Hilfe bei schmerzhaftem „Bellen“

Husten ist eines der häufigsten Symptome bei Konsultationen in der pädiatrischen Praxis. Dabei werden verschiedene Ängste von Eltern aufgezeigt, wie die Befürchtung, dass das Kind aufgrund der Hustenanfälle ersticken könnte, oder dass eine schwerere Erkrankung als Auslöser des Hustens vorliegt. Husten kann als Symptom verschiedener Erkrankungen verstanden werden, jedoch ist der Hustenreflex auch als essenzielle Schutzfunktion des Körpers anzusehen, der Fremdkörper wie Staub, Pollen oder auch Schleimansammlungen aus den Bronchien befördert. Somit gilt Husten einerseits als Zeichen einer Pathologie der Atemwege, aber auch als wichtiger Abwehrmechanismus des Körpers. Diese Dualität der Funktion ist auch für die Entscheidung der geeigneten Therapie von großer Bedeutung.

Zu Beginn stellt sich der Husten als trocken dar und wird als Reizhusten verstanden, bei fortschreitenden oder gravierenden Erkrankungen entwickelt sich hieraus meist ein produktiver Husten. Die Differenzialdiagnose des trockenen Hustens stellt einen Infekt in den Vordergrund, doch auch eine Fremdkörperaspiration muss bei Kindern stets bedacht werden. Dagegen wird Asthma als Auslöser von lang anhaltendem und rezidivierendem Husten oft überbewertet, da selten eine direkte Korrelation zwischen Husten- und Asthmaschweregrad besteht [1].

Dauert der Husten weniger als drei Wochen an, spricht man von akutem, bei weniger als acht Wochen von subakutem Husten. Dauert der Husten dagegen länger als acht Wochen an, so bezeichnet man ihn als chronisch. Hier sollten die Ursachen in jedem Fall vom Kinder- und Jugendarzt abgeklärt werden. Neben der Dauer sind zudem Klangcharakter, tageszeitliche Verteilung und auslösende Faktoren wichtig. Bei spezifischem Husten weist die Charakteristik auf bestimmte Krankheitsbilder hin wie bellender Husten bei viralen Infektionen bzw. nächtlicher Husten bei sinubronchialem Syndrom. Unspezifischer Husten unterteilt sich dagegen in trocken und produktiv, wobei Ersteres für Schleimhautläsionen spricht, Letzteres für entzündliche bzw. hypersekretorische Mechanismen.

Die medikamentöse Therapie untergliedert sich weiter in kausale Behandlungen, die frühzeitig erwogen und entsprechend der zugrundeliegenden Diagnose des Kinderpneumologen erfolgen sollten, sowie in eine symptomatische Therapie. Zu dieser fehlen jedoch weitgehend klinische Studien und entsprechende Evidenz der medikamentösen Intervention im Kindesalter, weshalb die meisten Therapieoptionen allein auf Erfahrungsberichten beruhen. Wie bereits oben erwähnt besteht die Therapie des Hustens einerseits in der Behandlung des als lästig empfundenen Symptoms oder in einer unterstützenden Therapie des Abwehrmechanismus. Hustentherapeutika können pharmakologisch nach ihrer Wirkungsweise oder nach dem Ort ihrer Wirkung klassifiziert werden. Die S3-Hustenleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) unterscheidet Hustentherapeutika mit vorwiegend zentral oder peripher antitussiver Wirkung sowie Expektoranzien mit mukolytischer und sekretolytischer Wirksamkeit [2].

Antitussiva

Die medikamentöse antitussive Therapie ist indiziert bei akutem Husten aufgrund viraler Infekte der oberen Atemwege sowie bei subakutem und chronischem unspezifischen, postinfektiösen Husten. Atemwegsinfekte werden durch eine Vielzahl von Viren verursacht und treten umso häufiger auf, je jünger das Kind ist und je mehr es Kontakt zu anderen Kindern hat. Bei Kleinkindern können solche Infektionen bis zu achtmal im Jahr auftreten.

Antitussiva sind hustenreizstillende Mittel, welche die Häufigkeit und Intensität von Hustenstößen reduzieren. Diese unterdrücken den Hustenreflex durch Hemmung medullärer oder höherer Hustenzentren und/oder durch Steigerung der Reizschwelle von peripheren Hustenrezeptoren. Antitussiva sind grundsätzlich bei trockenem Reizhusten indiziert, wenn keine Gefahr von Sekretstau besteht. Unerwünschte Sekret-Retention durch Ausschaltung des Hustenreflexes kann Krankheitsprozesse maskieren und somit die Diagnosefindung verzögern. Ihre Anwendung ist daher nur indiziert, wenn der Husten keine augenscheinliche Funktion erfüllt, wenn Komplikationen des Hustens drohen oder wenn bei Säuglingen und Kleinkindern eine muskuläre Erschöpfung droht. Husten-unterdrückende Arzneimittel sind im ersten Lebensjahr jedoch nur in Ausnahmefällen angezeigt.

