Herausforderung Krätzmilben

Als Skabies wird der Befall der Haut durch die Krätzmilbe (Sarcoptes scabiei variatio hominis) bezeichnet. In Deutschland wird diese Erkrankung in den letzten Jahren zunehmend häufiger diagnostiziert – bei Säuglingen und Kleinkindern, immunsupprimierten Patienten sowie neuerdings auch auffallend oft in der Altersgruppe zwischen 15 und 24 Jahren [1]. Grund hierfür ist ein erhöhtes Ansteckungs­risiko bei sexueller Promiskuität. Des Weiteren sind Kinder eine unterschätzte Infektionsquelle, da eine Skabies bei ­ihnen oft nicht früh erkannt oder nicht umfassend genug behandelt wird und zu anderen Personen enger Körper­kontakt besteht [2]. Teilweise kann die Inzidenzzunahme von Krätze auch zurückgeführt werden auf zunehmenden Reisetourismus in Länder mit hoher Skabies-Prävalenz sowie steigende Migration aus diesen Ländern nach Europa [3]. Skabies ist gemäß Infektionsschutzgesetz keine meldepflichtige Erkrankung. Nur bei einem Ausbruch in Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergärten oder in Pflege­heimen, Justizvollzugsanstalten oder Asylbewerberunterkünften muss das zuständige Gesundheitsamt benachrichtigt werden [4]. Daher gibt es keine präzisen Fallzahlen. Doch Kranken­kassendaten liefern eine eindeutig steigende Anzahl dokumentierter Behandlungsfälle, ebenso ist eine Zunahme der Diagnose bei vollstationären Patienten zu verzeichnen und auch in den Apotheken ist der Anstieg an Antiskabiosa-­Verordnungen auffällig [1, 5, 6]. Gleichzeitig mehren sich therapierefraktäre Fälle. Und es bleibt zu ­berücksichtigen: Nach durchgemachter Infestation gibt es keine Immunität gegen Skabies. Krätzmilben sind Ekto­parasiten, daher handelt es sich zellbiologisch nicht um eine Infektion. Trotzdem wird im Sprachgebrauch mitunter das Wort „Infektion“ verwendet.

Eier und Kot in den Milbengängen

Erreger der Skabies ist die auf den Menschen spezialisierte Krätzmilbe, ein Spinnentier. Mit etwa 0,3 bis 0,5 mm werden Weibchen etwa doppelt so groß wie männliche Milben. Die Begattung des Milbenweibchens findet auf der Hautober­fläche statt. Nach dem Paarungsakt sterben die Männchen, während sich die Weibchen mithilfe ihrer dolchartigen Werkzeuge mechanisch in tunnelförmigen Gängen in das Stratum corneum, die Hornschicht, ihres Wirtes graben – maximal fünf Millimeter pro Tag. Für das Eindringen in die Haut ­benötigen die Parasiten circa 20 bis 30 Minuten. Da die ­Sauerstoffaufnahme der Milben durch Diffusion über die Körperoberfläche erfolgt, können sie nicht in tiefere Hautschichten eindringen. In den Gängen legen die Milben Eier und ihren Kot ab. Das Weibchen bleibt nach Eingraben in die Haut etwa ein bis zwei Monate lebensfähig, die ersten Larven schlüpfen bereits zwei bis drei Tage nach Eiablage. An der Hautoberfläche entwickeln sie sich in Hautfalten und Haarfollikeln zu Nymphen und innerhalb von zwei Wochen zu geschlechtsreifen Milben. Diese paaren sich wieder an der Hautoberfläche und der Zyklus beginnt erneut [3].

Eine Übertragung setzt einen großflächigen, engen Haut-zu-Haut-Kontakt von fünf bis zehn Minuten voraus, wie er ­beispielsweise beim Stillen, Kuscheln, Geschlechtsverkehr oder bei der Versorgung pflegebedürftiger Menschen gegeben ist. Folglich können sich vor allem Familienmitglieder, Partner, Pflege- und Betreuungskräfte bei den betroffenen Personen infizieren. Begrüßungen wie Händeschütteln oder kurze Umarmungen sind in der Regel ohne Risiko. Auch eine indirekte Übertragung des Erregers über Textilien, ­Möbel oder Gebrauchsgegenstände kommt bei gewöhnlicher Skabies selten vor, ist aber nicht völlig zu vernachlässigen [2].

Die Infektiosität ist umso geringer, je länger die Milben von ihrem Wirt getrennt sind. Bei der in Deutschland üblichen Raumtemperatur (21 °C) und einer relativen Luftfeuchtigkeit von 40 bis 80% sind Skabiesmilben mit großer Wahrscheinlichkeit nicht länger als 48 Stunden infektiös. Niedrige ­Temperaturen und eine hohe Luftfeuchtigkeit verlängern ­dagegen die Überlebenszeit. Sinkt die Umgebungstemperatur jedoch unter 16 °C, sind die Milben in ihrer Bewegungs­fähigkeit eingeschränkt und können nicht mehr in die Epidermis eindringen [3].

