Alles Kopfsache

Die Abschuppung der Kopfhaut, die sogenannte Desquamation, ist ein physiologischer Prozess. In der Epidermis bilden sich fortlaufend neue Zellen, die nach oben wandern und letztendlich als verhornte, abgestorbene Zellen an der Hautoberfläche abgestoßen werden. Dieser Ablauf aus Neubildung, Verhornung und Abschuppung dauert ca. 28 Tage. Erneuern sich die Hornhautzellen zu schnell, hängen die Zellen über die Kittsubstanz weiter zusammen und lösen sich in größeren Verbänden gemeinsam von der Haut ab. Sichtbare Schuppen entstehen – durch falsche Pflege, aber auch als Begleiterscheinungen vieler Erkrankungen der Kopfhaut. Hierzu zählen Pilzinfektionen, seborrhoische Ekzeme, Schuppenflechte oder Neurodermitis. Sie alle können weitere Kopfhautprobleme wie Juckreiz und Entzündungen zur Folge haben (s. Abb. 1).

Starkes Jucken, ein Spannungsgefühl, Rötungen und feine, weiße Schuppen, die schneeartig aus dem Haar rieseln – all das sind typische Symptome für eine trockene Kopfhaut. Ursache können beispielsweise starke Sonnenstrahlung im Sommer, trockene Heizungsluft im Winter oder zu heißes Föhnen sein. In der Folge kommt es zu einer Störung der natürlichen Feuchtigkeitsbalance der Haut. Die Hautbarriere wird durchlässig und schädliche Substanzen können leichter eindringen. Zudem kann falsche Haar- und Kopfhautpflege mit parfümierten Shampoos ein kumulatives toxisches Kopfhautekzem mit Reizungen, Juckreiz und Neigung zu Entzündungen verursachen (s. Kasten „Tipps für eine gesunde Kopfhaut“). Abhilfe schaffen hier milde, pH-Wert-neutrale Shampoos (z. B. Physiogel^® Scalp Care Mildes Shampoo, Eucerin^® DermoCapillaire Hypertolerant Shampoo) sowie seltene Haarwäschen nur ein- bis zweimal pro Woche. Diese Empfehlung gilt generell für eine trockene Kopfhaut. Denn jeder übermäßige Kontakt mit Wasser verringert die natürliche Schutzbarriere der Haut und erhöht ihre Empfindlichkeit. Shampoos oder Tonika mit Harnstoff oder Glycerin spenden Feuchtigkeit (z. B. Eucerin^®DermoCapillaire Kopfhautberuhigendes Urea Shampoo), Dexpanthenol beruhigt die Kopfhaut und Polidocanol, Menthol oder pflanzliche Extrakte wie Echinacea-Wurzel oder Cardiospermum lindern den Juckreiz (z. B. Linola Plus Shampoo, iQlind^® beruhigendes Kopfhautfluid). Unterstützend lässt sich eine wöchentliche Haarkur mit Mandel-, Oliven-, Argan- oder Jojobaöl empfehlen. Das Öl wird großzügig in den Haaransatz und die Kopfhaut einmassiert und wirkt über Nacht ein. Am nächsten Morgen wird das Öl dann ausgewaschen. Zum Schutz der Bettwäsche ist es ratsam, die Haare in ein Handtuch zu wickeln.

Stehen die Schuppen als eigentliches Kopfhautproblem im Vordergrund, gibt es spezielle Anti-Schuppen-Shampoos, die nach dem Zustand des Haares und der Kopfhaut ausgewählt werden sollten. Viele Produkte enthalten Kombinationen mehrerer Wirkstoffe (z. B. Eucerin^® DermoCapillaire Anti-Schuppen Creme Shampoo: Pirocton-Olamin, Salicylsäure, Polidocanol). Es stehen auch zahlreiche Shampoos, Spülungen und Tonika mit Pflanzenauszügen zur Anwendung bei Kopfschuppen zur Verfügung (z. B. Rausch Huflattich Anti-Schuppen Spülung) sowie ätherische Öle mit antimikrobieller Wirkung (z. B. Alkmene^® Teebaumöl Anti-Schuppen-Shampoo). Hingegen darf Zink-Pyrithion seit 1. März 2022 nicht mehr enthalten sein, weil die neue Kosmetikverordnung diese Substanz als „wahrscheinlich reproduktionstoxisch“ (Repr. 1 B) einstuft. Gleiches gilt für den Duftstoff Butylphenylmethylpropional (Lilial).

