Therapie mit Spätfolgen

Das prominenteste Beispiel, bei dem die Haut nach einer Arzneimitteltherapie kosmetischer Pflege bedarf, ist die Tumortherapie. Aufgrund ihrer Eigenschaft, schnell teilenden Zellen den Garaus zu machen, stehen dabei vor allem Veränderungen der Haut, Nägel und Haare im Vordergrund. Je nach Wirkstoff können Beschwerden wie Rötungen, Knötchen, Pusteln der (Kopf-)Haut sowie trockene Hautstellen auftreten. Diese können jucken oder sich entzünden und im Extremfall sogar die Haut schmerzhaft einreißen lassen.

Zudem kann sich die Farbe sowie Lichtverträglichkeit der Haut verändern, oder einzelne Hautstellen können stärker verhornen. Auch wenn diese Veränderungen in der Regel nach Therapieende schnell verschwinden, empfinden Betroffene sie häufig als stigmatisierend. Gerade wenn die Behandlung sich über Monate erstreckt, sind sie in ihrer Lebensqualität stark beeinträchtigt. Eine professionelle Hautpflege ist deshalb nicht als Wellness zu betrachten, sondern wichtig für die Psyche der Patienten und kann die negativen Effekte der Nebenwirkungen reduzieren (s. Kasten „Sich endlich wieder attraktiv fühlen“).

Starke Nebenwirkungen – gute Wirksamkeit?

Beim akneiformen Exanthem (Rash) entstehen vor allem an den lichtexponierten Stellen des Körpers wie Gesicht, Dekolleté und bei lichtem Haar auch auf der Kopfhaut Papeln und Pusteln, die sich abhängig von der Dauer der Chemotherapie zunehmend ausweiten. In späteren Stadien treten häufig Superinfektionen und starker Juckreiz auf.

Mit einer Inzidenz von 40 bis 90% ist das akneiforme Exanthem die häufigste Nebenwirkung von EGFR-gerichteten Tumortherapien. Ein Trost für die Betroffenen: Für Cetuximab (z. B. Erbitux^®) und Erlotinib (z. B. Erlotev^®) konnte in Studien eine positive Korrelation zwischen dem Auftreten eines akneiformen Exanthems und dem Therapieansprechen sowie dem Gesamtüberleben gezeigt werden. Wichtig ist daher, dem Patienten die Nebenwirkung offen zu kommunizieren, um die Akzeptanz der Therapie und der möglichen Nebenwirkung zu steigern. Die Inzidenz des akneiformen Exanthems unter Tyrosinkinase-Hemmern fällt mit 30 bis 80% etwas geringer aus. Bei Lapatinib (z. B. Tyverb^®) stellt jüngeres Alter einen zusätzlichen Risikofaktor für das Auftreten eines Rashs dar: So litten Patienten unter Lapatinib-Therapie, die jünger als 50 Jahre waren, signifikant häufiger an einem akneiformen Exanthem als ältere Patienten (74,4% vs. 47,9%, p < 0,0001).

