Sommer, Sonne, Bikini oder Badehose. Was für die einen die schönste Zeit des Jahres ist, ist für andere der pure Horror. Während sie im Winter die Spuren längst verheilter Wunden unter mehreren Schichten aus Kleidung verstecken können, ist in der Sommerzeit der Blick frei auf ihr „Manko“: Narben. Als Ersatzgewebe für tiefer als die Epidermis geschädigte Haut stellen sie den Abschluss der Wundheilungsphase dar und sind erst etwa zwei Jahre nach der Verletzung voll ausgebildet. Die Ausrichtung der Kollagenfasern, die bei Narben parallel erfolgt und damit weniger elastisches und weniger gut durchblutetes Gewebe zur Folge hat, machen den wichtigsten Unterschied zu gesundem Gewebe aus, das aus miteinander verkreuzten Kollagenfasern besteht. Sie enthalten häufig keine Melanozyten und erscheinen daher unpigmentiert und blass. Außerdem fehlen Haare, Talg- und Schweißdrüsen. Neben der angesprochenen ästhetischen Beeinträchtigung, die oft einen starken Einfluss auf die Lebensqualität der Betroffenen hat, können Sensibilitätsstörungen, Schmerzen, Juckreiz, Spannungsgefühle, Ödeme, Druckempfindlichkeit und eingeschränkte Beweglichkeit auftreten.

Prävention ist die beste Therapie

Sind die Narben erst einmal da, ist es nahezu unmöglich, sie wieder vollständig unsichtbar zu machen. Umso wichtiger ist deshalb, in der Wundheilungsphase darauf zu achten, dass sie gar nicht erst entstehen oder maximal als unauf­fällige, flache, blasse, weiche Narben erscheinen. Während der Wundheilung wird zunächst ein wenig stabiles Wundheilungsgewebe gebildet, das in den folgenden Stadien mit Bindegewebe aufgefüllt wird und in das Kollagenfasern einwachsen, die sich vernetzen und so das Gewebe stabili­sieren. Durch die erhöhte Blutzufuhr erscheinen frische Narben oft rötlich und erhaben, später zieht sich das Bindegewebe zusammen, die Narbe sinkt ein und wird blasser. Wichtige Faktoren, die die Größe, Form und das Aussehen der Narben beeinflussen sind:

• Größe und Art der Wunde
• Lage der Wunde, z. B. entstehen an Gelenken mit einer hohen Hautspannung mehr Narben als an anderen Körperstellen
• Wundhygiene und Wundinfektionen
• Lebensalter
• genetische Faktoren

Bei Operationen kann durch eine geplante Länge und Lage der Schnittführung, die optimalerweise parallel zu den Hautspannungslinien erfolgt, einer abnormalen Narbenentwicklung entgegengewirkt werden. Durch regelmäßige Spülungen und Desinfektionen, ein frühes Débridement (Entfernung von Ablagerungen oder infiziertem/totem Gewebe aus der Wunde) sowie geeigneter Wundverbände können Entzündungen vermieden und ein schneller Wundschluss erreicht werden. Nach dem Wundschluss setzen spezielle Tapes die Spannung an den Wundrändern herab. Salben, Cremes und spezielle Verbände sorgen für die nötige Hydratation der Narbe.

Bei großflächigen Wunden wie nach Verbrennungen oder Verbrühungen oder bei genetischer Disposition werden häufig direkt nach dem Wundverschluss Druckverbände eingesetzt, die mit 20 bis 30 mmHg etwa die Leistung einer Kompressionsklasse II aufweisen. Man vermutet, dass der Druck die kapillare Perfusion reduziert, den Stoffwechsel verlangsamt und die Reifung des Kollagens beschleunigt und so zu flacheren, elastischeren Narben führt. Hitze, Schwitzen, Druckerosionen und Ekzeme erschweren den Patienten das Tragen solcher Bandagen oder Anzüge, die meist mehrere Monate bis zwei Jahre über den ganzen Tag notwendig sind. Hier ist es sinnvoll, den Patienten immer wieder zu ermutigen und gegebenenfalls die Fortschritte der Narbenbildung per Fotodokumentation festzuhalten.