Die Anwendung zentral wirksamer Antitussiva beschränkt sich also in der Regel auf den irritativen, unproduktiven und teils erschöpfenden Reizhusten. Dabei ist jedoch Vorsicht und Zurückhaltung bei ihrer Anwendung angezeigt. Tatsächlich empfiehlt die DEGAM-Leitlinie den Einsatz von Antitussiva bei akutem Husten im Rahmen eines Infektes nur in Ausnahmefällen, da diese hinsichtlich des Hustenreizes nach aktueller Studienlage nicht besser wirken als Placebo, allerdings verbessern sie die Fähigkeit zu schlafen. Sie sollten daher allgemein nur zur Nacht und für maximal 14 Tage zur Anwendung kommen. Zudem ist eine genaue Dosisüberprüfung zur Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen zwingend erforderlich [3]. Für den therapierenden Kinderarzt empfiehlt es sich, nur mit einigen wenigen zentral wirkenden Antitussiva gut vertraut zu sein und diese sicher anzuwenden. Vor deren Einsatz sollte immer überprüft werden, ob nicht eine kausale Therapie des Hustens möglich ist.

Kein Codein unter zwölf Jahren

Als Goldstandard der antitussiven Therapie galten bisher Codein (Tryasol^®) und seine Derivate, welche zur symptomatischen Therapie von unproduktivem Reizhusten zugelassen sind. Antitussiva der Morphinreihe zeigen, verglichen mit Morphin selbst, keine freie OH-Gruppe in 3-Position. Durch Methylierung der Phenolgruppe reduziert sich der analgetische und euphorisierende Effekt, was ein geringeres Abhängigkeitspotenzial der Methoxy-Derivate zur Folge hat und weshalb Vertreter dieser Substanzklasse bevorzugt als Hustenblocker eingesetzt werden [4]. Codein entfaltet seine ausgeprägte antitussive Wirkung bereits in Dosierungen, die nur sehr schwach analgetisch wirken. Die analgetische Wirkung wiederum wird vermutlich hauptsächlich über dessen aktiven Metaboliten Morphin ausgeübt, der zu etwa 10% durch Demethylierung unter Beteiligung des Cytochrom-P450-Isoenzyms 2D6 (CYP2D6) entsteht. Dabei bestehen je nach genetischer Ausprägung große interindividuelle Unterschiede. Beim Menschen sind verschiedene Polymorphismen des Proteins durch Variationen des CYP2D6-Gens bekannt. Während normale Metabolisierer voll funktionsfähige Enzyme in physiologischer Konzentration bilden, gehören neben Menschen mit geringerer bzw. keiner Enzymaktivität, auch 1% bis 7% der Kaukasier sowie über 15% der Menschen afrikanischer Abstammung zu den ul­traschnellen Metabolisierern. Hier erfolgt die Substratumwandlung mit stark erhöhter Geschwindigkeit.

Die höhere Aktivität von CYP2D6 kann sich auf die Wirksamkeit sowie Verträglichkeit einer Pharmakotherapie auswirken, wobei Codein verstärkt zu Morphin demethyliert wird und damit auch das Risiko toxischer Effekte steigt [5]. Diese gehen mit Symptomen einer Opioid-Vergiftung einher: Verwirrtheit, Somnolenz, flache Atmung, enge Pupillen, Übelkeit, Verstopfung und Appetitlosigkeit bis hin zu Kreislauf- und Atemdepression können die Folge sein. Aufgrund der hier beschriebenen Problematik wurde der Einsatz von Codein bei Kindern und Jugendlichen in den letzten Jahren immer mehr eingeschränkt. Gilt die Anwendung von Codein bei Kindern und Jugendlichen zur Schmerztherapie bereits seit dem Jahr 2013 aufgrund der Gefahr tödlicher Atemdepressionen als kontraindiziert, ist seit Kurzem nun auch die Anwendung als Antitussivum bei Kindern unter zwölf Jahren verboten [6]. Ältere Kinder und Jugendliche sollten Codein ebenfalls nicht erhalten, sofern der Verdacht auf eine beeinträchtigte Atemfunktion besteht wie beispielsweise bei Infektionen oder schweren Herz- und Atemwegserkrankungen.