Prävention ist besser als Therapie

Vorbeugende Maßnahmen verhindern die Entstehung des Exanthems zwar nicht vollkommen, sie können aber dessen Schweregrad beeinflussen und möglichen Komplikationen entgegenwirken. Daher sollten Patienten jegliche Form von mechanischen und chemischen Noxen (z. B. enges Schuhwerk, Hitze, Feuchtigkeit, Nassrasur und Aftershave-Produkte auf alkoholischer Basis) meiden, die potenziell Mikrotraumen der Haut begünstigen. Wichtig ist ein ausreichend hoher Lichtschutzfaktor, noch besseren Schutz bietet spezielle UV-Kleidung. Auch Sonnenbrille und Kopfbedeckung sollten nicht vergessen werden. Um die Haut vor dem Austrocknen zu schützen und die Regeneration zu unterstützen, sollte neben pH-Wert-neutralen Bade- und Duschölen (z. B. Eucerin^® pH5 Duschöl empfindliche Haut, Avène Body Mildes Duschgel, Roche-Posay Lipikar Dusch- und Badeöl AP+) auch mindestens zweimal täglich eine Pflege mit 5- bis 10%-igen Harnstoff-haltigen Körperlotionen erfolgen (z. B. Allergika Lipolotio urea 5%/10%, Eubos Urea Intensiv Care, Dermasence Polaneth Lotion). Da nicht jedes Kosmetikum in jeder Phase der Therapie geeignet ist, sollte die Anwendung anderer Cremes oder Lotionen mit dem behandelnden Arzt abgesprochen werden. Prinzipiell ist es sinnvoll, auf häufiges und ausgiebiges Duschen, Baden, Händewaschen und Haareföhnen zu verzichten, da dies die Haut zusätzlich belastet. Je nach Schweregrad werden außerdem Tetracycline (z. B. Doxycyclin oder Minocyclin) prophylaktisch eingesetzt. Die Therapie bestehender Exantheme beinhaltet stets das Fortführen der Basispflege. Je nach Schweregrad kommen zusätzlich orale oder topische Antibiotika sowie Steroide zum Einsatz.

Eine weitere gefürchtete Nebenwirkung an der Haut unter Chemotherapeutika ist das Hand-Fuß-Syndrom. Besonders häufig tritt es unter Anthracyclinen (z. B. Doxorubicin), Taxanen sowie Pyrimidin-Analoga (z. B. 5-Fluorouracil) in Abhängigkeit von Dosis und Therapiedauer auf. Zu Beginn berichten Betroffene lediglich über Missempfindungen und Erytheme, die innerhalb weniger Tage zunehmend schmerzhafter werden. Es kann zu ödematösen Schwellungen, Blasenbildung, Ulzerationen und Erosionen kommen. Die Prophylaxe umfasst auch hier die Vermeidung von chemischen und mechanischen Noxen sowie die zweimal tägliche Pflege mit Harnstoff-haltigen Pflegeprodukten. Vorerkrankungen wie Nekrosen oder Mykosen müssen konsequent behandelt werden. Auch hier wird im Akutfall die Basispflege weiter durchgeführt. In schweren Fällen kann neben Hydrokolloidverbänden eine Dosisreduzierung oder Intervallverlängerung der Chemotherapie erwogen werden.

Haarausfall: Vorbeugung leider nicht möglich

Sicher eine der emotional belastendsten Nebenwirkungen von Zytostatika, die nicht selten auch zum Ablehnen der Therapie führt, ist der Haarausfall, der oft wenige Wochen nach Behandlungsbeginn auftritt. Dabei gehen vor allem in der Wachstumsphase befindliche Haare verloren. Kopfhaare sind daher immer, die übrige Körperbehaarung wie Gesichts- oder Schamhaare seltener oder später betroffen. Mit über 80% Inzidenz tritt der Haarausfall vor allem unter Anti-Mikrotubulipräparaten wie Paclitaxcel auf, gefolgt von Topoisomerase-Inhibitoren wie Doxorubicin (60 bis 100%), Alkylanzien wie Cyclophosphamid (> 60%) und Antimetaboliten, z. B. 5-Fluorouracil (10 bis 50%). Obwohl an einer wirksamen Prophylaxe gegen den Haarausfall intensiv geforscht wird, ist und bleibt das Ergebnis ernüchternd. Lediglich die Kopfhautkühlung kann Patienten mit entsprechenden Therapieschemata angeboten werden. Man erhofft sich dabei einen verringerten Blutfluss zum Haarfollikel während der höchsten Plasmakonzentration des Chemotherapeutikums, da sich durch den Kältereiz die Blutgefäße zusammenziehen.

In einer Metaanalyse mit 818 überwiegend an Brustkrebs erkrankten Frauen in China erhielt in allen Studien die Interventionsgruppe eine Kopfhautkühlung mithilfe von speziellen Kühlkappen und die Kontrollgruppe keine spezielle Behandlung zur Alopezieprävention. Es zeigte sich, dass bei den Patientinnen, bei denen die Kopfhautkühlung angewendet wurde, signifikant weniger Alopezie-Fälle mit Grad III bis IV auftraten oder das Tragen von Perücken notwendig wurde (OR: 0,38; 95%-KI: 0,32 bis 0,45; p < 0,001). Die mit Inzidenzraten von 4 bis 33% am häufigsten berichteten Nebenwirkungen der Kopfhautkühlung waren unerträgliche Kälte sowie Kopfschmerzen.