Zu wenig …

Was aber, wenn die Wundheilung nicht optimal verläuft und zu wenig oder zu viel Bindegewebe gebildet wurde? Atrophe, eingesunkene Narben entstehen bei unzureichender Bindegewebsbildung und sind oft erst spät sichtbar. Ursächlich dafür sind länger andauernde Entzündungen – typischerweise bei Akne oder Windpocken –, die tiefere Hautstrukturen zerstören, welche nicht ausreichend durch Granulationsgewebe ersetzt werden. Betroffene leiden oft sehr. Auch hier gilt: Ein frühes Eingreifen in die Entzündungskaskade zum Beispiel als Mono- oder Kombinationstherapie mit Retinoiden (z. B. Isotret-Hexal^® 10 mg Kapseln), Benzoylperoxid (z. B. Aknefug^® Oxid mild Gel), topischen oder systemischen Antibiotika (z. B. Aknemycin^® Salbe oder Doxycyclin 100 1a Pharma^® Tabletten) oder Azelainsäure (z. B. Skinoren^® 15% Gel) kann tiefen Narben vorbeugen. Als besonders wirksam in Hinblick auf die Narbenprävention hat sich in der OSCAR-Studie die Fixkombination aus 0,3% Adapalen/Benzoylperoxid (z. B. Epiduo^® forte) über 24 Wochen erwiesen. Und sogar auf bereits bestehende Narben zeigte das Duo einen positiven Effekt: So vermindert sich die Anzahl atropher Narben unter 0,3% Adapalen/Benzoylperoxid um 15,5% im Vergleich zum Ausgangszustand, während auf der Kontrollgesichtshälfte (mit Vehikel behandelt) eine Zunahme der atrophen Narben um 14,4% beobachtet wurde. Reichen (Camouflage-)Make-up, tönende Cremes oder Puder nicht mehr aus, um die unschönen Einkerbungen zu überdecken, können je nach Größe, Form und Beschaffenheit der Narben verschiedene chemische und manuelle Verfahren eingesetzt werden, um die Narben aufzufüllen oder auf Hautniveau abzutragen. Dabei hat sich gezeigt, dass die Kombination aus mehreren Verfahren die besten Ergebnisse erzielt. Jedoch sollte der Patient Geduld mitbringen, da häufig erst nach einigen Monaten sichtbare Erfolge zu verzeichnen sind. Beispiele für oft genutzte Verfahren sind:

• Chemisches oder Fruchtsäure-Peeling: Säurelösungen (z. B. Trichloressigsäure 35 bis 50% bzw. Fruchtsäuren (s. Kasten „Welche Säure darf es sein?“) zerstören kontrolliert die oberen Hautzellen in unterschiedlicher Tiefe. Die Haut schält und erneuert sich, das Hautbild wird feiner.
• Mikrodermabrasion: Mithilfe feiner Aluminiumoxidkristalle wird die oberste Hautschicht abgetragen, deshalb eignet sich das Verfahren vor allem bei oberflächlichen atrophen Narben.
• Lasertherapie: Mithilfe eines Gases (z. B. CO₂), eines Kristalls (z. B. YAG[Yttrium-Aluminium-Granat]-Kristalle) oder einer Flüssigkeit (z. B. Farbstofflösung) werden Lichtstrahlen einer definierten Wellenlänge gebündelt und verstärkt. Der nach einer solchen gezielten thermischen Verletzung entstandene Schaden stimuliert einen Heilungsprozess, in dessen Folge sich neue Haut bildet.
• Microneedling: Mithilfe einer Rolle oder eines Stempels dringen unter lokaler Betäubung Nadeln einer Länge von 1,5 bis 3 mm in die Epidermis ein. Die Mikroverletzungen regen die Produktion von Kollagen, Elastin und Hyaluronsäure an, Reparaturvorgänge werden gestartet, und neue Kollagen- und Elastinfasern entstehen.
• Stanzexzision: Bei diesem Operationsverfahren werden zylinderförmige Gewebestücke von circa 1,5 bis 3,5 mm Durchmesser aus der Haut ausgestanzt. Insbesondere Ice-pick-Narben, die nach Akne auftreten und ihren Namen ihrer v-förmigen Einkerbung zu verdanken haben, werden so behandelt.

