Neue Empfehlungen für die Lupus-Therapie

Systemischer Lupus erythematodes (SLE) ist eine komplexe, heterogene, chronische Autoimmunerkrankung. Sie betrifft verschiedene Organe, hierzu zählen vor allem Haut, Gelenke und innere Organe. Die Symptome sind sehr vielfältig. Am häufigsten kommt es zu Hautausschlägen, Schmerzen, Schwellungen und Fatigue. Zudem entwickeln etwa 40% aller SLE-Patienten eine Lupus-Nephritis. Die Erkrankung verläuft meist in Schüben. Mit neu zugelassenen Arzneimitteln und neuen Behandlungsstrategien lässt sich eine Remission anstreben.

Übergeordnete Strategien

Das Update fokussiert auf die frühe Diagnose eines Lupus. Nur so kann die Therapie zeitnah starten mit besseren Ergebnissen und weniger Organschäden. Generell erfordert die Erkrankung eine multidisziplinäre, individuelle Versorgung der Patienten und eine gemeinsame Entscheidungsfindung bei der Therapiewahl. Diese richtet sich jedoch nicht allein nach Patientenpräferenzen, sondern auch nach Typ und Schwere der Organbe­teiligung, Komorbiditäten sowie dem Risiko für progrediente Organschäden. Die Krankheitsaktivität sollte bei jedem Arztbesuch ermittelt und die Therapie gegebenenfalls angepasst werden. Begleitend anzuraten sind folgende Basismaßnahmen:

• Sonnenschutz,
• Nicotin-Stopp,
• gesunde Ernährung,
• regelmäßige Bewegung,
• Verbesserung der Knochen­gesundheit,
• Impfschutz (Pneumokokken, Influenza, Herpes zoster) und
• Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren.

Konkrete Therapieempfehlungen

Bei Lupus gilt Hydroxychloroquin (z. B. Quensyl^®) nach wie vor als Mittel der Wahl, in einer Dosierung von 5 mg pro kg Körpergewicht. Dabei ist das individuelle Risiko für Schübe sowie die toxische Wirkung auf die Netzhaut zu berücksichtigen. Da Glucocorticoide langfristig und dosisabhängig das Risiko für Organschäden erhöhen, wird ein restriktiverer Einsatz gefordert: möglichst Glucocorticoide nur als Bridging-Therapie einsetzen, ehe andere Therapieoptionen greifen, Erhaltungsdosis ≤ 5 mg Prednison-Äquivalent pro Tag, wenn möglich, Corticoide ganz absetzen. Spricht der Patient auf Hydroxychloroquin (allein oder in Kombination mit einem Glucocorticoid) nicht adäquat an oder gelingt es nicht, die Glucocorticoid-Dosierung auf ein langfristig verträgliches Maß zu reduzieren, ist eine zeitnahe Eskalation der Therapie angesagt – mit Immunsuppressiva (Methotrexat [z. B. Lantarel^®], Azathioprin [z. B. Imurek^®], Myco­phenolat [z. B. Cellcept^®]) oder spezifisch in der Indikation SLE zu­gelassenen Biologika (Belimumab i.v. oder s.c. [Benlysta^®], Anifrolumab i.v. [Saphnelo^®]). Sie ermöglichen eine bessere Krankheitskontrolle mit weniger Schüben und Organschäden sowie geringerem Corticoid-Bedarf.

Bei lebens- oder organbedrohenden Manifestationen eignet sich intravenöses Cyclophosphamid (z. B. Endoxan^®). Bleibt auch das erfolglos, wird der Einsatz von Rituximab (z. B. Mabthera^®) empfohlen. Eine CD19-CAR-T-Zell-­Therapie ist dagegen nur auf wenige, bisher therapierefraktäre Patienten beschränkt.

Bei Lupus-Hautmanifestationen erfolgt eine kombinierte Behandlung – topisch (Glucocorticoide, Calcineurin-Inhibitoren) und systemisch (Hydroxychloroquin, Glucocorticoide, Immunsuppressiva, Biologika).

Insgesamt haben sich die Behandlungsmöglichkeiten des SLE in den letzten Jahren deutlich verbessert und bieten nun mehr Optionen für die Behandlung. Zu berücksichtigen bleibt: Die EULAR-Empfehlungen umfassen nur die Behandlung typischer inflammatorischer Symptome, die eine Immunsuppression erfordern. Andere von Patienten berichtete Beschwerden wie Fatigue, Stimmungsschwankungen und kognitive Einschränkungen werden nicht beachtet. Hier fehlen robuste Daten, um spezifische Empfehlungen zu rechtfertigen. Nichtsdestotrotz ist ein ganzheitlicher Ansatz erforderlich, der alle Symptome der Patienten in die Behandlung miteinbezieht. |