Schnelleres Nachwachsen der Haare

Das bei androgenetisch bedingter Alopezie zugelassene Minoxidil (z. B. Regaine^®) reduzierte in Untersuchungen die Inzidenz der Alopezie nicht signifikant. Jedoch gibt es Hinweise darauf, dass das Wachstum neuer Haare nach dem Haarverlust unter der topischen Minoxidil-Therapie schneller verläuft.

Hirse-Präparate (Panicum miliaceum), die häufig bei Haarausfall beworben werden, zeigen laut Supportiv-Leitlinie nur schwache Evidenz bei Chemotherapie-induziertem Haarausfall. Zwar gibt es eine Kohortenstudie, in der 28 Patienten von einer Woche vor der ersten Chemotherapie bis zum Ende der Behandlung täglich 300 mg echte Hirse oral einnahmen, die Kontrollgruppe bekam keine spezielle Prävention zugeordnet. Es zeigte sich, dass die Hirse-Einnahme signifikant die Inzidenz einer Alopezie Grad III bis IV oder des Tragens einer Perücke reduzierte (OR: 0,35; 95%-KI: 0,14 bis 0,89). Die Leitlinienautoren weisen jedoch darauf hin, dass die Probandenzahl in der Interventionsgruppe sehr klein war, und die Teilnehmer zudem nicht randomisiert der Gruppe zugeteilt wurden. Ähnlich wie bei Kosmetika sollte auch die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln zur Stärkung der Haare und Nägel grundsätzlich mit dem behandelnden Onkologen abgestimmt werden.

Nägel: Verfärbungen, Brüchigkeit oder Rillen

Auch die Nägel leiden oft stark unter einer Chemotherapie, vor allem unter Taxanen und EGF-Rezeptor-Hemmern. In der Regel ist die Nebenwirkung schmerzlos. Typisch sind Farbveränderungen, Ablösung der Nägel vom Nagelbett (Onycholyse), Beau-Reil-Querfurchen oder eine erhöhte Brüchigkeit der Nägel (Onychorrhexis). Es kann aber auch zu ausgeprägten Nagelbettentzündungen (Paronychien) und schmerzhaften Nagelveränderungen mit Superinfektion kommen, die den Alltag der Betroffenen stark beeinträchtigen. Therapien mit EGFR-Inhibitoren und MEK(Mitogen-aktivierten Proteinkinase-Kinase)-Inhibitoren gehen im Vergleich zu anderen Chemotherapeutika häufiger mit Beeinträchtigungen der Nagelhaut (Perionychium) einher, zum Beispiel in Form von Nagelgeschwüren. Die meisten Veränderungen der Nägel sind nur vorübergehend und reversibel. Daher ist keine Prävention nötig. Werden jedoch ernstere Nagelveränderungen befürchtet, zum Beispiel unter Taxanen, sollte über präventive Maßnahmen informiert werden. Dazu gehören neben der Vermeidung von mechanischer Belastung (Reibung, Druck, Maniküre, künstliche Nägel, Entfernung der Nagelhaut, Nägelkauen) und chemischen Noxen (Aceton-haltiger Nagellackentferner) auch die regelmäßige Nagelpflege. Die Nägel sollten gerade und nicht zu kurz geschnitten sein. Täglich sollten Hände und Füße eingecremt und massiert werden (z. B. Eucerin® pH5 Handcreme, Avène Cicalfate Handcreme, Gehwol Fußcreme extra). Kieselsäurehaltiger Lack (z. B. Sililevo^®) kann nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt zu Stärkung und Schutz der Nägel aufgetragen werden. Zwar empfehlen Ärzte und Leitlinien, die Nägel in der Therapiephase nicht farbig zu lackieren, um mögliche Veränderungen schneller und besser zu erkennen. Dennoch bieten einige Firmen inzwischen auch bunte Nagellacke mit inkludiertem Silicium an (z. B. Roche-Posay Toleriane Nagellack), die nach Rücksprache mit dem Arzt aufgetragen werden können. Während einer Behandlung mit Docetaxel wird Patienten empfohlen, prophylaktisch gekühlte Gelhandschuhe zu tragen. Kommt es trotz präventiver Maßnahmen zu schwerwiegenden Nagelbettentzündungen, werden keimtötende und entzündungshemmende Substanzen sowie Antibiotika eingesetzt.