Atopische Kopfekzeme: Pflege gestaltet sich schwierig

Auf der Kopfhaut kann sich auch ein atopisches Ekzem zeigen. Während die weißliche Schuppung hier meist nur gering ausgebildet ist, dominiert die trockene, empfindliche Haut mit extremem Juckreiz und massiven Kratzexkoriationen. In diesem Körperbereich ist es nicht einfach, die Barrierefunktion der Haut wiederherzustellen, vielmehr sind hier mit der Pflege und Behandlung besondere Herausforderungen verbunden. Denn reichhaltige Cremes oder Salben kommen nicht infrage, da sie fettige Haare hervorrufen und damit zu einem ästhetischen Problem führen. Die optimale Wahl sind daher feuchtigkeitsbindende Urea-Shampoos ohne Silikon, Konservierungs- oder Duftstoffe (z. B. Allergika^® Mildshampoo Urea 5%). Entsprechende Hauttonika (z. B. Eucerin^® DermoCapillaire Urea Kopfhautberuhigendes Intensiv-Tonikum: Urea, Lactat, Licochalcone A, Polidocanol) können aufgrund ihrer wesentlich längeren Kontaktzeit eine effektivere Wirkung entfalten. Sie verbleiben auf der Kopfhaut, werden nicht ausgespült und können somit besser in die Haut penetrieren. Zudem tragen sie zur Juckreizlinderung bei und erfüllen damit die oberste Priorität für Neurodermitis-Patienten. Bei mittelstarken Ekzemen auf dem behaarten Kopf kommen topische, entzündungshemmende Kortison-Lösungen zum Einsatz, bei schwereren Formen kann auch eine systemische Therapie mit Ciclosporin, monoklonalen Antikörpern oder Januskinase-Inhibitoren erforderlich sein.

Der Kopf ist ein häufiger Manifestationsort bei Psoriasis, und bei einem Viertel der Patienten tritt die Schuppenflechte hier zuerst auf. Typisch sind Juckreiz und umschriebene rote Herde mit erhabenen, silbrig glänzenden, schuppigen Plaques, die über die Haargrenze hinaus sichtbar sein können. Ursache ist ein überaktives Immunsystem, das zu Entzündungen mit beschleunigter Produktion von unreifen Hautzellen führt. Die Zellteilungsrate ist um das Sieben- bis Achtfache erhöht. Gegen ausgeprägte Schuppenbildung werden die Keratolytika Salicylsäure (z. B. Psorimed^®, Squamasol^®) und Urea eingesetzt. Im Praxisalltag haben sich auch Präparate mit Dicaprylyl-Carbonat und Dimeticon (Loyon^®) sowie Oliven- und Jojobaöl (PsoriBene^®) bewährt. Ansonsten ist bei den meisten Patienten die Therapie der Wahl eine topische, antientzündliche Behandlung mit Cortison-Präparaten wie Clobetasolpropionat (z. B. Clarelux^® Schaum, Clobex^® Shampoo), Betamethasonvalerat (z. B. Deflatop^® Schaum) oder Mometasonfuroat (z. B. Ecural^® Lösung). Goldstandard bildet die Kombination aus Betamethasondipropionat und dem Vitamin-D₃-Analogon Calcipotriol (z. B. Enstilar^® Schaum). Lässt sich unter einer intensiv durchgeführten topischen Kombinationsbehandlung kein befriedigendes therapeutisches Ergebnis erzielen, ist die Indikation für die Systemtherapie gegeben (s. Kasten „Mit Schuppen zum Arzt“). Bei mittelschweren und schweren Psoriasis-Formen empfiehlt die Leitlinie Acitretin, Ciclosporin, Fumarsäureester oder Methotrexat sowie bei nicht ausreichendem Therapieerfolg oder Unverträglichkeit dieser konventionellen Systemtherapeutika auch TNF-alpha-Hemmer, IL-17- oder IL-23-Inhibitoren.

