COVID-19 prägt unseren Beratungsalltag

Die Corona-Pandemie beeinflusst die tägliche Arbeit in der Offizin. Dabei müssen wir unsere etablierten Beratungsabläufe kritisch hinterfragen und erweitern. Das bedeutet aber nicht, dass wir Patienten mit Symptomen, die sowohl zu einer COVID-19-Erkrankung als auch zu grippalen Infekte passen, nicht helfen können, oder gar aus unseren Apotheken verbannen müssen. In der Offizin können wir nicht abschließend klären, ob ein Patient mit Erkältungssymptomen möglicherweise mit SARS-CoV-2 infiziert ist. Schaden wir diesen Patienten, wenn wir eine Selbstbehandlung empfehlen? Welche zusätzlichen Maßnahmen müssen wir über die reguläre Beratung hinaus mitgeben?

In der Abbildung auf Seite 22 wird beschrieben, wie das pharmazeutische Personal bei einem Beratungsgespräch vorgehen kann. Indem sie die Symptomatik kritisch hinterfragen, können Apothekenmitarbeiter abschätzen, ob eine COVID-19-Erkrankung wahrscheinlich ist. Allerdings sind die Symptome niemals eindeutig. Das Robert Koch-Institut (RKI) ­beschreibt auf seiner Homepage verschiedene Symptome, die mit unterschiedlicher Wahrscheinlichkeit bei COVID-19-Patienten auftreten [1]. So gehören Husten (bei 40% der Patienten), Fieber (bei 27% der Patienten) und Geruchs- bzw. Geschmacksstörungen (bei 21% der Patienten) für viele, aber eben nicht für alle Patienten zum klinischen Bild. Kombiniert man diese erste Einschätzung mit der gezielten Frage, wie wahrscheinlich eine Ansteckung des Patienten ist, ergibt sich in manchen Fällen bereits ein klarerer Eindruck. Dies gilt vor allem dann, wenn eine Infektion aufgrund der Verhaltensweisen als sehr unwahrscheinlich eingeschätzt werden kann, z. B. wenn ein Patient dauerhaft zu Hause arbeitet und kaum Kontakte eingeht. Doch eine Infektion kann ‒ auch durch einen direkten Antigenschnelltest ‒ nicht garantiert ausgeschlossen werden. Daher muss bei passender klinischer Symptomatik das individuelle Risiko eines Patienten betrachtet werden, einen schweren COVID-19-Verlauf zu erleiden. Bei Risikopatienten sollte weniger die akute Intervention im Sinne einer Selbstbehandlung infrage gestellt werden. Vielmehr sollte in der Apotheke mit Nachdruck die Vorstellung beim Arzt oder ein PCR-Test angeraten werden. Patienten mit eindeutigen Risikofaktoren müssen ärztlich untersucht und für den Fall, dass sich die Gesamtsituation aufgrund der Infektion verschlechtert, beobachtet werden.

Selbstmedikation verschlechtert Verlauf nicht

Bei einer bestätigten COVID-19-Erkrankung wäre eine symptomatische Therapie mit Arzneimitteln angezeigt, die auch bei grippalen Infekten empfehlenswert sind: Nicht-steroidale Antirheumatika, pflanzliche Expektoranzien, Hustenstiller oder Mittel gegen Halsschmerzen. Es ist nicht bekannt, dass diese Präparate einen COVID-19-Verlauf verschlechtern oder negativ beeinflussen. Auch die im März 2020 geführte Diskussion zum potenziell negativen Einfluss von Ibuprofen bei SARS-CoV-2-Infektionen kann man aktuell als beendet betrachten. Ein etwaiger Einfluss des Ibuprofens auf die ACE-2-Rezeptoren wurde als klinisch nicht relevant eingestuft, wonach unter anderem die WHO ihre frühere Meinung korrigierte [2]. Einem Einsatz von Ibuprofen steht somit nichts im Wege, wenn keine Kontraindikationen beim Patienten vorliegen.

Ebenfalls wird in der Fachwelt der Einsatz von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) im Kontext mit SARS-CoV-2-Infektionen diskutiert. Erste Studien erlaubten die These, dass die Einnahme von PPI das Infektionsrisiko verstärkt, während diese Tatsache für andere Infektionen bereits nachgewiesen werden konnte. Daher stellt sich die Frage, ob Protonenpumpeninhibitoren abgesetzt werden sollten oder ob Patienten mit Prädispositionen für gastrointestinale Blutungen eine PPI-Therapie parallel zu einem NSAR im Zuge der Selbstmedikation empfohlen werden kann [3,4]. Die aktuelle Datenlage begründet kein grundsätzliches Absetzen oder eine Kontraindikation der PPI im Rahmen der Selbstbehandlung. Trotzdem sollte die Indikation kritisch geprüft werden.

Für das Symptom Husten zeichnen sich gemäß Leitlinie vor allem rationale Phytopharmaka durch einen hohen Nutzen für den Patienten aus. Dabei ist allerdings eine überlegte Bewertung der empfohlenen Arzneimittel unerlässlich [5].

Für die Therapie gastrointestinaler Beschwerden wie zum Beispiel Durchfall und Erbrechen steht vor allem eine Zuführung von Flüssigkeit und Elektrolyten an erster Stelle, zudem sollte an Hygienemaßnahmen erinnert werden.