Kontinuierliche Glucose-Messung (CGM) hat das Leben vieler Diabetiker enorm erleichtert. Doch bei allen Vorteilen können solche Systeme auch zu Problemen führen. Immer wieder berichten Patienten über lokale Rötungen und Schwellungen, Juckreiz, Brennen, Schuppen, Bläschen und Papeln, die im schlimmsten Fall Superinfektionen begünstigen (s. Abb.). Um dem Patienten zu helfen, muss zunächst geklärt werden, ob es sich bei den Beschwerden um ein irritatives oder ein allergisches Kontaktekzem handelt (s. Tab. 1).

Während das irritative Ekzem durch die mechanische Reizung bedingt ist, handelt es sich beim allergischen Kontaktekzem um eine verzögerte Immunreaktion auf Bestandteile der Sensoren oder der Klebstoffe. Beide Ekzeme können auch nach monatelangem beschwerdefreiem Tragen des Systems erstmalig auftreten. Sicher diagnostizieren lässt sich ein allergisches Kontaktekzem mittels Epikutantest. Damit es gar nicht zu einem Ekzem kommt, sollte der Patient regelmäßig die Haut pflegen, um die Hautbarriere zu erhalten (z. B. Eubos Diabetische Hautpflege Körperlotion). Vor dem Aufkleben des Sensors muss die Haut sauber und trocken sein. Auch ein regelmäßiger Wechsel der Klebestelle sowie ein langsames Ablösen beim Pflasterwechsel sind wichtig, um eine zusätzliche Hautreizung zu vermeiden. Kommt es dennoch zum Ekzem, so kann bei der irritativen Form schon eine normale Wund- und Heilsalbe (z. B. Bepanthen^® Wund- und Heilsalbe) die Symptome innerhalb von 48 Stunden abklingen lassen.

Schwieriger gestaltet sich die Behandlung beim allergischen Kontaktekzem, da sich hier die Symptome mit der Zeit verstärken und häufig mit gelblichem Exsudat und Bläschen einhergehen. Das Tragen des Sensors kann dann sehr schmerzhaft und belastend für die Betroffenen werden. Akute Hilfe verspricht hier eine vom Arzt verordnete Cortison-Salbe, gegebenenfalls mit antibiotischem Zusatz. Möchte der Patient das System zur kontinuierlichen Blutglucose-Messung trotz der Beschwerden weiter nutzen, so kann mit verschiedenen Hilfsmitteln versucht werden, eine zusätzliche Hautbarriere zu schaffen, die den direkten Kontakt der Haut mit dem Allergen verhindert. Häufig werden dafür Hautschutzsprays eingesetzt (z. B. Cavilon 3M reizfreier Hautschutz Spray 3346P). Hier ist jedoch zu beachten, dass diese keinen lang anhaltenden Schutz gewährleisten und zudem häufig Acrylate enthalten, also genau die Stoffe, die ursprünglich das allergische Kontaktekzem hervorgerufen haben. Die bessere Alternative stellen deshalb acrylatfreie Blasenpflaster auf Silikon- oder Hydrokolloidbasis dar (z. B. Hansaplast^® Blasenpflaster), in die ein Loch gestanzt wird, so dass sie als Zwischenschicht zwischen Sensor und Haut geklebt werden können. In einer kleinen Studie mit acht Probanden konnte gezeigt werden, dass durch Abkleben der Haut mit zwei sich überlappenden Blasenpflastern die Ekzembildung verhindert und das Tragen des Systems so wieder ermöglicht werden kann. Nachteilig ist hier das Risiko einer vorzeitigen Ablösung des Sensors. Auch müssen die Kosten für die Pflaster vom Patienten selbst getragen werden.
 

