen werden sollte.

Vor dem Übergang auf Therapiestufe vier, sollte das Asthma von Kindern und Jugendlichen also diagnostisch neu evaluiert werden. ICS werden dann in mittlerer  bis hoher Dosis in einer fixen Kombination mit einem LABA und/oder mit einem LTRA eingesetzt. Theophyllin sollte in Stufe vier nur ausnahmsweise als Add-on-Therapie erwogen werden. Tiotropium ist für Erwachsene mit ungenügender Asthma-Kontrolle trotz Behandlung mit ICS und LABA, sowie mindestens einer Exazerbation im letzten Jahr eine Option zur Therapie-Eskalation. Auch für Kinder und Jugendliche gibt es Daten zur Wirksamkeit und Verträglichkeit, jedoch bestand bei Erstellung der Leitlinie in Deutschland keine Zulassung für Kinder (Stand 2017).

Kinder und Jugendliche erhalten initial eine niedrige oder mittelhohe ICS-Dosis. Nur ausnahmsweise kommen schon bei der Erstbehandlung hochdosierte oder kombinierte Therapien zum Einsatz. Wie bei den Erwachsenen kann bei einer über einen längeren Zeitraum stabilen Asthmakontrolle (circa drei Monate) die Therapie stufenweise reduziert werden – sofern sich die Asthmakontrolle nicht wieder verschlechtert. 

Wenn nach initial niedrigdosierter ICS-Therapie die Asthmakontrolle also noch unzureichend ist, sollte sie zunächst in den oberen Niedrigdosisbereich beziehungsweise in den untersten mittelhohen Bereich erhöht werden – was dann Therapiestufe drei entspricht. Als nächster Schritt ist die Kombination mit einem LABA sinnvoll. Kommt es damit jedoch zu keiner Verbesserung der Symptome, sollte die LABA-Therapie wieder beendet werden. Stattdessen wird dann die ICS-Dosis verdoppelt. Alternativ kann die Kombination aus ICS und LTRA (Leukotrienrezeptor-Antagonist) versucht werden.

Bei der Auswahl der ICS ist insbesondere für Kinder und Jugendliche zu beachten, dass die verfügbaren ICS ein unterschiedliches Risiko unerwünschter Wirkungen besitzen. Deshalb soll die jeweils niedrigste Dosis der Substanz mit dem geringsten Risiko für systemische Wirkungen bevorzugt werden. Auch bei Inhalation im niedrigen Dosisbereich ist eine systemische Wirkung nicht auszuschließen.

Die regelmäßige systemische Glucocorticoid-Therapie stellt für Kinder und Jugendliche die letzte Therapie-Option dar: So sollte sie nur von einem in der Behandlung von schwerem Asthma erfahrenen Zentrum nach differentialdiagnostischer Klärung in Betracht gezogen werden. Alle Maßnahmen zu Allergenreduktion sollten ausgeschöpft sein. In der Regel ist dann auch ein Behandlungsversuch mit Omalizumab bereits erfolgt.

Übrigens äußert sich die Leitlinie auch zum Thema Asthmaprävention. Ihr Fazit lautet: „Zu meiden sind Tabakrauch- und KFZ-Abgasexposition, feuchtes Innenraumklima, Tierhaar- und Hausstaubmilbenexposition bei nachgewiesener Sensibiliserung und klinischen Symptomen, Übergewicht sowie Breitbandantibiotika und Paracetamol während der Schwangerschaft und ersten Lebensphase – wenn vertretbar! Eine vaginale Entbindung sollte, soweit möglich, angestrebt werden.“