Fettige Kopfhaut

Im Gegensatz zur trockenen Kopfhaut bilden sich auf der fettigen Kopfhaut glänzende, gelbliche Schuppen von ölartiger Konsistenz, die oft fest am Haar haften. Sie entstehen durch eine übermäßige Talgproduktion. Bei Seborrhö sind häufige Kopfwäschen mindestens alle zwei Tage erforderlich. Entfettende Schuppenshampoos hemmen die übermäßige Talgbildung. Sie enthalten antimykotische Wirkstoffe, die das Wachstum von Hefepilzen auf der Kopfhaut verhindern. Zu ihnen zählen die Azol-Antimykotika Ketoconazol (z. B. Ketozolin^® 2% Shampoo, Ket^® Shampoo), Climbazol (z. B. Aqeo^® Anti Schuppenshampoo Plus) und Clotrimazol (z. B. Cloderm^® Anti-Schuppen-Shampoo), welche die Synthese von Ergosterol hemmen, einem essenziellen Bestandteil der Pilzzellmembran. Bewährt haben sich zudem Selendisulfid (z. B. Selsun^®) sowie die beiden Pyridon-Antimykotika Ciclopirox-Olamin (z. B. Stieproxal^®: mit Salicylsäure, Panthenol) und Pirocton-Olamin (Lygal^® duo Shampoo: mit Climbazol). Sie reichern sich im Inneren der Pilzzelle an, binden irreversibel an Zellorganellen und behindern dadurch die Vermehrung der Pilze. Alle Shampoos müssen zunächst zwei- bis dreimal wöchentlich und dann zur Prophylaxe einmal pro Woche angewendet werden. Die Einwirkzeit beträgt je nach Produkt drei bis fünf Minuten (Ausnahme: Dermasence Selensiv: mit Selendisulfid, Salicylsäure, Teebaumöl; mindestens fünf bis zehn Minuten einwirken lassen), die Anwendung ist in den meisten Packungsbeilagen auf vier Wochen begrenzt. Grund hierfür ist, dass der Dauereinsatz von Antimykotika die natürliche Hautflora verändern kann. Weiterhin gilt zu beachten: In seltenen Fällen verfärben sich unter den Antischuppen-Shampoos vor allem graue und weiße Haare. Generell sind die Augen bei der Anwendung zu schützen. Nach Abklingen der akuten Beschwerden ist der Wechsel auf milde Shampoos ohne Duft-, Farb- und Konservierungsstoffe zu empfehlen, um neuerlichen Reizungen der Kopfhaut vorzubeugen.

Der Übergang von fettigen Kopfschuppen zum seborrhoischen Kopfhautekzem ist fließend. Neben öligen, gelblichen Schuppen finden sich Entzündungsherde mit geröteten, zum Teil auch nässenden, juckenden Stellen (Abb. 2). Betroffen ist nicht nur der Kopf, sondern auch die Haut um die Nase, das Kinn und die Augenbrauen. Bei der seborrhoischen Dermatitis liegt neben einer vermehrten Talgsekretion auch eine übermäßige mikrobielle Besiedelung mit Malassezia furfur vor, einem lipophilen Hefepilz, der zur physiologischen Hautflora des Menschen zählt und natürlicherweise die Haarfollikel der Kopfhaut besiedelt. Dieser Hefepilz zersetzt den Hauttalg, wobei freie Fettsäuren sowie Lipoperoxide entstehen, die zu Kopfhaut-Irritationen führen. Behandelt wird auch hier mit antimykotischen Shampoos. Im akuten Erkrankungsschub wirken topische Steroide der Wirkstärkeklassen II und III entzündungshemmend und juckreizlindernd. Bewährt haben sich Prednisolon (z. B. Lygal^® Kopftinktur N), Hydrocortison­butyrat (z. B. Alfason Crinale^®) oder Betamethasonvalerat (z. B. Betnesol-V crinale^®). Wichtig ist, einen Kontakt mit den Augen und damit die Gefahr von Glaukom und Katarakt zu vermeiden.

