Für wen welches Schilddrüsenhormon?

Die THESIS-Initiative untersucht den Einsatz von Schilddrüsenhormonen bei Hypothyreose in mehreren europäischen Ländern, darunter u. a. Spanien, Frankreich, Polen und Schweden. In diesem Zusammenhang waren auch hierzulande alle Mitglieder der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) auf­gefordert, an einer Umfrage teilzunehmen. Von 206 Mitgliedern beteiligten sich 163 (79,1%).

140 der 163 teilnehmenden Mediziner machten eine Angabe zu ihrer präferierten First-Line-Therapie bei Hypothyreose, und davon nannten 98,6% (n = 138) Levothyroxin (T4). Von allen Befragten gaben 45,4% (74 von 163) an, auch eine Kombinationstherapie aus Levo­thyroxin und Triiodthyronin (T3) zu verordnen, wenn auch nicht als erste Wahl. 8 von 163 (4,9%) gaben an, auch getrocknete tierische Schilddrüsenextrakte in ihrer klinischen Praxis einzusetzen, und 38 von 163 (23,3%) verordnen auch Triiodthyronin in Monotherapie in ausgewählten Fällen.

Die Mehrheit der Schilddrüsenexperten (94 von 140, 67,1%) erachtet einen Wechsel zu einer Kombinationstherapie aus Levothyroxin und Triiodthyronin als angemessen bei Patienten, die mit Levothyroxin zwar biochemisch im euthyreoten Bereich liegen, aber weiterhin Symptome einer Hypothyreose aufweisen. 34 von 140 Umfrageteilnehmern (24,3%) schließen eine Kombinationstherapie aufgrund geringer Evidenzbasis aus.

In der Umfrage wurde ebenfalls untersucht, ob die Experten Schilddrüsenhormone in bestimmten Fällen auch bei euthyreoten Patienten einsetzen. Etwas mehr als ein Viertel der Medi­ziner (26,4%, 37 von 140) lehnt eine Therapie mit Schilddrüsenhormonen bei euthyreoten Patienten grundsätzlich ab. Dagegen erwägen 62,9% (88 von 140) eine Therapie mit Schilddrüsenhormonen bei infertilen Frauen mit hohen Spiegeln an Schilddrüsen-Antikörpern und 57,1% (80 von 140) auch bei einer wachsenden Struma. Für 6,4% (9 von 140) der teilnehmenden Ärzte kommen Schilddrüsenhormone auch bei behandlungsresistenten Depressionen infrage, für 12,9% (18 von 140) auch bei Fatigue ohne erkennbare Ursache, für 5,0% (7 von 140) bei bestehender Adipositas trotz Lebensstiländerungen und für 7,1% (10 von 140) auch bei schwerer Hypercholesterinämie.

Wir haben den Facharzt für Innere Medizin, Endokrinologie und Diabe­tologie Prof. Dr. Onno Janßen vom Endokrinologikum Hamburg zu seiner Einschätzung der Umfrageergebnisse befragt.

DAZ: Die absolute Mehrheit der befragten europäischen Schilddrüsenexperten (> 98%) setzt Levothyroxin für die Therapie einer Hypothyreose ein. Knapp die Hälfte (45%) verordnet auch Kombinationen mit Triiodthyronin. Wie setzen Sie die beiden Schilddrüsenhormone in Ihrer klinischen Praxis ein?

Janßen: Gemäß den aktuellen Empfehlungen und Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE), der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) und der European Thyroid Association (ETA) setzte ich als Primärtherapie grundsätzlich nur Levothyroxin ein, mit Dosisanpassungen alle zwei bis sechs Monate und jährlichen Kontrollen bei stabilem Verlauf. Wenn unter einer solchen Substitution nach mindestens sechs bis zwölf Monaten kein Wohlbefinden erreicht wird und mögliche andere Ursachen eines Therapieversagens ausgeschlossen werden können (mangelnde Compliance, andere Grunderkrankungen, Interferenz durch andere Medikamente usw.) und/oder besondere Therapiebedürfnisse bestehen (z. B. Schichtdienst oder Wunsch nach inter­mittierend vermindertem oder vermehrtem Substitutionsbedarf), modi­fiziere ich eine bestehende T4-Substitution, indem ich einmal am Tag eine zusätzliche T3-Substitution (üblicherweise einmal täglich 10 µg, gelegentlich auch zweimal täglich 10 µg) verschreibe und die T4-Substitution entsprechend reduziere. Eine solche freie T3-T4-Kombi wende ich bei etwa 10% der von mir behandelten Patienten an, durchaus mit dem Hinweis, dass die T3-Gabe genutzt werden kann, um in den folgenden sechs bis acht Stunden etwas mehr Wirkung zu haben (morgendliche Gabe für vormittags, mittägliche Gabe für nachmittags, abendliche Gabe für nächtliche Schichtarbeit). Die T3-Substitution kann bei Bedarf auch tageweise ersatzlos pausiert werden. Die in Deutschland erhältlichen T3-Präparate müssen dafür geteilt werden, da es keine Präparate mit 10 µg Liothyronin gibt, sondern nur mit 20 µg. Prinzipiell ist auch die Verwendung von T3-T4-Kombinations­präparaten mit 15 µg oder 20 µg T3 möglich, die dazu auch geteilt werden müssen und dann eine etwas kompliziertere Anpassung bzw. Ergänzung des gewünschten T4-Anteils erfordern. In Ausnahmefällen (< 2%) verordne ich Präparate aus getrockneten Schilddrüsen (desiccated thyroid extract = DTE, üblicherweise vom Schwein, alternativ vom Schaf). Diese Präparate enthalten mit einem Anteil von T3 :T4 von 1 : 4 relativ mehr T3 als die menschliche Schilddrüse synthetisiert (1 : 10-15) und auch mehr als synthetische T3-T4-Präparate (zwei Varianten: 1 : 5 und 1 : 10). Mit diesen „natürlichen“ T3-T4-Präparaten erfolgt also automatisch eine T3-betonte Therapie. Eine Monotherapie nur mit T3 befürworte ich nicht.