Diabetes hat Hand und Fuß

Diabetes mellitus ist die häufigste metabolische Erkrankung mit einer steigenden Zahl an Patienten. Sie geht oft einher mit einer Angio-, Nephro- oder Retinopathie. Als Folge stellen sich Diabeteskomplikationen am kardiovaskulären System, den Nieren oder den Augen ein. Darüber hinaus beeinträchtigen die erhöhten Blutglucose-Spiegel auch die Haut. Einerseits manifestieren sich Hautveränderungen vor allem im Verlauf der Erkrankung, andererseits können sie die ersten Warnsignale bei bisher undiagnostizierten Patienten sein. So prägen sich unterschiedliche Hautsymptome bereits aus, bevor der Patient überhaupt weiß, dass er an Diabetes erkrankt ist. Generell ist frühes Eingreifen gefragt. Daher gilt: Nicht nur Diabetes-Patienten sollten regelmäßig den Dermatologen konsultieren, sondern umgekehrt sollte bei wiederholt auftretenden Hautproblemen wie rezidivierenden Candidosen an eine möglicherweise zugrunde liegende diabetische Entgleisung gedacht werden.

Effekte von Diabetes auf die Haut

Ein erhöhter Blutzucker führt zu komplexen Störungen in den Hautzellen und im Bindegewebe und damit zu verschiedenen pathologischen Veränderungen der Haut. Entscheidend im Krankheitsgeschehen sind oxidativer Stress durch freie Sauerstoffradikale, eine verminderte Immunantwort sowie eine irreversible Glykierung von Proteinen und Aminosäuren mit der Bildung von Advanced Glycation Endproducts (AGE). Die Ansammlung dieser AGEs stört die Keratinozytendifferenzierung, das elastische Fasernetzwerk und die Mikrogefäße. Zudem kommt es durch eine verringerte Synthese epidermaler Lipide, reduzierte Hydratation des Stratum corneum und sinkende Expression antimikrobieller Peptide zu einer verschlechterten Hautbarrierefunktion. Letztendlich wird die Haut trockener und anfälliger für kutane Infektionen, zudem ist die Wundheilung verzögert.

Hautveränderungen unterschiedlicher Ausprägung

Die Hautmanifestationen bei Diabetes mellitus lassen sich in vier Gruppen einteilen:

• typische Hautinfektionen (bakteriell, fungizid)
• Diabetes-assoziierte Dermatosen (z. B. Juckreiz, Granuloma anulare, Vitiligo, Necrobiosis lipoidica, Bullosis dia­beticorum, eruptive Xanthome, diabetisches Sklerödem, Acanthosis nigricans, Lichen planus)
• Hautveränderungen als Folge diabetisch bedingter Komplikationen wie Angio- und Neuropathie (diabetisches Ulkus, diabetisches Fußsyndrom)
• Hautreaktionen aufgrund antidiabetischer Behandlung (z. B. Sulfonylharnstoffe, Insulin).

Hautinfektionen

Bakterielle und fungizide Infektionen finden sich bei jedem zweiten Diabetes-Patienten. Die gestörte Barrierefunktion, die hohe Glucosekonzentration in der Epidermis sowie das gestörte Immunsystem erleichtern den Eintritt der Keime in den Körper. Wichtig zu bedenken: Hinter wiederkehrenden bakteriellen Infektionen wie Follikulitis, Abszessen, Erysipel (Wundrosen) oder Impetigo contagiosa durch Staphylococcus aureus oder β-hämolysierende Streptokokken kann immer ein nicht diagnostizierter Diabetes stecken. Gleiches gilt für rezidivierende Pilzinfektionen wie Tinea corporis, Onychomykose und vulvovaginale Candida-Infektion. Hier sollte unbedingt ein Screening auf Diabetes erfolgen.

Diabetes-assoziierte Hauterkrankungen

Begleitend zu Diabetes mellitus treten verschiedene Dermatosen auf. Beispielsweise kommen Psoriasis und Vitiligo bei Diabetes-Patienten vermehrt vor, ebenso wie Acne inversa oder eine Prurigo nodularis. Daneben präsentieren sich weitere, nachfolgend vorgestellte Hauterscheinungen. Die Basis bildet in allen Fällen eine Normalisierung des Blutglucose-Spiegels, ergänzt um eine speziell auf die jeweilige Haut­erscheinung ausgerichtete Therapie.

Pruritus diabeticorum: Eine verminderte Schweiß- und Talgdrüsenfunktion ruft bei etwa einem Drittel aller Diabetes-Patienten eine trockene Haut hervor sowie begleitenden Juckreiz, oft gefolgt von Kratzwunden mit Infektionsgefahr. Empfehlenswert ist eine tägliche Basispflege der Haut mit Harnstoff oder Glycerin und juckreizlindernden Substanzen wie Polidocanol oder Menthol. Bei einer Prurigo nodularis mit chronischem Juckreiz und sichtbaren Hautknötchen reichen diese Maßnahmen nicht aus. Hier sind topische Cortico­steroide erforderlich oder topisches Capsaicin, bei hartnäckigen Fällen auch orale Antihistaminika und selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren.