Wird hingegen bei der Wundheilungsphase zu viel Bindegewebe produziert, kann es zu unschönen Narbenwülsten und –wucherungen kommen, die häufig auch mit Schmerzen und Juckreiz verbunden sind. Während hypertrophe Narben bereits kurz nach der Wundheilung oder in deren Verlauf sichtbar sind und auf das ursprüngliche Wundgebiet begrenzt sind, treten sogenannte Keloide häufig erst längere Zeit nach Abschluss der Wundheilung auf, sind wahrscheinlich genetisch bedingt und sind größer als das ursprüngliche Wundgebiet. Keloide lassen sich typischerweise an Stellen mit hoher Hautspannung wie am Ohr, Kinn, Brust, Schulter, Nacken und oberem Rücken finden. Mittel der Wahl bei hypertrophen Narben stellt laut der aktuellen Leitlinie die langfristige Therapie mit Silikonsalben, -folien und anderen Präparaten dar (s. Tab.), die unmittelbar nach der Epithelisierung begonnen werden sollte. Zwar ist die Evidenz für solche Medizinprodukte nach wie vor schwach, jedoch gibt es Hinweise, dass sie sich positiv auf die Farbe und die Dicke der Narbe auswirken. Der Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt. Man vermutet, dass durch die Okklusion und die damit verbundene Durchfeuchtung des Stratum corneums die Zytokinfreisetzung aus den Keratinozyten angeregt wird, welche wiederum die Signalwirkung auf die Fibroblasten auslösen. Wichtig ist, dass der Patient das Präparat ausreichend lange anwendet, nämlich mindestens zwölf bis 24 Wochen. Gele eignen sich gut für Gelenke, ungleichmäßig geformte Körperstellen und kleinere Narben. Silikonpflaster oder -folien verbleiben mindestens 12, besser 24 Stunden auf der Haut.
 

Daneben werden bei frischen hypertrophen Narben häufig Glucocorticoid-Injektionen zur Behandlung genutzt, die die Kollagenbildung reduzieren sollen. Zuvor wird die Narbe kurz vereist, damit sich zum einen ein Ödem bildet, welches die Injektion erleichtert, und zum anderen die Schmerzen reduziert werden. In der Regel werden 10 bis 40 mg Triamcinolonacetonid (max. 5 mg/cm²) pur, mit 0,9% NaCl oder Lidocain injiziert. Bei Bedarf kann die Injektion nach drei bis vier Wochen wiederholt werden und die Dosis für einen besseren Behandlungseffekt gesteigert werden. Als Nebenwirkungen können Pigment­störungen, Teleangiektasien (erweiterte Blutgefäße), Atrophien der Subkutis sowie weißliche Ablagerungen der Kristallsuspensionen auftreten. Topisch angewandte Cremes und Salben mit Glucocorticoiden hingegen sind nicht zu empfehlen. Aufgrund vielversprechender Studienergebnisse wird Triamcinolonacetonid häufig mit 5-Flourouracil (z. B. 5-FU medac 50 mg/ml 500 mg Injektions-/Infusionslösung) kombiniert. So hat eine zwölfwöchige Doppelblindstudie mit 40 Teilnehmern gezeigt, dass die Größe und das Erythem der Narbe unter der Kombination aus 5-Fluorouracil und Triamcinolon signifikant stärker reduziert wurden als unter Triamcinolon allein. Das Pyrimidin-Analogon wird alle vier Wochen in einer Dosis von 50 mg/ml in die Narbe injiziert und hemmt die Fibroblastenproliferation. Da 5-Fluorouracil bei verschiedenen Karzinomen indiziert ist, erfolgt die Anwendung off label und der Patient muss entsprechend aufgeklärt werden. Als Nebenwirkungen können brennender Injektionsschmerz, Hyperpigmentierungen, Irritationen sowie Ulzerationen auftreten. Falls die hypertrophen Narben langfristig immer noch deutlich sichtbar sind und gleichzeitig eine stark eingeschränkte Beweglichkeit auftritt oder eine hohe Zugspannung zu starken Wucherungen führt, kann frühestens nach einem Jahr operativ eingegriffen werden. Dabei wird mittels speziellen Schnitt- und Nahttechniken, die die Spannung auf das Gewebe reduzieren, das Narbengewebe entfernt und vernäht oder transplantiertes Gewebe eingesetzt.

Erschwerte Bedingungen bei Keloiden

Da Keloide nach operativem Entfernen dazu neigen, in noch größerer Form als Rezidiv aufzutreten, ist die Behandlung solcher Narben zusätzlich erschwert. Betroffene Patienten sollten sich an spezialisierte Fachkliniken wenden, wo sie zunächst mit Silikonen in Kombination mit Drucktherapie und Corticosteroid-Injektionen gegebenenfalls in Kombination mit 5-Fluorouracil behandelt werden. Ist nach einem Jahr noch kein Behandlungserfolg ersichtlich, kann chirurgisch eingegriffen werden. Um mögliche Rezidive zu vermeiden, wird empfohlen, direkt im Anschluss an die Operation (innerhalb von sieben Stunden) die Hautstelle zu bestrahlen, um so die Zellneubildung zu unterbinden. Eine weitere vielversprechende invasive Behandlungsmethode bei Keloiden ist die intraläsionale Kryotherapie. Dabei wird mithilfe einer Hohlnadel flüssiger Stickstoff durch das Keloid geleitet und so von innen nach außen komplett vereist. In einer kleinen Studie mit zehn Patienten wurde das Narbenvolumen nach einer intraläsionalen Behandlung signifikant um 54% reduziert, ohne dass es in der Nachbeobachtungszeit von 18 Monaten zu einem Rezidiv kam.