Zusätzlich dürfen der Empfehlung zufolge auch Patienten höheren Alters, die zu den ultraschnellen Metabolisierern gehören, Codein wegen des Risikos schwerwiegender Nebenwirkungen nicht mehr ­anwenden. Die Kontraindikation gilt wegen des ­Risikos für den Säugling ebenso wie für stillende Mütter. Eltern, die bei Kindern nach Anwendung von Codein und Derivaten verlangsamte oder flache ­Atmung, Verwirrung, Müdigkeit, enge Pupillen, Übelkeit, Verstopfung oder Appetitverlust beobachten, sollten sofort ärztlichen Rat einholen.

Andere Hustenstiller als Alternative

Die Wirkung anderer zentral wirksamer Substanzen, wie eine Reihe halbsynthetischer Morphin-Derivate, inklusive Dihydrocodein (z. B. Paracodin^® N) ist in der Pädiatrie zum Teil unsicher und wenig gut dokumentiert. Kinder von vier bis sechs Jahren erhalten 2 mg bis 4 mg Dihydrocodein-Thiocyanat täglich, Kinder bis zwölf Jahre bis zu 8 mg/Tag. Antitussive Effekte von Codein und Dihydrocodein basieren zwar auf der Agonisierung der im Hustenzentrum vorrangig exprimierten µ-Rezeptoren, jedoch scheint es weitere Targets zu geben, die an der Wirkung beteiligt sind, da die Effekte der Antitussiva durch zentralgängige µ-Rezeptor-Blocker nicht vollständig aufgehoben werden können bzw. die Wirksamkeit von Codein durch nicht ZNS-gängige Ant­agonisten reduziert werden kann. Daher wird ebenfalls eine periphere Opioid-Wirkung auf die afferenten, sensorischen Neuronen des Nervus vagus vermutet [7].

Entsprechend der Leitlinien sollten Codein-haltige Antitussiva allgemein wegen der Suchtgefahr und des Risikos von Atemdepressionen nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden. Alternativ sind Nicht-Codein-haltige Mittel wie Dextromethorphan (z. B. Silomat^® DMP) anzuwenden. Dieses weist ein Morphinan-Grundgerüst auf, wodurch sich die Affinität zu µ-Rezeptoren reduziert und bei indikationsgemäßer Anwendung kaum die Gefahr von Atemdepression zu erwarten ist. Daher ist Dextrometorphan auch für die Hustentherapie bei Kleinkindern ab zwei Jahren zugelassen. Die Tagesgesamtdosis für Kinder zwischen zwei und sechs Jahren beträgt 24,6 mg, zwischen sechs und zwölf Jahren 36,92 mg. Die antitussive Wirkung von Dextrometorphan basiert auf der Affinität zu glutamatergen NMDA- und Sigma-Rezeptoren. Als aktiver Metabolit entsteht über CYP2D6 Dextrorphan, welches an der antitussiven Wirkung beteiligt ist. Nebenwirkungen kommen selten in Form von Erbrechen, Müdigkeit und Übelkeit vor. Alkohol kann die unerwünschten Wirkungen verstärken. Die WHO weist jedoch in ihrem Pharmaceuticals Newsletter Nr. 5/2015, darauf hin, dass die Datenbankrecherche in der WHO-Pharmakovigilanz-Datenbank VigiBase^® eine Häufung von Fallberichten über schwere neurologische Komplikationen unter Dextromethorphan ergeben hat. Dazu zählten unter anderem Fälle von Ataxie und Koma. Vor allem Kinder unter sechs Jahren scheinen gefährdet. Hier wurden mit 110 Berichten bis Februar 2015 die meisten Fälle regis­triert. Bislang ist man davon ausgegangen, dass Koma nur infolge einer Überdosierung (s. u.) auftritt. Doch die Berichte der WHO-Datenbank betreffen in der Mehrheit der Fälle Dextromethorphan-Einnahmen im therapeutischen Bereich. Vor diesem Hintergrund ist interessant, dass Dex­tro­methorphan in Großbritannien erst ab sechs Jahren, in den USA erst ab vier Jahren zugelassen ist.