Kommaförmige Hautveränderungen

Bei einer Erstbesiedlung ist der Betroffene von Anfang an infektiös und kann die Erkrankung weiterverbreiten, die ersten deutlichen Symptome treten allerdings erst nach zwei bis fünf Wochen auf. Dann setzt eine Immunreaktion vom Spättyp gegen die Milben und deren Produkte (Eier und Exkremente) ein und es kommt zu einem heftig juckenden Ekzem mit Papeln und Bläschen. Bei einer Reinfestation ­machen sich die ekzematösen Hautveränderungen aufgrund der bestehenden Sensibilisierung bereits nach ein bis vier Tagen bemerkbar. Charakteristisch sind kommaartige, oft unregelmäßig gewundene, bis 1 cm lange Milbengänge, an deren Ende sich eine Effloreszenz ausbilden kann mit einer braunen Dreieckskontur, die Kopf, Brustschild und vorderen Beinpaaren der Milbe entspricht. Vor allem betroffen sind Körperregionen mit dünner Hornschicht (z. B. Interdigitalbereich an Händen und Füßen, Analfalte, Leiste, Knöchel, Brustwarzenhof, Penisschaft). Säuglinge, Kleinkinder und bettlägerige Personen weisen oft ausgeprägte, teilweise auch impetiginisierte Hautveränderungen auf, wobei zusätzlich auch Gesicht, Nacken und behaarte Kopfhaut, Rücken, Handinnenflächen und Fußsohlen befallen sein können. Durch Kratzeffekte und Verkrustung entsteht im Laufe von Wochen ein vielfältiges morphologisches Bild, das schwer abzugrenzen ist von anderen Hautkrankheiten wie z. B. Neurodermitis oder einem allergischen Kontaktekzem.

Eine erste Verdachtsdiagnose Skabies stellt der Hausarzt oder Dermatologe bei neu aufgetretenem, starkem Juckreiz und gang- oder kommaförmigen Hautveränderungen an den Prädilektionsstellen. Vorhergegangener Kontakt zu einer infizierten Person unterstützt den Verdacht. Eine ­gesicherte Diagnose erfordert jedoch den eindeutigen Erreger­nachweis – Milben, Eier oder Kot – aus Hautgeschabseln oder durch den Nachweis von Milben mittels Klebebandtest oder Dermatoskop [3].

Das Therapieziel ist die Abtötung der Skabiesmilben sowie ihrer Larven und Eier. Da der Befall auf das Stratum corneum begrenzt ist, lassen sich die Milben in den meisten Fällen durch topische Antiskabiosa bekämpfen. Laut der ­deutschen Leitlinie für Skabies ist der verschreibungspflichtige Wirkstoff Permethrin (z. B. Infectoscab 5% Creme, s. Tab.) das Mittel der ersten Wahl bei gewöhnlicher Skabies. Das synthetische Insektizid inhibiert spannungsabhängige Natrium-Kanäle und wirkt somit neurotoxisch auf die Milben. Permethrin erwies sich in mehreren Studien gegenüber ­anderen Lokaltherapeutika als am wirksamsten oder praktikabelsten. Lokale Nebenwirkungen wie Hautirritationen, kurzzeitige Parästhesien, Juckreiz oder allergisches Kontakt­ekzem sind selten. Permethrin ist zur Therapie der Skabies ab dem zweiten Lebensmonat zugelassen. Bei Kindern im ­Alter von zwei bis 23 Monaten sollte die Anwendung unter engmaschiger, ärztlicher Aufsicht erfolgen. Die Leitlinien-Autoren sprechen sich außerdem für eine Off-Label-Anwendung bei Säuglingen unter zwei Monaten aus [3].

Bei gewöhnlicher Skabies wird die Permethrin-Creme einmalig für acht bis zwölf Stunden – am besten über Nacht – aufgetragen und anschließend abgeduscht oder abgewaschen. Behandelt wird die gesamte Haut lückenlos vom Unterkiefer abwärts. Der Kopf kann ausgespart bleiben, es sei denn, es sind verdächtige Effloreszenzen in diesem Bereich vorhanden. Bei Kindern unter drei Jahren und älteren Menschen über 65 Jahren sollte der Kopf unter Aussparung der unmittelbaren Augen- und Mundregion in die Therapie einbezogen werden. Falls in der Zwischenzeit die Hände, das Gesäß oder der äußere Genitalbereich gewaschen werden, sollte die ­Creme dort erneut aufgetragen werden. Vor allem bei großen erforderlichen Mengen, beispielsweise bei Skabiesaus­brüchen in Gemeinschaftseinrichtungen, kann eine 5%ige Permethrin-­Creme auch mithilfe eines Rezepturkonzentrats (z. B. von ­Infectopharm) folgendermaßen rezeptiert werden [3]:

Permethrin 25% Rezepturkonzentrat 20,0 g

Unguentum emulsificans aquosum ad 100,0 g

Permethrin ist sowohl akarizid als auch ovozid, sodass bei einer unkomplizierten Skabies oft eine Einmalbehandlung ausreichen sollte. Allerdings mehren sich Berichte zu Permethrin-Resistenzen, nicht nur Italien [7], sondern auch in Deutschland [5, 8]. Eine Wiederholung der Anwendung nach sieben bis zehn Tagen wird von führenden Experten (anders als in der Fachinformation) aufgrund therapieresistenter Fälle inzwischen empfohlen und sollte im Rezidivfall immer erfolgen [2, 9]. Standardmäßig sollte der Kopf in die Behandlung miteinbezogen werden, zumindest aber sollte die Falte hinter dem Ohr mitbehandelt werden [8], weil hier bei ­Erwachsenen Skabiesmilben nachgewiesen werden konnten [10]. Bei mehrfachem Nichtansprechen auf Permethrin oder Ivermectin sollte auf die alternativen topischen Präparate Benzylbenzoat oder Crotamiton ausgewichen werden, dann zwingend in Kombination mit Ivermectin [3, 8]. Die beiden topischen Alternativen Crotamiton und Benzylbenzoat erfordern einen höheren Therapieaufwand. Beide Substanzen sind akarizid und ovozid, Crotamiton besitzt zudem eine gute antipruriginöse Wirkung. Hautirritationen sind bei ­beiden Lokaltherapeutika möglich. Beide Wirkstoffe sind nicht verschreibungspflichtig. Crotamiton (Crotamitex^®) wird an drei bis fünf aufeinanderfolgenden Tagen einmal täglich dünn auf dem gesamten Körper aufgetragen. Ein Kontakt mit Schleimhäuten ist dabei zu vermeiden. Benzylbenzoat (Antiscabiosum^®) wird in der altersentsprechenden Konzentration – 25%ig für Erwachsene, 10%ig für Kinder unter zwölf Jahren – einmal täglich an drei aufeinanderfolgenden Tagen vom Hals abwärts sorgfältig und dünn aufgetragen. Die Behandlung von Kindern im Alter von einem bis sechs Jahren sollte nur unter ärztlicher Aufsicht erfolgen. Bei Kindern unter einem Jahr ist Benzylbenzoat kontraindiziert. Die Emulsion darf nicht mit geschädigter Haut oder Schleimhäuten in Berührung kommen. Am vierten Tag, zum Abschluss der Behandlung, sollte das Arzneimittel durch ein Vollbad oder Abseifen unter der Dusche gründlich von der Haut abgewaschen werden. Da sich aus Benzylbenzoat bei UV-Bestrahlung phototoxische, hautreizende Substanzen bilden können, sollten Patienten während der Therapie intensive Sonnenbestrahlung vermeiden beziehungsweise ausreichenden Sonnenschutz auftragen [2, 3].

