Das dritte Corona-Jahr

Zum Jahreswechsel 2021 herrschte große Unsicherheit über die künftige Entwicklung der Pandemiesituation. Im November 2021 war die Omikron-Variante B.1.1.529 von SARS-CoV-2 mit mehr als 50 Aminosäureveränderungen gegenüber dem Wildtyp erstmalig beschrieben worden. Schnell stellte sich heraus, dass sie zwar hochinfektiös, aber nicht so stark pathogen ist wie ihre Vorgängervarianten. Doch bedeutet das zukünftig auch weniger Klinikeinweisungen und Todesfälle? In vielen Medien wurde verbreitet, dass die Omikron-Variante nur milde Symptome hervorruft. Experten warnten jedoch davor, den Subtyp als so harmlos wie einen Schnupfen darzustellen. In der DAZ 10 ab Seite 34 berichteten wir über eine Studie aus England, die bestätigte, was schon vermutet worden war: Omikron ist zwar deutlich ansteckender als die Delta-Variante, doch verlaufen die Erkrankungen erheblich milder. Die Studie ergab 67% weniger Todesfälle unter Omikron im Vergleich zu Delta. Auf welche Weise ist außer durch Masken und Abstand ein Schutz vor Viruskontakt möglich? In der Ausgabe Nr. 11 auf Seite 35 gab es dazu eine Übersichtsarbeit über die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene e. V. (DGKH) zu antiseptischen Gurgellösungen, die einer Infektion mit SARS-CoV-2 und weiteren Viren vorbeugen können.

Im Laufe des Jahres 2022 entwickelten sich verschiedene Omikron-Varianten und -Sublinien wie BA.1, BA.2, BA.2.12.1 sowie BA.4 und BA.5, die sich weltweit unterschiedlich schnell verbreiteten. Im April (DAZ 17, S. 28) berichteten wir darüber, dass das RKI zusätzlich Mischvarianten, die bei der gleichzeitigen Infektion der Wirtszelle durch verschiedene Virusmutationen entstehen, quantifiziert hat: Am häufigsten wurde in Deutschland die Rekombinante XM, die aus den Omikron-Sublinien BA.1.1 und BA.2 entstanden war, nachgewiesen. Schon bald wurde klar, dass Omikron-Sub­varianten wie BA.1., BA.4 und BA.5 auch Geimpfte und Genesene erneut infizieren und Symptome hervorrufen können (DAZ 13, S. 32 und DAZ 24, S. 34). Im August 2022 war Omikron BA.5 in Deutschland und weltweit dominierend (DAZ 40, S. 34). Diese Situation blieb bis zum Jahresende erhalten, wenn auch regionale Besonderheiten beobachtet wurden. So kam es in Indien ab dem Sommer zu einem Anstieg der Subvariante BA.2.75 („Centaurus“), die jedoch weltweit keine wesentliche Rolle spielte (DAZ 42, S. 26). Mit dem Auftreten neuer Varianten mit noch mehr oder anderen Mutationen in den Gensequenzen des Spike-Proteins stieg auch die Gefahr für Resistenzen. In der DAZ 48 auf Seite 24 berichteten wir über eine Studie, in der die Neutralisierungskapazität der neuen Untervariante BQ.1.1 durch Antikörper getestet wurde. Sie konnte weder durch einzelne Antikörper noch durch Antikörper-Kombinationen neutralisiert werden.