Bei der überdosierten Einnahme ab etwa 100 mg Dextromethorphan treten dosisabhängig psychotrope Wirkungen wie Euphorie, Halluzinationen und Dissoziationen auf. Bislang ging man davon aus, dass Dextromethorphan vor allem bei US-amerikanischen Jugendlichen populär ist und in Deutschland in nur geringem Ausmaß missbraucht wird. Dennoch bittet das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte um erhöhte Aufmerksamkeit, wenn entsprechende Präparate wiederholt oder in ungewöhnlich großen Mengen verlangt werden. Zum Missbrauch muss Dextromethorphan in hoher Dosis eingenommen werden und rasch anfluten, weshalb bevorzugt der reine Wirkstoff oder Kapsel- und Tablettendarreichungen geschluckt, geschnupft oder geraucht werden.

Noscapin (Capval^®) wurde 1817 erstmals aus Opium isoliert. Zielstruktur stellt neben den bereits erwähnten Sigma-Rezeptoren, vermutlich auch das Bradykinin-Kallikrein-System dar, da die Anwendung von Noscapin auch den ACE-Hemmer-induzierten Husten zu reduzieren vermag. Hier fungiert Noscapin möglicherweise als nicht-kompetitiver Bradykinin-Antagonist am β₂-Rezeptor. Die gute Verträglichkeit und Unbedenklichkeit bedingt die Zulassung bei Kleinkindern ab einem Alter von sechs Monaten (s. Kasten „Noscapin – wie ist die Evidenz?“). Die Anwendung bei Säuglingen unter sechs Monaten wird aufgrund fehlender Erfahrungen nicht empfohlen. Kontraindiziert ist Noscapin im ersten Trimenon der Schwangerschaft. Die indikationsgemäße Anwendung ist weitgehend nebenwirkungsfrei, selten kommen jedoch Müdigkeit, Übelkeit, Rhinitis und Konjunktivitis vor. Noscapin selbst stellt zwar kein Substrat der CYP450-Isoenzyme dar, diverse Fallberichte von schwerwiegenden Blutungen und erhöhten INR-Werten bei Komedikation mit Warfarin deuten jedoch darauf hin, dass Noscapin insbesondere CYP2C9 hemmt. Deshalb ist Vorsicht geboten bei Patienten, die mit Vitamin-K-Antagonisten bzw. anderen Substraten von CYP2C9 behandelt werden [8].

Zu der Gruppe der peripher wirkenden nicht-opioiden Antitussiva gehören strukturell unterschiedliche Stoffe. Diese zeigen keine Verwandtschaft zu Opioiden und sind bei therapeutischer Dosierung ohne nachweisbaren Effekt im ZNS, weshalb bei bestimmungsmäßigem Gebrauch auch keine Gefahr zentraler Nebenwirkungen zu erwarten ist.

Levodropropizin (z. B. Quimbo^®) ist als S-Enantiomer von Dropropizin (z. B. Larylin^®) bei Kindern ab zwei Jahren anwendbar, wobei das Racemat erst für Kinder ab zwölf Jahren geeignet ist. Die Einführung von Levodropropizin wurde dabei nicht mit erhöhter Wirksamkeit begründet, sondern mit der Reduktion von Nebenwirkungen. Diese umfassen Hautreaktionen, Müdigkeit, Muskelschwäche, Verdauungsbeschwerden und Überempfindlichkeitsreaktionen. Der Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt, jedoch wird die Wirkung vermutlich über Inhibition afferenter C-Fasern ausgeübt. Kinder zwischen zwei und zwölf Jahren erhalten in der Regel als tägliche Gesamtdosis 2 mg Levodropropizin pro kg Körpergewicht.

Pentoxyverin (z. B. Silomat^®) und Benproperin (z. B. Tussafug^®) zeigen gemeinsame strukturelle Merkmale auf. Die Effekte des Benproperins beruhen vermutlich auf der Hemmung des Hustenreizes im afferenten Teil des Reflexbogens. Bei Pentoxyverin werden agonistische Effekte an Sigma-Rezeptoren bzw. antagonistische Effekte an muscarinergen M1-Rezeptoren diskutiert. Beide Substanzen sind für Kinder geeignet, wobei Pentoxyverin ab zwei Jahren indiziert und auch in Form von Zäpfchen im Handel ist, Benproperin dagegen erst ab sieben Jahren. Die Dosierung von Pentoxyverin bei Kindern erfolgt gemäß Körpergewicht. Jugendliche ab 14 Jahren erhalten maximal 120 mg Pentoxyverin täglich. Bei Pentoxyverin kann es unter anderem in sehr seltenen Fällen zu einer Atemdepression und Krampfanfällen kommen, betroffen sind laut Fachinformation vor allem Kleinkinder.