Kleienpilzflechte: Braune Flecken als Charakteristikum

Die seborrhoische Haut ist ein idealer Nährboden für Pilze. Malassezia furfur vemehrt sich dann exzessiv und kann als Pathogen nicht nur eine seborrhoische Dermatitis, sondern auch bräunlich pigmentierte Pilzrasen auf Kopfhaut und Oberkörper bilden. Es kommt zum Ausbruch der Kleienpilzflechte (Pityriasis versicolor). Charakteristisch sind bis zu münzgroße, kreisförmige hypo- oder hyperpigmentierte Flecken auf der Haut mit typischer „kleieförmiger“ weißer Schuppung am Rand. Juckreiz besteht nur selten. Therapiert wird hier lokal mit Azolen, Allylaminen oder Ciclopirox-Olamin. Eine geeignete Formulierung mit Econazol ist beispielsweise die Epi-Pevaryl^® Lösung. Die Behandlung wird an drei aufeinanderfolgenden Abenden vor dem Schlafengehen durchgeführt. Dazu wird ein Beutel der Lösung nach dem Duschen nicht nur auf den feuchten Kopf, sondern zum Erfolg der Therapie auch auf die komplette Haut aufgetragen und einmassiert. Der Schaum muss über Nacht eintrocknen und wird am nächsten Morgen abgeduscht.

Eine 2%ige Ketoconazol-Lösung (z. B. Terzolin^®) ist sowohl zur Behandlung der seborrhoischen Dermatitis als auch der Kleienpilzflechte zugelassen. Die Anwendung sollte bei Kleienpilzflechte täglich über fünf Tage, bei seborrhoischer Dermatitis zweimal wöchentlich über zwei bis vier Wochen erfolgen. Als Rezidivprophylaxe bei Seborrhö ist dann eine Applikation alle sieben oder 14 Tage über drei bis sechs Monate anzuraten. Die Lösung wird in das feuchte Haar einmassiert und nach einer Einwirkzeit von drei bis fünf Minuten gründlich ausgewaschen. Augenbrauen und behaarte Körperpartien sollten mitbehandelt werden, der Kontakt mit den Augen ist zu vermeiden. Als unerwünschte Wirkung kann es zu einer veränderten Oberflächenstruktur der Haare kommen mit trockenen oder stumpfen Haaren.

Tinea capitis: Vorsicht ansteckend!

Gerade bei Kindern können Schuppen auch durch eine ansteckende Mykose, die Tinea capitis, entstehen, die zu reversiblem Haarausfall oder Entzündungen der Kopfhaut führt. Die Erreger sind verschiedene Dermatophyten. Sie werden durch Haustiere, Gegenstände wie Autositze und Plüschtiere oder von Mensch zu Mensch übertragen. Die klinischen Zeichen einer Tinea capitis sind sehr variabel. Klassisch finden sich hochrote, eitrige, nässende Entzündungsherde und follikuläre Pusteln. Bei mildem Verlauf zeigen sich kreisrunde, scharf begrenzte Bereiche mit gräulichen Schuppen ohne Entzündungen. Die Haarschäfte brechen knapp über der Kopfhaut ab und lassen sich leicht ablösen. Bei der Tinea capitis ist ein Erregernachweis wichtig für die Therapiewahl. Eine alleinige topische Therapie ist nicht ausreichend, die aktuelle S1-Leitlinie empfiehlt eine kombinierte systemische Behandlung. Für Kinder mit Tinea capitis ist als Antimykotikum in Deutschland nur Griseofulvin zugelassen, das allerdings nur noch über die internationale Apotheke zu beziehen ist. Terbinafin, Fluconazol oder Itraconazol können jedoch bei Kindern im Off-Label-Use eingesetzt werden. Sie gelten als individueller Heilversuch gemäß Arzneimittelgesetz. Je nach Wirkstoff und Erreger kann die Dauer der systemischen Behandlung mehrere Wochen bis Monate betragen. Über den Abschluss entscheidet ein negativer Erregernachweis. Die zusätzliche topische Therapie mit Shampoos und Lösungen (Selendisulfid, Ketoconazol, Clotrimazol, Ciclopirox) verringert die Infektiosität und Verbreitung der Sporen. Die Shampoos sind über fünf Minuten zweimal wöchentlich anzuwenden – über zwei bis vier Wochen. Eine antimykotisch wirksame Lösung (z. B. Cloderm^® liquid 1%) sollte hiermit mit einmal täglicher Anwendung kombiniert werden. Dabei werden nicht nur die erkrankten Bereiche behandelt, sondern das gesamte Kopfhaar. |