Schlecht eingestellte Blutzuckerwerte führen bei Diabetikern zu einer starken Austrocknung der Haut. Durch die verminderte Produktion von Schweiß und Talg wird die Hautbarriere gestört, Juckreiz ist die Folge. Daher sollte der Hautpflege bei Diabetikern ein besonderer Stellenwert eingeräumt werden. Insbesondere sind dabei auch die Füße zu nennen. So erkranken etwa 20 bis 30% aller Diabetiker im Laufe ihres Lebens an einem diabetischen Fuß. Ursache dafür sind hohe Blutglucose-Werte, die zu einer Schädigung der Nerven führen. Die Haut trocknet stark aus und wird spröde, es entstehen Hornhautschwielen, die einreißen und Keimen den Weg frei machen können. Insgesamt wird die Haut anfälliger für Verletzungen, die schlecht heilen und oft erst spät bemerkt werden. Umso wichtiger ist es, Diabetiker für die Notwendigkeit der regelmäßigen Fußpflege zu sensibilisieren. Die Füße sollten am besten täglich bei gutem Licht und mithilfe eines Spiegels auf mögliche Veränderungen überprüft werden. Je früher Blasen, Druckstellen oder andere Probleme erkannt werden, desto schneller können diese professionell bei der medizinischen Fußpflege behandelt werden. Grundsätzlich sollte die Entfernung von Warzen, Hühneraugen und dicker Hornhaut beim Diabetiker nur von qualifiziertem Fachpersonal durchgeführt werden. Für die tägliche Fußpflege sind pH-Wert-neutrale rückfettende Seifen geeignet, die den natürlichen Säureschutzmantel der Haut nicht angreifen (z. B. Eucerin^® UreaRepair Original Waschfluid 5%, Eubos Sensitive Duschöl F). Vor dem Kürzen der Nägel (nur feilen, nicht schneiden) und dem Entfernen von leichten Verhornungen mittels Bimsstein kann ein maximal fünfminütiges Fußbad im 30 bis 35 Grad warmen Wasser erfolgen. Heißer sollte das Wasser nicht sein, da die vorgeschädigten Nerven möglicherweise ein gestörtes Temperaturempfinden zur Folge haben. Nach dem Waschen müssen die Füße gut abgetrocknet werden, vor allem zwischen den Zehen, um Hautmykosen vorzubeugen. Zur Pflege eignen sich Cremes oder Schäume mit 5 bis 10% Urea-Gehalt ohne Duft- und Konservierungsstoffe (z. B. Eucerin^® Urea­Repair Plus Fußcreme 10%, Allpresan^® diabetic Fuß Intensiv Schaum). Vermieden werden sollten fettige Salben, Öle sowie Zinkpasten.

Auch im Winter sollte der Hinweis auf die photosensibilisierende Wirkung von Arzneistoffen – und wie man sich davor schützt – im Beratungsgespräch nicht fehlen. Denn selbst bei niedrigen Temperaturen und kurzer Sonneneinwirkung können entsprechende Reaktionen auftreten. Zu beachten ist außerdem, dass die erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut noch Monate nach Absetzen des entsprechenden Arzneimittels fortbestehen kann. Erst Anfang September hat die britische Arzneimittelbehörde MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) über einen Todesfall unter Methotrexat-Therapie berichtet. Der Patient hatte aufgrund einer durch das Arzneimittel hervorgerufenen Photosensibilisierung eine Sekundärinfektion erlitten, an der er schlussendlich verstorben ist.