Mit Expektoranzien das Abhusten fördern

Die Kategorie der Expektoranzien fasst alle Substanzen zusammen, welche die Entfernung von Bronchialsekret aus den Bronchien und der Trachea erleichtern oder beschleunigen. Durch Erhöhung des Sekretvolumens (Sekretolyse) und Herabsetzung der Viskosität (Mucolyse) soll viskoser Schleim mobilisiert und leichter abgehustet werden. Die bronchiale Reinigung wird erleichtert und die Reizung der Hustenrezeptoren vermindert. Zu beachten ist generell, dass durch forcierte Sekretolyse die für den mukoziliären Transport optimale Schleimviskosität auch unterschritten werden kann.

Ein akuter Husten im Rahmen eines Infektes sollte laut Leitlinie nicht mit Expektoranzien behandelt werden. Diese negative Bewertung erfolgte aufgrund der eingeschränkten Aussagekraft der begründenden Literatur. Die verfügbare Evidenz aus Primärstudien kann insgesamt aufgrund sehr heterogener Studienqualität, Methodik und Studienergebnisse nur mit Vorsicht interpretiert werden. Trotzdem kann eine symptomatische probatorische Anwendung von Expektoranzien zur Erleichterung des Abhustens bei chronischer Bronchitis vorgenommen werden [9]. Expektoranzien sollen ein Entfernen von Bronchialsekret erleichtern. Dies gelingt durch eine gesteigerte Motorik oder durch Beeinflussung der Zusammensetzung des Mucus, ein heterogenes, adhäsives und viskoelastisches Gel. Gelbildner sind hier als Mucine bezeichnete Glycoproteine, deren Monomere mittels Disulfidbrücken quervernetzt sind. Eine erhöhte Viskosität und Elastizität des Mucus erschwert den Abtransport. Ein Mucolytikum sollte die Viskoelastizität senken, was mit einer Zerstörung des Gelgerüsts (Mucolyse) einhergeht, ohne dabei das rheologische Optimum für die mucoziliäre Clearance zu gefährden.

N-Acetylcystein (z. B. ACC^®) kann durch die freie Thiolgruppe die ausgebildeten Disulfidbrücken reduzieren und somit eine Senkung der Quervernetzung sowie des Polymerisationsgrades induzieren. Diese chemische Mucolyse konnte in In-vitro-Experimenten bestätigt werden, in vivo ist hierfür jedoch der Applikationsweg entscheidend. Bei inhalativer Gabe erreicht N-Acetylcystein wirksame Konzentrationen in zentralen Atemwegen, nicht jedoch in peripheren Teilen. N-Acetylcystein besitzt aufgrund eines ausgeprägten First-Pass-Effekts eine unzureichende Bioverfügbarkeit, weshalb eine relevante Mucolyse bei oraler Applikation auszuschließen ist. Nicht verwunderlich erscheint daher die wenig zufriedenstellende Studienlage zur Wirksamkeit von N-Acetylcystein. Die Evidenz zu Carbocistein (z. B. Transbronchin^®) ist ähnlich ambivalent, der klinische Stellenwert gegenüber N-Acetylcystein ist jedoch deutlich geringer. Pharmakologische Untersuchungen deuten hier auf eine Regulation der physikochemischen Eigenschaften des Mucus hin. Carbocistein zeigt einen modulierenden Effekt auf die in der Mucinsynthese beteiligten Enzyme Fucosidase, Sialidase, Fucosyltransferase und Sialyltransferase. Auffällig sind jedoch die im Vergleich zu N-Acetylcystein sehr hohen Tagesdosen für Erwachsene und Kinder ab 13 Jahren von 2250 mg täglich, wobei keine Intoxikationen bekannt sind.

Bromhexin (z. B. Bisolvon^®) ist dem Vasicin nachempfunden, einem Chinazolin-Alkaloid aus Adhatoda vasica, einer in der Ayurveda-Medizin verwendeten Heilpflanze. Dabei zeigt der N-demethylierte und 4-transhydroxylierte Metabolit Ambroxol (z. B. Mucosolvan^®) eine verbesserte Wirksamkeit, Bioverfügbarkeit sowie Verträglichkeit gegenüber Bromhexin. Für beide Wirkstoffe wurden jedoch kürzlich Hinweise auf schwere allergische Hautreaktionen in die Fachinformation aufgenommen. Im Tiermodell wurde durch Ambroxol die vermehrte Ausscheidung von Surfactant, eine Aktivierung der Zilientätigkeit sowie eine vermehrte Sekretproduktion beobachtet. Kürzlich wurde ein zellulärer Mechanismus entdeckt, der die schleimlösende Wirkung von Ambroxol erklären könnte. Dieses forciert die Exozytose von Lamellar-Körpern, indem es Calcium-Ionen aus sauren Speichern freisetzt [10]. Ambroxol hat zudem lokalanästhetische, entzündungshemmende und antioxidative Eigenschaften. Neuere Untersuchungen zeigen, dass Ambroxol spannungsabhängige Natrium-Kanäle in schmerzsensiblen peripheren Nervenzellen hemmt, was auf die Strukturverwandheit zu Lokalanästhetika zurückzuführen ist.