Neue Ansätze gesucht

Wie beschrieben ist eine einmal entstandene Narbe unmöglich unsichtbar zu machen, der Leidensdruck ist demnach hoch. Deshalb ist das Interesse der Forschung an neuen Herangehensweisen ungebrochen. Allgemein ist bisher wenig bekannt über den genauen Mechanismus der Narbenentstehung, lediglich, dass eine Funktionsstörung der Fibroblasten sowie die Regulierung der entsprechenden Signalwege eine bedeutende Rolle spielen. Eine 2021 im New England Journal publizierte Studie hat diesbezüglich zeigen können, dass der aus der Therapie der altersbedingten feuchten Makuladegeneration bekannte Wirkstoff Verteporfin (Visudyne^®) im Tiermodell den YAP-Signalweg blockiert, der für die Funktion der Fibroblasten essenziell ist. Weitere Studien müssen hier jedoch folgen. Schon am Menschen getestet wurde hingegen das Neurotoxin Botulinumtoxin A. Bei der Injektion paralysiert das Neurotoxin dosisabhängig die wundumgebende Muskulatur, indem es den Bindegewebswachstumsfaktor CTGF (connective tissue growth factor) und TGF(transforming growth factor)-β-1 inhibiert. In Folge wird das Wachstum der Fibroblasten und somit die Narbenbildung unterbunden.

In einem systematischen Review, in dem die Wirksamkeit und Sicherheit von Botulinumtoxin A in 17 randomisierten kontrollierten Studien mit 633 Patienten untersucht worden waren, konnte gezeigt werden, dass Botulinumtoxin A unter anderem zu einem um 0,97 Punkte signifikant niedrigeren VSS-Wert (Vancouver Scar Scale: maximal 13 Punkte), einer geringeren Narbenbreite und einer höheren Patientenzufriedenheit führte. Dabei traten keine signifikanten Nebenwirkungen auf. Die Autoren fordern jedoch, diesbezüglich weitere Studien durchzuführen. Wie Botulinumtoxin A angewendet werden muss, für wen sich die Therapie eignet und ob weitere vielversprechende Wirkstoffe in der Pipeline warten, das erläutert Prof. Dr. Alexander Nast in unserem Kurzinterview (siehe unten).
 

Aktiv sein lohnt sich

Aufgrund des hohen Leidensdrucks wünschen sich viele Patienten, selbst aktiv zu werden. Betroffene sollten die entsprechenden Hautstellen mit einer geeigneten Hautpflege (s. Tabelle) zwei- bis dreimal täglich für 10 bis 15 Minuten massieren, um neben der besseren Resorption des Hautpflegemittels Gewebeverklebungen vorzubeugen und bereits vorhandene zu lösen und somit das Gewebe langfristig geschmeidiger zu machen (s. Abb.). Besonders bewährt haben sich Rezepturen mit

• Dexpanthenol, das die Zellproliferation, Migration und Epithelisation fördert,
• Harnstoff (Urea), der neben der hydratisierenden und keratolytischen Wirkung auch den Juckreiz reduziert,
• Silikone (s. oben),
• Zwiebel-Extrakt (Extractum cepae), der nicht nur die Entzündung und die Fibroblastenproliferation hemmt, sondern auch bakterizid wirkt,
• Allantoin, das keratolytisch und feuchtigkeitsregulierend wirkt,
• Heparin, das die Durchblutung und Wasserbindung im Narbengewebe fördert.

Sonnenschutz ist in den ersten zwölf Monaten nach der Narbenbildung obligat, da den Narbenzellen die schützenden Melanozyten fehlen und die UV-Strahlen das Narbengewebe ungewollt dunkel färben. Auch trocknet Sonne die Haut aus, wodurch die Haut unangenehm spannen kann. Um die Narbe nicht zusätzlich zu belasten, sollten Zug sowie scheuernde Kleidung vermieden werden. Sport mit extremen ruckartigen Bewegungen sowie Saunabesuche können in der Anfangszeit frische Narben aufplatzen lassen und sollten deshalb vorübergehend ausgesetzt werden. |