Diabetische Dermopathie: Vor allem bei Patienten mit langjährigem Diabetes und schlechter Blutzuckerkontrolle finden sich rötlich-bräunliche, atrophische hyperpigmentierte Hautläsionen. Sie treten bevorzugt an den Schien­beinen auf, besonders bei älteren Männern. Als Ursache vermutet wird eine Mikroangiopathie sowie der Einfluss von Verletzungen.

Diabetisches Sklerödem: Die hyperglykämieinduzierte, nichtenzymatische Glykierung bewirkt eine veränderte Anordnung und Quervernetzung der Kollagenfasern. Es treten symmetrische, schmerzlose wachsartig verdickte Hautareale auf. Die Elastizität der Haut und der Gelenke lässt nach und es kommt zu schmerzhaften Funktions­störungen von Hand, Fuß und Schulter. Oft zeigt sich diese Hauterkrankung therapieresistent. Optionen sind Photo- oder Physiotherapie sowie Penicillin.

Necrobiosis lipoidica: Diese seltene granulomatöse chronische Dermatose beginnt meist mit erythematösen Papeln, die sich zu gelbbraunen atrophischen Herden an den Unterschenkelstreckseiten entwickeln. Die Läsionen können zum Teil ulzerieren, dann besteht die Gefahr bakterieller Sekundärinfektionen. Eine Spontanheilung unter Narbenbildung ist möglich. Therapeutisch werden Ciclosporin A, Adalimumab, Fumarsäure sowie topische Corticosteroide eingesetzt.

Bullosis diabeticorum: Bei weniger als 1% der Diabetes-­Patienten treten an den Streckseiten der Unterschenkel und an den Füßen seröse, pralle, schmerzlose Blasen auf (s. Abb.). Auslöser sind Traumata, Mikroangiopathie, UV-Licht-Exposition sowie verminderte Glucose-Toleranz. Die Spontanheilung kann mehrere Wochen dauern. Durch Platzen der Blasen können lokale Infekte und schlecht heilende Wunden entstehen. Die Behandlung erfolgt mit lokalen Antiseptika oder Hydrokolloid-Pflastern.

Eruptive Xanthome: Diese gelblichen Papeln an den Hüften, am Rücken und an den Streckseiten der Extremitäten entstehen durch eine den Diabetes begleitende Hyperlipid­ämie mit Anhäufung von Chylomikronen und Very-low-­density-Lipoproteinen. Die Hautläsionen lassen sich mittels Kürettage oder Lasertherapie entfernen.

Lichen planus: äußert sich an der Haut mit entzündlich geröteten, stark juckenden Papeln und an der Wangenschleimhaut mit netzförmigen weißlichen Belägen. Dahinter verbirgt sich eine zelluläre Autoimmunreaktion gegen basale Keratinozyten. Nicht selten kommt es zur spontanen Rückbildung innerhalb von sechs bis zwölf Monaten. Therapeutisch werden Glucocorticosteroide, Acitretin, Ciclosporin A, Methotrexat, Azathioprin und PUVA angewendet.

Acanthosis nigricans: Es finden sich symmetrisch verteilte, unscharf begrenzte, grau-bräunliche, hyperpigmentierte Keratosen im Bereich der Achselhöhlen, an Hals und Nacken und in der Leistenregion (s. Abb.). Diese Hautveränderung geht meist einer Diabetesdiagnose voraus und erscheint bei prädiabetischer Stoffwechsellage mit normalen HbA_1c-­Werten. Zur Behandlung eignen sich lokale Retinoide, Vitamin-D₃-Analoga und Lasertherapien.

Granuloma anulare: präsentieren sich durch randbetonte erythematöse Papeln an Hand- und Fußrücken. Die meisten Läsionen heilen ohne Therapie ab. Die Hautstellen sind dann schwächer oder stärker pigmentiert. Behandelt wird mit topischem Cortison oder Calcineurin-Inhibitoren, bei disseminierten Formen mit UV-Licht-Therapie, Dapson, Pentoxi­fyllin oder Hydroxychloroquin.

Fibroma pendulans: Die kleinen, hautfarbenen Säckchen am Halsbereich, an den Augenlidern sowie an den Axillen oder Leisten lassen sich mittels Scherenschlag oder elektrischer Schlinge entfernen.