Ivermectin zur systemischen Therapie

Für die systemische Skabiestherapie ist das makrozyklische Lacton Ivermectin (z. B. Driponin^®, Ivermectin-ratiopharm) in Form von 3-mg-Tabletten als Fertigarzneimittel zugelassen. Die empfohlene Dosierung beträgt 200 µg pro kg Körper­gewicht ab einem Körpergewicht von 15 kg. Die berechnete Tablettenzahl ist auf einmal mit einem Glas Wasser einzunehmen, mit mindestens zwei Stunden Abstand zu einer Mahlzeit, um Einflüsse auf die Resorption zu vermeiden [3]. Da Ivermectin auch für weniger schwere Kinder als weitgehend unbedenklich eingeschätzt wird, wurde kürzlich ein Ivermectin-haltiger Saft als Magistralrezeptur (400 µg pro ml) für diese Altersgruppe entwickelt [11]. Ivermectin bindet an spezifische Glutamat- und GABA-gesteuerte Chloridkanäle der Milben. Dies führt zur Hyperpolarisation von Nerven- und Muskelzellen. In Folge der neuromuskulären Blockade sterben die Parasiten ab. Ivermectin ist, wie das topische Permethrin, für die Einmalanwendung zugelassen. Die europäische Leitlinie empfiehlt jedoch auch hier eine Wiederholungsbehandlung nach sieben Tagen [9]. Zu beachten ist: Ivermectin kann zu Behandlungsbeginn zu einem verstärkten Juckreiz führen. Es stellt daher das Mittel zweiter Wahl nach antipruriginösem Permethrin dar. Initial wird Ivermectin eingesetzt nach Empfehlung der deutschen Leitlinie bei Immunsupprimierten und Patienten in Gemeinschaftseinrichtungen, aber auch bei stark erosiver Haut durch starkes Kratzen oder bei gleichzeitig vorliegendem atopischem Ekzem, bei Scabies crustosa und wenn aufgrund körperlicher oder kognitiver Einschränkung eine lege artis durchgeführte Ganzkörperbehandlung nicht gewährleistet ist [3]. Ivermectin zeichnet sich durch eine hohe orale Bioverfügbarkeit aus, wird schnell reabsorbiert, in der Leber metabolisiert und im Stuhl ausgeschieden. Die Höchstkonzentration in der Haut wird etwa acht Stunden nach der Einnahme erreicht. Ivermectin ist ein Substrat für P-Glykoprotein (P-gp) an der Blut-Hirn-Schranke. Bei multimorbiden Patienten mit Polymedikation empfehlen sich Interaktionschecks, da P-gp-inhibierende Wirkstoffe wie Verapamil, Morphin, Carbam­azepin oder Terfenadin in seltenen Fällen zu einer erhöhten Konzentration von Ivermectin im Gehirn führen. Des Weiteren kann es bei gleichzeitiger Einnahme von Ivermectin und Vitamin K-Antagonisten zur Erhöhung des International-Normalized-Ratio(INR)-Wertes kommen [3].

Bei der Skabiesbehandlung gibt es verschiedene Gründe für ein Therapieversagen. Hierzu zählen vor allem Anwendungsfehler bei der topischen Therapie: zu kurze Einwirkzeit, ausbleibendes Kürzen der Fingernägel, insuffiziente Therapie unter den Nägeln (subungual) lokalisierter Milben, Aussparen des Kopfes bei Kleinkindern oder Patienten mit dort vorhandenen Effloreszenzen, ausbleibende erneute Behandlung der Hände nach dem Händewaschen sowie unvollständiges Eincremen bestimmter Körperareale [8]. Dass lückenloses Eincremen gar nicht so einfach ist, zeigen die Ergebnisse einer Studie, in der Skabiespatienten bezüglich einer korrekten Anwendung mithilfe einer fluoreszierenden Testcreme geschult wurden. Die Patienten sollten die Creme selbstständig lückenlos vom Kinn bis zu den Zehen­spitzen auftragen und keine Körperstellen auslassen. Dabei erreichte kein einziger Studienteilnehmer eine lückenlose Applikation [12]. Weitere Ursachen für ausbleibenden Therapieerfolg sind Verzicht auf eine Wiederholungsbehandlung, unzureichende Compliance, Reinfestation bei unvollständiger Umfeldsanierung sowie fehlende schriftliche Patienteninformationen über die erforderlichen Maßnahmen. Oft werden die engeren Kontaktpersonen (z. B. Betreuer eines Kleinkindes, ambulantes Pflegepersonal) nicht zeitgleich mitbehandelt. Diese können jedoch selbst ohne klinische Symptome bereits Träger und Verbreiter der Krätzmilben sein und einen Pingpong-Effekt hervorrufen [2].

Um die Übertragung der Krätzmilbe von Mensch zu Mensch zu verhindern, ist es wichtig, offen über die Infestation zu sprechen. Nur so können enge Kontaktpersonen identifiziert und eine weitere Ausbreitung verhindert werden. Zudem ­bedarf die Skabies einer intensiven Beratung in der Apotheke. Der Fokus ist auf die korrekte Anwendung der Antiskabiosa zu richten, damit ein Teufelskreis aus möglichen Reinfestationen und Folgebehandlungen möglichst gar nicht erst ­entstehen kann. Weicht die vom Arzt angegebene Anwendungshäufigkeit vom Beipackzettel ab, ist dies dem Patienten gesondert zu erklären. Auch sollte informiert werden zur notwendigen Mitbehandlung enger Kontaktpersonen, zur richtigen Umweltsanierung und zu einer antientzündlichen Lokaltherapie und intensiven Basispflege bei anhaltendem Juckreiz. Zur allgemeinen Information eignet sich der Steckbrief „Krätze“ der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung [14]. Außerdem gut zu wissen: Mit Moxidectin ­befindet sich ein neues Präparat in der klinischen Erprobung. Erste Studiendaten zeigen eine gute Wirksamkeit, ­insbesondere aufgrund der gegenüber Ivermectin deutlich längeren Halbwertszeit, sodass eine Einmalbehandlung ­ausreichen könnte [15, 16]. |