Photosensibilisierende Effekte werden in phototoxische und photoallergene Reaktionen unterteilt. In ihrem Erscheinungsbild unterscheiden sie sich kaum: Beide treten an lichtexponierten Hautstellen als gerötete Hautstellen oder Blasen auf, ähnlich einem Sonnenbrand. Während es sich bei photoallergischen Reaktionen immunologisch um Typ-IV-Reaktionen (Spättyp-Reaktion) handelt, die vor allem durch UV-A-, aber auch UV-B-Strahlung hervorgerufen werden, kommt es bei der phototoxischen Reaktion unter einer normalerweise tolerierten UV-Dosis zu einer sonnenbrandähnlichen Dermatitis. Als Ursache vermutet man, dass die chromophore Struktur entsprechender Wirkstoffe Photonen des Sonnenlichts absorbiert und kurzfristig in einen energiereichen Zwischenzustand gelangt. Dieser reagiert wiederum mit Lipiden in der Zellmembran, Proteinen oder der zellulären DNA. Tabelle 2 zeigt einen Überblick der wichtigsten photosensibilisierenden Wirkstoffe. Bei der Abgabe der genannten Wirkstoffe in der Apotheke sollte der Patient darauf hingewiesen werden, dass die photosensibilisierende Wirkung sofort, aber auch erst nach einiger Verzögerung auftreten kann. Falls möglich sollte die Einnahme daher vor allem am Abend stattfinden, um eine unmittelbar folgende Lichtexposition zu vermeiden. Generell sollte das Sonnenlicht zur Mittagszeit vermieden werden. Falls dies nicht möglich ist, sollte ein ausreichend hoher Sonnenschutz aufgetragen werden, der insbesondere vor UV-A-Strahlung schützt (z. B. Ladival^® Sonnenspray empfindliche Haut plus LSF 50+, Cetaphil^® Daylong^® Sun Liposomale Lotion SPF 50+, Vichy Capital Soleil Cell Protect Sonnenspray).
 

Wenn Arbeit krank macht

Gerade in Gesundheitsberufen gehört regelmäßiges Waschen und Desinfizieren der Hände zum Alltag. Aber auch der Umgang mit aggressiven Substanzen oder langes Handschuhtragen kann die Haut stark strapazieren. Die Folge: Etwa jede zweite Berufskrankheit im Gesundheits- und Wohlfahrtsbereich betrifft die Haut. Deshalb müssen gerade in diesen Sparten dem Hautschutz, der Hautpflege und der Reinigung besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden. Generell gilt, dass die Desinfektion der Hände weniger belastend für die Haut ist, als sie zu waschen. Waschen sollte man also lediglich, wenn wirklich Verschmutzungen entfernt werden müssen. Dabei sollten die Hände nur kurz mit lauwarmem (nicht heißem) Wasser befeuchtet, mit einer pH-Wert-neutralen Seife eingeschäumt und anschließend gründlich abgespült werden. Während man Hautpflegeprodukte – wie der Name schon sagt – eher nach der Tätigkeit zur Pflege anwendet, werden Hautschutzcremes vor dem Arbeitsbeginn aufgetragen sowie vor jeder Exposition mit irritativen Noxen (z. B. Schülke sensiva^® protective cream). Die S1-Leitlinie für Berufliche Hautmittel (Stand 2014) empfiehlt vor dem Einsatz in der Praxis einen wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis. Als Goldstandard gelten dabei Kohorten- oder Interventionsstudien. Randomisierte kontrollierte Studien sind in diesem Bereich aufgrund der organisatorischen und methodischen Schwierigkeiten nur schwer durchführbar. Zu typischen Inhaltsstoffen von Hautschutzprodukten gehören zum Beispiel Perfluoro­polyether sowie Aluminiumchlorat und synthetische Gerbstoffe. Die beiden Letzteren bewirken, dass die Hornschicht weniger durch Schweiß aufquillt. Während solche Inhaltsstoffe in Hautschutzprodukten Sinn ergeben, sollten diese in der Hautpflege, die nach der Arbeit im Anschluss an die Reinigung aufgetragen wird, nicht enthalten sein. Gleiches gilt umgekehrt: Während Urea in Hautpflegeprodukten (z. B. Stokolan^® Classic) nicht fehlen sollte, darf Harnstoff als Penetrationsförderer in Hautschutzcremes nicht enthalten sein. |