Spätfolgen und Komplikationen durch COVID-19

Auch in 2022 wurden verschiedene Studien zu Komplikationen und Spätfolgen einer COVID-19-Erkrankung veröffentlicht. Wir berichteten über Untersuchungen zur Wirkung auf kognitive Fähigkeiten und Demenz (DAZ 11, S. 35) sowie auf die Netzhaut und das Thromboserisiko (DAZ 15, S. 33). Auch auf Zusammenhänge zwischen einer Corona-Erkrankung und schwerem Pseudokrupp (DAZ 13, S. 32) sowie Haar- und Libidoverlust (DAZ 32, S. 32) gab es Hinweise. Mehrere Studien hatten sich mit COVID-19 und dem Diabetesrisiko beschäftigt. So wurde über einen signifikanten Anstieg der Inzidenzen für Typ-1-Diabetes (DAZ 4, S. 34) und Typ-2-Diabetes (DAZ 14, S. 30) bei Erwachsenen sowie allen Diabetes-Formen bei Kindern (DAZ 2, S. 28) im Zusammenhang mit Corona-Infektionen berichtet. Das Thema Hirn­venenthrombosen wurde in der elften Ausgabe ab Seite 35 ausführlich beleuchtet. Sie waren als seltene Nebenwirkung in Zusammenhang mit einer COVID-19-Erkrankung und nach SARS-CoV-2-Impfungen mit Vektor-basierten Vakzinen (die ab Mai 2021 nur noch für Menschen ab dem 60. Lebensjahr empfohlen wurden) aufgetreten. Forscher hatten herausgefunden, dass das Zusammenwirken zweier Thrombozyten-Rezeptoren dafür verantwortlich sein könnte und schlugen gleichzeitig einen neuen Therapieansatz vor.

Besonders große Aufmerksamkeit galt und gilt der Tatsache, dass sich ein großer Teil der genesenen COVID-19-Patienten nicht vollständig gesund fühlt. Untersuchungen ergaben, dass dies nicht nur ein subjektives Empfinden ist, sondern sich auch messbar in einer geringeren körperlichen Leistungsfähigkeit und eingeschränkten Organfunktionen äußert (DAZ 18, S. 38). Bereits 2021 hatte die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie eine S1-Leitlinie mit dem aktuellen Wissensstand und vor allem klaren Definitionen für Post- und Long-COVID veröffentlicht. Danach wird bei Symptomen über vier Wochen nach der Erstinfektion von Long-COVID und nach zwölf Wochen von Post-COVID gesprochen. In der Apotheke können Patienten, die unter dem besonders belastenden Symptom Fatigue leiden, mit einem Fragebogen unterstützt werden (DAZ 21, S. 28). Da es noch keine spezifische Behandlung für Post- und Long-COVID gibt, muss die Therapie symptombezogen erfolgen (DAZ 25, S. 28). Ende 2022 berichteten wir vom ersten Long-COVID-Kongress, der vom Ärzte und Ärztinnenverband Long COVID gemeinsam mit dem Deutschen Zentrum für Psychische Gesundheit (DZPG) in Jena veranstaltet worden war und nicht nur Forscher und Therapeuten, sondern auch Betroffene zusammenbrachte (DAZ 48, S. 24).

Von Antikörpern bis Wundermittel

Die Grundlage für die gezielte Suche nach Targets für antivirale Wirkstoffe bildete die Entschlüsselung des Genoms von SARS-CoV-2 im Januar 2020. Erleichternd kam hinzu, dass die Wirkstoffentwicklung nicht bei null begonnen werden musste, weil Firmen während der SARS- und MERS-Ausbrüche bereits umfangreiche Vorarbeiten geleistet hatten. So konnten Wirkstoffe im Rekordtempo zur Zulassung gebracht werden. Anfang 2022 verfügbare virusneutralisierende Antikörper wie Sotrovimab (Xevudy^®), Casirivimab/Imdevimab (Ronapreve^®) oder Regdanivimab (Regkirona^®) richten sich gegen die Rezeptorbindungsdomäne im Spike-Protein, die über die Interaktion mit dem ACE-2-Rezeptor (Angiotensin-converting Enzyme 2 Receptor) das Eindringen des Virus in die Wirtszelle ermöglicht. Da die Omikron-Untervarianten jedoch genau in diesem Bereich über zahlreiche Mutationen verfügen, ließ die Wirksamkeit der Antikörper rasch nach. Ende 2022, als die BA.5-Sublinie dominierte, war von diesen Therapeutika nur noch die Kombination Tixagevimab/Cilgavimab (Evusheld^®) wirksam, die auch zur Präexpositionsprophylaxe zugelassen ist. Laut der S1-Leitlinie „SARS-CoV-2 Präexpositionsprophylaxe“, über die wir in der DAZ-Ausgabe Nr. 20 ab Seite 30 berichteten, kann sie bei onkologischen und immunsupprimierten Patienten sowie Risikogruppen als passive Immunisierung zum Einsatz kommen. Beispielsweise besitzen Menschen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, Patienten unter einer Rituximab-Therapie sowie unter der Einnahme höher dosierter Glucocorticoide ein hohes Risiko für ein serologisches Impfversagen und haben außerdem das höchste Risiko für einen schweren oder tödlichen Verlauf einer COVID-19-Erkrankung.

