Therapie von Migräneattacken – das sagt die Leitlinie

Bis Januar 2021 ist die aktuelle S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ gültig. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat sie in Zusammenarbeit mit der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft erstellt und vergangene Woche veröffentlicht

Die Neuerungen in der Leitlinie sind für die Beratung in der Apotheke weniger relevant. Sie drehen sich vor allem um die Prophylaxe. So geht es zum Beispiel um die Prophylaxe der chronischen Migräne mit oder ohne Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln. Hier ist nur für Topiramat und Onabotulinumtoxin A die Wirksamkeit ausreichend belegt. Zudem wurden Untersuchungen zur Prophylaxe bei Kindern und Jugendlichen ausgewertet – und zwar mit Valproinsäure, Topiramat und Amitriptylin. Für diese Substanzen sehen die Experten keine Überlegenheit gegenüber Placebo.

Wie behandelt man nun aber eine Migräneattacke leitliniengerecht?

*Korrektur: In einer ursprünglichen Version des Artikels hieß es fälschlicherweise Gramm statt Milligramm. 

Bei Attacken, die nicht auf ASS oder NSAR ansprechen, sind 5-HT1B/1D-Agonisten, die sogenannten Triptane, die Mittel der Wahl – für sie ist die Wirksamkeit am besten nachgewiesen. Folgende Wirkstoffe sind derzeit verfügbar: Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan. Naratriptan (Formigran^® und Generika) und Almotriptan (Dolortriptan^®) sind auch in der Selbstmedikation zu haben. Die Wirkung von Almotriptan tritt schneller ein, bei Naratriptan hingegen ist der Wirkeintritt langsamer, dafür hält die Wirkung länger an. Treten die Kopfschmerzen nach initialer Wirksamkeit eines Triptans wieder auf, kann eine zweite Dosis nach frühestens zwei Stunden gegeben werden. Ist die erste Gabe eines Triptans unwirksam, hat auch eine zweite Dosis meist keinen Effekt, es sei denn, die erste Dosis wurde erbrochen. In diesen Fällen sollte als Ersatz ein Nicht-Opioid-Analgetikum eingesetzt werden.

Je früher Triptane bei einer akuten Attacke eingenommen werden, desto besser wirken sie. Grundsätzlich wirken sie aber zu jedem Zeitpunkt der Attacke. Zu häufig sollten sie allerdings nicht zum Einsatz kommen – es besteht auch hier die Gefahr des Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerzes. Die Leitlinie spricht von einer Schwelle von zehn oder mehr Einnahmetagen im Monat über mindestens drei Monate.

Zeigt eine Monotherapie keine ausreichende Wirkung, kann ein Triptan mit einem NSAR kombiniert werden. Daten über eine bessere Wirksamkeit gibt es insbesondere für Naproxen. Groß scheint der Effekt jedoch nicht zu sein. Allerdings ist die Nebenwirkungsrate erhöht. Triptane und NSAR können initial gemeinsam gegeben werden. Oder wenn das Triptan nicht ausreichend wirkt, kann zusätzlich ein schnell wirksames NSAR gegeben werden. 

Bei ausgeprägter Übelkeit und Erbrechen sind Domperidon und MCP (Metoclopramid) die Mittel der Wahl. Letzteres kann gegebenenfalls auch als Suppositorium gegeben werden. MCP scheint die Resorption und somit die Wirkung der Triptane zu verbessern – das wurde zumindest für Sumatriptan gezeigt. Dennoch sollten sie nicht generell mit Analgetika oder Triptanen kombiniert werden. Ihr Einsatz sollte sich auf die gezielte Behandlung von starker Übelkeit und Erbrechen beschränken. Dimenhydrinat scheint bei einer akuten Migräneattacke bei Behandlung der Übelkeit nicht signifikant wirksam zu sein.