Guaifenesin (z. B. Fagusan^®) ist chemisch betrachtet ein vicinaler Alkohol. In vitro lässt sich keine direkte Beeinflussung des Mucus nachweisen, sondern es scheint vielmehr ein direkt zilientoxischer Effekt ursächlich zu sein. Postuliert wird ein Wirkmechanismus über einen gastrischen Reflex, das heißt die Stimulation von submucosalen Drüsen durch cholinerge Neurone. Seltene unerwünschte Wirkungen von Guaifenesin sind Überempfindlichkeitsreaktionen, Blutbildveränderungen, gastrointestinale Beschwerden und Verwirrtheitszustände.

Einsatzmöglichkeiten der Phytopharmaka

Der Einsatz von pflanzlichen Drogen in Form von Tees und anderen Zubereitungen zur Symptomlinderung bei trockenem und produktivem Husten ist laut DEGAM-Leitlinie mittlerweile durch einige positive Resultate mittelgroßer Studien gestützt. Durch die unterschiedliche Zusammensetzung pflanzlicher Präparate sind Metaanalysen zu einzelnen pflanzlichen Wirkstoffen jedoch sehr schwierig. Das typische Merkmal von pflanzlichen Drogen ist die Vielzahl von Inhaltsstoffen, die zum Wirkungsspektrum beitragen. Bei trockenem Husten, können schleimhaltige Hustendrogen (Mucilaginosa) angewendet werden. Bei produktivem Husten werden pflanzliche Drogen eingesetzt, die Saponine bzw. ätherische Öle enthalten. Diese setzen die Viskosität herab und unterstützen die Aktivität der Zilien in der Bronchialschleimhaut. Bei den Phytotherapeutika ist eine klare Abtrennung zwischen Hustenstillern und Schleimlösern oftmals nicht möglich, was an der Vielzahl an Inhaltsstoffen liegt, die das spezifische Wirkspektrum ausmachen [11].

Für die Anwendung bei Kindern gibt es akzeptable Saftzubereitungen, wobei gegebenenfalls der Alkoholgehalt zu beachten ist. Stark riechende ätherische Öle wie beispielsweise Minzöl und Eukalyptusöl dürfen jedoch bei Säuglingen und Kleinkindern weder innerlich noch als Einreibungen im Gesicht, am Hals oder großflächig auf der Brust angewendet werden, da hier die Gefahr eines Glottiskrampfes oder Bronchospasmus besteht.

Den Hustenreiz mildern

Zu den hauptsächlich peripher wirkenden Antitussiva zählen pflanzliche Präparate, die Wirkstoffe aus Schleimdrogen wie Eibisch oder Isländisches Moos enthalten. Ihre Schleim­stoffe schirmen kurzzeitig die Chemorezeptoren im Rachen ab. Für diese Wirkung müssen die Pflanzenextrakte in der passenden Darreichungsform eingesetzt werden. Entsprechende Hustensäfte sollten möglichst lange im Mund verweilen und nicht sofort heruntergeschluckt werden. Pharmazeutisch genutzt werden die Eibischblätter und -wurzeln. Als Inhaltsstoffe sind reizlindernde Schleimstoffe auf Basis von Mucopolysacchariden interessant. Geeignete Darreichungsformen stellen der Kaltauszug als Tee oder Hustensäfte (z. B. Phytohustil^® Hustenreizstiller Sirup) dar, deren Anwendung für Kinder ab einem Jahr geeignet ist. Der Thallus des Isländisches Moos enthält lösliche Schleimstoffe und Flechtensäuren. Diese wirken reizlindernd, schwach antimikrobiell und antiphlogistisch. Darreichungsformen variieren von Tees über Pastillen (z. B. Isla^® Moos [MP]) bis hin zu alkohol- und zuckerfreien Hustensäften (z. B. Aspecton^® Junior Hustenstiller [MP]). Letzteres ist für Kinder ab zwei Jahren geeignet.