Eine Ausnahme unter den Antikörpern bildet das Nukleosid-Analogon Remdesivir (Veklury^®), das als Option erhalten blieb unter der Voraussetzung, dass es frühzeitig verabreicht wird. Für hospitalisierte Patienten mit schwerer Erkrankung empfahl die Fachgruppe COVRIIN beim Robert Koch-Institut außerdem für Patienten im Krankenhaus Dexamethason, Baricitinib und Tocilizumab gegen die Entzündungen sowie eine Antikoagulation mit Heparinen (DAZ 2, S. 28, DAZ 4, S. 34, DAZ 43, S. 26). Ob eine Anti­koagulation für alle COVID-19-Patienten sinnvoll sein könnte, wurde in der DAZ 24 ab Seite 34 beleuchtet.

Erweitert wurde das Portfolio der Arzneimittel gegen COVID-19 Anfang 2022 durch das Nukleosid-Analogon Molnupiravir (Lagevrio^®) und eine Kombination aus dem oralen 3CL-Protease-Inhibitor Nirmatrelvir und dem Booster-Wirkstoff Ritonavir, der den Abbau von Nirmatrelvir verlangsamt (Paxlovid^®). Beide Arzneimittel werden über fünf Tage verabreicht und konnten in den klinischen Studien bei infizierten Personen mit hohem Risiko für schwere Krankheitsverläufe Klinikeinweisungen oder Todesfälle signifikant stärker verhindern als Placebo. Doch während bei Lagevrio^®­diese relative Risikoreduktion bei 30% lag, waren es bei Paxlovid^® fast 90%. Aus verschiedenen Gründen stand dieses Arzneimittel das ganze Jahr über im Fokus unserer Berichterstattung:

• Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) verwies darauf, dass die Therapie so früh wie möglich nach Symptombeginn gestartet werden sollte (DAZ 19, S. 26).
• Die Expertise von Ärzten und Apothekern bezüglich Wechselwirkungen ist bei Paxlovid^® besonders gefragt. Denn Ritonavir hemmt auch den Abbau von anderen Arzneistoffen, die durch CYP3A-Enzyme metabolisiert werden, sodass Plasmakonzentrationen im toxischen Bereich entstehen können (DAZ 4, S. 34).
• Rebound-Phänomen: Fallberichten zufolge kann es innerhalb von zwei bis acht Tagen nach der fünftägigen Behandlung zum erneuten Auftreten von milden COVID-19-Symptomen oder erneutem positivem Test kommen – auch bei Betroffenen, die geimpft oder geboostert waren (DAZ 24, S. 34).
• Die Bundesregierung hatte beim Paxlovid^®-Hersteller Pfizer eine Million Einheiten gekauft. Da die Ärzte das Medikament jedoch nur zögerlich verordneten, drohte der Verfall von mehreren hunderttausend Packungen. Pfizer lieferte jedoch rechtzeitig die Ergebnisse seiner Stabilitätsstudien an die EMA, sodass die Laufzeit von 12 auf 18 Monate verlängert werden konnte (DAZ 42, S. 26).

Seit Beginn der Pandemie wurden in den Medien zahlreiche Arzneistoffe, aber auch Substanzen, die fatale Nebenwirkungen verursachen können, wie das Bleichmittel MMS und kolloidales Silber, als Kandidaten zur Prophylaxe oder Therapie einer SARS-CoV-2-Infektion gehandelt. Wir berichteten in verschiedenen Ausgaben beispielsweise über Ivermectin (DAZ 5, S. 36), Azelastin (DAZ 6, S. 40) und Hypericin (DAZ 20, S. 30). Einen Übersichtsartikel mit dem Titel „Was ist geblieben? Vermeintliche Wundermittel gegen COVID-19 auf dem Prüfstand“ über diese Wirkstoffe brachten wir in der Ausgabe 14 ab Seite 30. In der DAZ 23 ab Seite 26, DAZ 36, S. 28 und DAZ 46, S. 30 berichteten wir über das DNA-­Aptamer BC 007 als potenziellen neuen Wirkstoff zur Behandlung von Long-COVID. Doch auch wenn zunächst wirksame Antikörper gegen neue Virusvarianten unwirksam wurden, gibt es allen Grund, optimistisch in die Zukunft zu blicken. Denn die Pipeline der COVID-19-Therapeueutika ist gut gefüllt (DAZ 43, S. 26).