Hautveränderungen als Folge diabetisch bedingter Komplikationen

Das diabetische Fußsyndrom ist bei Diabetes-Patienten ein häufiges, ernst zu nehmendes Problem. Hauptverantwortlich für die Fußläsionen sind Durchblutungsstörungen und periphere Nervenschädigungen in Kombination mit mechanischen Traumata. Bereits leichte Verletzungen führen schnell zum Ulkus. Die Geschwüre infizieren sich leicht mit Bakterien, Infektionen können sich ungehindert auf Gelenke und Knochen ausbreiten, im schlimmsten Fall drohen Amputationen. Die Therapie erfolgt multimodal mit Ruhigstellung der Extremität, Anpassung von orthopädischem, entlastendem Schuhwerk und Wundreinigung mit Entfernung von nekrotischem Material. Präventiv ist auf tägliche Fußchecks und regelmäßige Arztkontrollen zu setzen. Doch nicht nur Fußulzerationen, sondern auch verschiedene Handkomplikationen treten bei Diabetes-Patienten häufiger auf. Zu den bekannten Diagnosen zählen der „Schnappfinger“, bei dem die Sehne durch knötchenartige Verdickung oder eine entzündlich bedingte Einengung nicht mehr frei gleiten kann, sowie der Morbus Dupuytren mit wucherndem Bindegewebe der Handinnenfläche, knotigen Veränderungen und Streckeinschränkung der betroffenen Finger. Darüber hinaus zeigte eine schwedische Studie mit mehr als 50.000 Diabetes-Patienten nun weitere Auswirkungen von Diabetes auf die Hand. Die Datenanalyse ergab ein gehäuftes Auftreten von Karpaltunnelsyndrom, Ulnaris-­Innensyndrom und Arthrose des ersten Karpometakarpal-Gelenks (Handwurzel-Mittelhandgelenks). Laut der Studienergebnisse kommen alle genannten Diagnosen bei Typ-1- und Typ-2-Diabetikern öfter vor als in der übrigen Bevölkerung. Besonders auffällig war: Die Inzidenzrate des Schnappfingers fiel bei Frauen mit Typ-1-Diabetes im Vergleich zu Nicht­diabetikern achtmal höher aus.

Neben den Hautveränderungen durch Diabetes selbst können orale Antidiabetika, Insuline sowie Medizinprodukte – Insulinpumpen und Monitore zur kontinuierlichen Glucose-Messung – Nebenwirkungen an der Haut verursachen (s. Tab.). Diese unerwünschten Hauterscheinungen können eine effektive Blutzuckereinstellung erschweren, zu einer niedrigen Therapieadhärenz führen und erheblichen Patientenstress auslösen. Ärzte und Apotheker sollten hier sehr hellhörig sein.

Orale Antidiabetika können verschiedene Arzneimittelexantheme hervorrufen, die von leichten bis hin zu schweren blasenbildenden Erscheinungsformen reichen. Beispielsweise besteht unter Dipeptidylpeptidase-4-Hemmern ein erhöhtes Risiko für ein bullöses Pemphigoid, also eine Autoimmunkrankheit mit starker Blasenbildung, sowie für eine lebensbedrohliche Hautablösung im Rahmen eines Stevens-Johnson-Syndroms oder einer toxischen epidermalen Nekrolyse. Inhibitoren des Sodium dependent glucose co-transporter 2 (SGLT-2-Inhibitoren) begünstigen genitale Pilzinfektionen und Harnwegsinfekte. Der Grund hierfür ist eine gesteigerte Glucose-Konzentration im Urin.

Bei Insulin-Therapie kann es zu lokalen allergischen Reaktionen kommen – meist zu erythematösen oder urtikariellen, juckenden Knoten an der Injektionsstelle. Allerdings sind derartige Hautveränderungen durch moderne, hochgereinigte Human- und Analoginsuline heutzutage selten. Dennoch kann sich im Bereich der Einstichstelle das Unterhautfettgewebe verändern. Im Fall einer Lipoatrophie zeigt sich eine gering verhärtete, schmerzlose Hauteindellung ohne sichtbare Entzündungszeichen. Daneben sind auch Lipohypertrophien möglich. Diese weichen subkutanen Knoten sind für die Patienten nicht nur ästhetisch belastend, sondern erschweren gleichzeitig auch die Blutzuckereinstellung. Denn die Insulininjektion in Stellen mit Lipohypertrophie führt zu einer unberechenbaren Absorption und mitunter zu schweren Hypoglykämien. Als Präventionsmaßnahmen zu empfehlen sind ein ständiger Wechsel der Nadeln, der Injektionsstelle sowie gegebenenfalls auch des Insulinpräparats. Im Rahmen einer Insulin-Pumpentherapie kann auch der Zufuhrkatheter, dessen Spitze im Unterhautfettgewebe platziert wird, Hautreizungen, Abszesse und Narben verursachen. Zudem können die anklebbaren Diabetessysteme eine allergische Kontaktdermatitis aus­lösen (s. Kasten „Was tun bei Ekzemen?“).

Fazit

Fast alle Diabetiker zeigen Hautveränderungen. Dann sollte unbedingt der HbA_1c-Wert überprüft und gegebenenfalls die Diabetestherapie intensiviert werden. Eine regelmäßige Inspektion der Haut ist sehr wichtig, um rechtzeitig eine adäquate Therapie einzuleiten. Langfristig hilft eine gute Blutzuckereinstellung oder ein Medikamentenwechsel, um Hautreaktionen entgegenzuwirken. Zudem kann eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Dermatologen und Endokrinologen die Patientenversorgung verbessern. |