Pflanzlich die Bronchien vom Schleim befreien

Bereits in der Volksmedizin des 19. Jahrhunderts fanden wässrige Abkochungen von Efeublättern unter anderem gegen Katharre der Atemwege Verwendung. Efeu (z. B. Prospan^®) wird auch heute als Saponin-Droge in bedeutsamem Umfang verordnet. Saponine wirken durch die direkte Herabsetzung der Oberflächenspannung des Bronchialschleims sowie durch Reizung des Nervus vagus im oberen Verdauungstrakt. Die Stimulation afferenter parasympathischer Fasern setzt reflektorisch dünnflüssiges Sekret in den Bronchien frei. Überdosierungen lösen dementsprechend Magenreizungen und Brechreiz aus. Für Efeu gelang kürzlich der Nachweis eines spezifischen bronchospasmolytischen Wirkmechanismus durch α-Hederin. Dieses erhöht hierbei die Dichte an β-Rezeptoren auf Bronchialzellen und steigert deren Ansprechbarkeit für Adrenalin. Zudem wird die Bildung von Surfactant angeregt. Pharmazeutisch genutzt werden die Blätter, deren Inhaltsstoffe wie Triterpensaponine, Flavonoide, Polyacetylene und Sterole expektorierend, spasmolytisch, antiobstruktiv und sekretolytisch bzw. sekretomotorisch sowie entzündungshemmend wirken. Es existieren verschiedene standardisierte Fertigarzneimittel, wovon einige bereits für Säuglinge ab sechs Monaten geeignet sind (z. B. Monapax^®).

Weiterhin werden Primelblüten und -wurzeln pharmazeutisch als Mukolytika eingesetzt. Als wichtige Inhaltsstoffe gelten Triterpensaponine, wie Primulasäure A, Phenylglykoside, Flavonoide und ätherische Öle (Heumann Bronchialtee Solubifix^® T). Thymian findet sich sowohl in Kombination mit Efeu (z. B. Bronchipret^® Saft), als auch mit Primel (z. B. Bronchicum^®, Bronchipret^® Filmtabletten) in diversen Fertigarzneimitteln. Als wichtige Inhaltsstoffe gelten das ätherische Öl, Lamiaceen-Gerbstoffe, Luteolin, Flavonoide und Triterpene. Die Wirkung ist expektorierend, antibakteriell und antiviral. Außerdem wird durch die Bildung von dünnflüssigem Bronchialsekret der Zilienschlag erleichtert. Thymol, als Hauptkomponente des Thymianöls, zählt zu den am stärksten antibakteriell und antiviral wirksamen Einzelkomponenten ätherischer Öle. Thymol aktiviert in höheren Konzentrationen β₂-Rezeptoren und wirkt so zusätzlich bronchialerweiternd. Definierten Extrakten von Thymian und Efeu bzw. Thymian und Primelwurzel wurde in Leitlinien der DEGAM und der DGP eine geringfügig bessere Sym­ptomlinderung gegenüber Placebo auf Basis zweier randomisierter Studien bescheinigt.

Auch Eukalyptusöl stimuliert das Flimmerepithel und damit die mukoziliäre Clearance. Sein Hauptbestandteil 1,8-Cineol wirkt über eine Inhibition von TNF α, Interleukin β und anderen proinflammatorischen Zytokinen einer bronchialen Hypersekretion und Bronchokonstriktion entgegen. Entsprechende Präparate (z. B. Soledum^® Kapseln Junior) sind für Kinder von zwei bis zwölf Jahren zugelassen. Diese Kapseln sind klein und gut zu schlucken. Da es sich um magensaftresistente Arzneiformen handelt, sollten diese eine halbe Stunde vor dem Essen mit reichlich kalter Flüssigkeit eingenommen werden. Bei Myrtol (z. B. Gelomyrtol^®) handelt es sich um ein Mischdestillat mit standardisierten Mengen Limonen, Cineol und (+)-α-Pinen. Es wirkt schleimlösend, bewirkt antioxidative Effekte und stimuliert die mukoziliäre Clearance. Es ist als Fertigarzneimittel in Form magensaftresistenter Kapseln im Handel. Bei der Anwendung kann es in Einzelfällen zu gastrointestinalen Beschwerden und Überempfindlichkeitsreaktionen kommen. In der DEGAM-Leitlinie Husten wird Myrtol gegenüber Placebo gewisse Überlegenheit bezüglich der Symptomlinderung bescheinigt.