Die Corona-Impfung – eine Erfolgsgeschichte

Fast keine DAZ-Ausgabe, in der nicht die Corona-Impfung Thema war. In Ausgabe 1 ab Seite 46 stellten wir den Sicherheitsbericht des Paul-Ehrlich-Instituts zu Verdachtsfällen von Nebenwirkungen und Impfkomplikationen für den Zeitraum vom 27. Dezember 2020 (Beginn der Impfkampagne) bis zum 30. November 2021 vor. Ebenfalls in DAZ 1 ging es um die Nutzen und die Risiken von Adjuvanzien, die in den Impfstoffen für einen erweiterten Schutz notwendig sind. Während in Israel Anfang 2022 bereits mit der vierten Impfung begonnen wurde, lassen sich in Deutschland viele Menschen zum ersten Mal boostern. Eine Empfehlung für die vierte Dosis kam von der EMA im April 2022, jedoch nur für ab 80-Jährige (DAZ 15, S. 33), im Juni dann auch für ab 70-Jährige und weitere besonders gefährdete oder exponierte Personengruppen (DAZ 24, S. 34) und kurze Zeit später auch für Menschen ab 60 Jahren (DAZ 28, S. 30). Ein Beitrag in DAZ 17 ab Seite 28 ging der Frage nach, für wen die vierte COVID-19-Impfung wann sinnvoll ist. Leider zeigten verschiedene Untersuchungen, dass die Impfstoffe vor der Omikron-Variante nicht so gut schützen wie vor Delta. So waren drei Monate nach der dritten Immunisierung nur noch ein Viertel der gegen Omikron wirksamen neutralisierenden Antikörper vorhanden (DAZ 4, S. 34). Daher begannen die Impfstoff-Hersteller damit, ihre Vakzine an die neue Variante anzupassen (DAZ 4, S. 34, DAZ 5, S. 36, DAZ 11, S 35, DAZ 15, S. 33).

Corona-Impfstoffentwicklung 2022

Ein möglicher Grund, weshalb Menschen sich nicht impfen lassen möchten, ist die Angst vor der schmerzhaften intramuskulären Injektion. Aus diesem Grund wurden weltweit Forschungen zu nasalen Impfstoffen begonnen. Einige von ihnen hatten bereits die Phasen 2 und 3 der klinischen Prüfung erreicht oder wurden zugelassen (DAZ 36, S. 34). Das nasale COVID-19-Vakzin, das AstraZeneca auf Grundlage des intramuskulären Impfstoffs Vaxzevria^® entwickelt hatte, war zwar gut verträglich und sicher, löste aber keine einheitliche mukosale Immunantwort und keine ausreichend starke systemische Immunantwort aus (DAZ 42, S. 26).

Bezüglich weiterer Impfstoffe, die sich in der Entwicklung befanden oder bereits zugelassen worden waren, hielten wir Sie stets auf dem aktuellen Stand:

• In Ausgabe 7 der DAZ ab Seite 27 stellten wir den Protein-basierten COVID-19-Impfstoff Nuvaxovid^® vor und berichteten drei Ausgaben später von der Zurückhaltung der Bundesbürger (DAZ 10, S. 34). Dies sorgte für Überraschung, war doch die Hoffnung der Politik groß gewesen, dass dieser Impfstofftyp auch Gegner der mRNA-Impfstofftechnologie überzeugen und die Impfquote gesteigert werden könnte.
• Über eine „pflanzliche Alternative“ zu den bekannten COVID-19-Impfstoffen berichteten wir in der DAZ 12, Seite 35. Der Impfstoff wurde als Covifenz^® in Kanada zugelassen und enthält als Impfantigen rekombinant hergestelltes SARS-CoV-2-Spike-Glycoprotein, für dessen Erzeugung Zellen der Pflanze Nicotiana benthamiana genutzt werden.
• In der DAZ 34 ab Seite 30 stellten wir den inaktivierten und adjuvantierten Ganzvirus-Impfstoff VLA2001 von Valneva vor, der seit Juni in Europa zugelassen ist.
• Im November erfolgte die Zulassung des zweiten Protein-basierten COVID-19-Impfstoffs VidPrevtyn Beta^®. Er kann nicht zur Grundimmunisierung, sondern nur als Booster zur Auffrischimpfung bei Erwachsenen angewendet werden, die zuvor mit einem mRNA- oder Vektor-Impfstoff gegen SARS-CoV-2 immunisiert wurden (DAZ 46, S.  30).