Pelargonium-Spezialextrakt EPs 7630^® ist ein zur Behandlung der akuten Bronchitis zugelassenes pflanzliches Arzneimittel. Er soll über verschiedene Mechanismen die Symptome einer akuten Bronchitis lindern und zu einer Verkürzung der Symptomdauer in einer Größenordnung von bis zu zwei Tagen führen können. Der Pelargonium-Spezialextrakt EPs 7630^® (Umckaloabo^® Lösung, Saft, Pelargonium-ratiopharm^® Bronchialtropfen) ist für die Behandlung von Kindern ab einem Jahr zugelassen. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2013 [13] bescheinigt dem Pelargonium-Spezial­extrakt EPs 7630^® bei akuter Bronchitis eine mögliche Wirksamkeit. Vor dem Hintergrund der Diskussion um Leberschäden durch Pelargonium-Extrakte hatte das BfArM mit Bescheid vom März 2014 folgende Änderung der Fachinformation verfügt: „Fälle von Leberschäden und Hepatitis wurden im Zusammenhang mit der Einnahme von Pelargonium-haltigen Arzneimitteln berichtet. Patienten sollten darauf hingewiesen werden, die Einnahme von <…> sofort zu beenden und einen Arzt aufzusuchen, wenn Zeichen einer Leberschädigung auftreten.“ Unter „Nebenwirkungen“ ist zu ergänzen: „Fälle von Leberschäden und Hepatitis wurden im Zusammenhang mit der Einnahme von Pelargonium-haltigen Arzneimitteln berichtet; die Häufigkeit ist nicht bekannt.“ Entsprechende Hinweise muss auch die Gebrauchsinformation führen.

Fazit

Auch wenn Eltern mit hustenden Kindern häufig zunächst den Rat in der Apotheke aufsuchen, so sollten Kinder unter zwei Jahren weder mit Expektoranzien noch mit Antitussiva im Rahmen der Selbstmedikation behandelt werden. Eltern mit Säuglingen und Kleinkindern mit Husten ist in jedem Fall ein Arztbesuch zu empfehlen.

Akuter bzw. subakuter Husten ist selbstlimitierend und beruht zumeist auf viralen Infektionen der oberen Atemwege. Die aktuellen Leitlinien verweisen darauf, dass Husten im Rahmen einer Erkältung auch zufriedenstellend mit ausreichender Trinkmenge und Atemluftbefeuchtung behandelt werden kann und dass antitussive sowie expektorierende Präparate oft nicht besser wirken als Placebo, jedoch potenziell gefährlich sind. Die erneuten Einschränkungen zur Anwendung Codein-haltiger Arzneimittel stehen hierfür exemplarisch. Bei chronischem Husten ist vorrangig die Ursache abzuklären und wenn möglich kausal zu behandeln.

Viele zur Hustentherapie eingesetzte Phytopharmaka sind als Arzneimittel zur traditionellen Anwendung zugelassen, die Evidenz bezüglich der Wirksamkeit ist schlecht bis schwach. Auch eine langjährige traditionelle Anwendung schließt potenzielle Risiken nicht aus.

Eine überwältigende Vielzahl von traditionellen Hausmitteln lassen sich in Internetforen und Ratgebern finden, deren Wirksamkeit jedoch ebenfalls nicht bestätigt ist. Der mögliche Nutzen von beispielsweise Honig als Therapeutikum ist zwar in einigen Studien untersucht worden, jedoch ist dieses als Lebensmittel nicht ausreichend standardisiert, was erneut das Risiko von allergischen Reaktionen erhöht.

Zur nicht-medikamentösen Behandlung von Erkältungs­infekten existieren derzeit nur einzelne Studien, die den Wert dieser Maßnahmen evident beurteilen können. Auf ausreichende Trinkmenge ist zwar zu achten, eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr ist laut DEGAM-Leitlinie jedoch nicht zu empfehlen, da sich aus Beobachtungsstudien Hinweise auf Elektrolytverschiebungen finden [2]. Auch lokale Anwendungen von isotonen Nasenspülungen zeigten bei begrenzter Datenlage keine signifikanten Vorteile. Wasserdampf­inhalationen können dagegen zu einer Linderung der Symptome grippaler Infekte führen.

Da die Datenlage für nicht-medikamentöse Behandlungen des Hustens sowie für entsprechende Arzneimittel bei Kindern noch immer äußerst unbefriedigend ist, sind daher weitere Interventions- und Beobachtungsstudien wünschenswert. |