Neben Reaktionen an der Injektionsstelle können Impfstoffe zum Schutz vor COVID-19 auch mit schwerwiegenderen unerwünschten Ereignissen verbunden sein, über die wir in mehreren Ausgaben berichteten:

• In der DAZ 4 ab Seite 34 griffen wir den Nocebo-Effekt nach einer Corona-Impfung auf, der in einem Review mit Metaanalyse nach der ersten Dosis bei 76% lag.
• In DAZ 10 ab Seite 34 ging es um eine schwedische Studie zur Genomintegration von Impfstoff-mRNA.
• Ein kausaler Zusammenhang zwischen der Impfung mit einem mRNA-Impfstoff und einer autoimmunen Hepatitis wurde vom Pharmakovigilanz-Ausschuss Pharma­covigilance Risk Assessment Committee (PRAC) der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) noch nicht gesehen, die potenzielle Nebenwirkung wird aber weiter beobachtet (DAZ 15, S. 33).

Da die Sicherheit der Impfstoffe nach der Zulassung von der EMA überwacht wird, werden gehäuft auftretende Nebenwirkungen in die Produktinformationen überführt. So geschehen beim Janssen-Vektorimpfstoff, in dessen Beipackzettel die Vaskulitis der kleinen Blutgefäße als potenzielle Nebenwirkung aufgenommen wurde. Nach einer Impfung mit dem Moderna-Impfstoff Spikevax^® besteht das Risiko für die seltene und schwere Erkrankung Kapillarleck­syndrom, auch dieses wurde in die Produktinformation übernommen (DAZ 11, S. 35).

Es gab Fallberichte über Long-COVID und das Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome (PIMS) nach einer Corona-Impfung. Das Risiko scheint jedoch deutlich geringer zu sein als nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 (DAZ 26, S. 26).

Verschiedene Studien hatten sich mit der Frage beschäftigt, ob Impfstoffe gegen SARS-CoV-2 den weiblichen Zyklus verlängern, Blutungen verstärken oder ganz ausbleiben lassen. Ein kausaler Zusammenhang konnte zunächst nicht belegt werden (DAZ 2, S. 28, DAZ 13, S. 32, DAZ 24, S. 34). Die EMA hatte sich vorgenommen, diese potenzielle Nebenwirkung weiter zu beobachten und erkannte Ende Oktober starke Menstruationsblutungen im Sinne einer erhöhten Menge oder Dauer als neue Nebenwirkung von Comirnaty^® und Spikevax^® an (DAZ 45, S. 31).

Corona-Schnelltests im Check

Aufgrund der zahlreichen Mutationen in den Omikron-Sublinien stellte sich für viele die Frage, wie gut die verfüg­baren Antigen-Tests die Omikron-Variante überhaupt erkennen können. In die BfArM-Liste dieser Tests wurde daher eine neue Spalte „Omikron Erkennung entsprechend der Bridging Prüfung des PEI“ eingefügt (DAZ 13, S. 32). Später löste die „EU-Common list of COVID-19 antigen tests“ die vergleichende Evaluierung beim Paul-Ehrlich-Institut ab. Ein aktueller Cochrane-Report zur diagnostischen Genauigkeit von Point-of-Care-Antigen-Schnelltests zeigte, dass es beachtliche Unterschiede in den Leistungsdaten gibt. Außerdem können Anwenderfehler die Genauigkeit der Tests beeinträchtigen (DAZ 48, S. 24). |