Auch für Halsschmerzen bietet die Therapieleitlinie wertvolle Antworten für eine Präparate-Auswahl [6]. Hierbei steht vor allem die Entzündungshemmung und – wenn vom Patienten gewünscht – eine Schmerzlinderung, z. B. durch Lokalanästhetika im Vordergrund. Der Einsatz von lokal wirksamen Antibiotika ist in diesem Kontext nicht zu ­empfehlen.

Betrachtet man Vitamine, Präparate zur „Stärkung des Immunsystems“ und Zubereitungen zur Verhinderung von Infektionen oder zur Reduktion der Viruslast, weicht die Beratung bei potenziell SARS-CoV-2-infizierten Patienten von der bei grippalen Infekten ab. Präparate, welche die Viruslast verringern sollen, werden durch diverse Phytopharmaka und Mundspülungen repräsentiert. Die Produkte sind in der Regel keine Arzneimittel, sondern als Medizinprodukte, Nahrungsergänzungsmittel oder als Kosmetika auf dem Markt. Dieses unübersichtliche Produktfeld wird nicht selten durch Werbeaussagen oder die bloße Sehnsucht nach Therapieoptionen angetrieben. Die Apotheke zeichnet sich durch eine Bewertung dieser Präparate und seriöse, auf ­Evidenz begründete Aussagen aus. Vor allem dürfen keine falschen Hoffnungen geweckt werden. Sollten sich jedoch Optionen ergeben, die anerkannten „Corona-Regeln“ zu ergänzen und damit die Pandemie zusätzlich einzudämmen, darf diese Chance keinesfalls vergeben werden.

Mundspülungen punkten bisher nur in vitro

Da SARS-CoV-2 vor allem über Aerosole übertragen wird, ist der Wunsch nach Reduktion der Viruslast im Mund- und Rachenraum naheliegend. Zudem ist der Mund-Rachen-Raum eine wesentliche Eintrittspforte für die Aufnahme der Viren und einer daher resultierenden Infektion. Aktuell werden Mundspülungen unterschiedlicher Zusammensetzung als Medizinprodukte vertrieben. Zwei Hersteller bewerben ihre Mundspülungen explizit damit, COVID-19 vorzubeugen. Eine der Lösungen soll durch Tenside (Natrium-Laurylsulfat) und anorganische Phosphate (Hydroxylapatit) wirken. Der pharmazeutische Unternehmer beschreibt dieses Produkt mit dem Hinweis „Corona-Prophylaxe durch physikalische Reduzierung der Virenlast im Mund- und Rachenraum“. Diese Ergebnisse sollen durch mehrere „Labor- und klinische Untersuchungsergebnisse“ bestätigt worden sein [7]. Leider sind die vom Hersteller zitierten Ergebnisse nicht einsehbar und nicht im Sinne wissenschaftlicher Daten veröffentlicht. Auch auf Rückfrage stellen die Hersteller die Daten nicht zur Verfügung. Gerade klinische Daten wären von besonderer Bedeutung, da sich zahlreiche Aussagen in der Diskussion rund um das Thema „Antiseptika“ und „SARS-CoV-2-Prophylaxe“ ausschließlich auf In-vitro-Daten und damit „nur“ auf Zellexperimente beziehen. Eine gewisse Rationale ist dieser Lösung nicht abzusprechen: Beim Kontakt mit dieser Lösung würde sich das Virus nicht an die Zelle anhaften können, zudem würde die Virushülle beschädigt werden [8]. Der Kreis schließt sich in der Aussage des Herstellers, dass sich die allseits geforderten AHA+L-Regeln um ein Spülen bzw. Gurgeln erweitern, aber eben nicht ersetzen lassen. Genau in dieser Verwendung ist dieses Präparat zu sehen – nicht mehr und nicht weniger.

Ein weiterer Vertreter unter den Mundspülungen ist eine Mischung aus Benzalkoniumchlorid und Dequaliniumchlorid [9]. In einer viel zitierten zellexperimentellen Arbeit der Universität Bochum konnte diese Mischung die SARS-CoV-2-Viruslast deutlich senken. Allerdings fehlen auch hier bisher klinische Daten [10, 11]. Neben den beschriebenen Lösungen werden z. B. auch Povidon-Iod, eine Kombination aus Ethanol und ätherischen Ölen oder auch Wasserstoffperoxid als prophylaktisch wirkende Mundspülung gehandelt. Povidon-Iod zeigt ebenfalls vielversprechende Ergebnisse, wobei zu hinterfragen ist, wie praktikabel die Präparate im Alltag sind. Bei handelsüblichen Mundspülungen ist genau zu schauen, welche der Lösungen wirklich Wirkung zeigt, da unter einem Handelsnamen verschiedene Präparate im Angebot sein können. Abschließend drängt sich die Frage auf, ob die Lösungen beim Gurgeln tief genug in den Hals-Rachen-Raum vordringen, um den Ort zu erreichen, in dem die Viruslast am höchsten ist. Wird dieser nicht erreicht, ist das Maß der Virusreduktion nebensächlich. Ein Herunterschlucken einer solchen Lösung ist nicht vorgesehen, wenngleich alle diese Lösungen aufgrund ihres langen Einsatzes für andere Verwendungszwecke (Mundspülungen etc.) wahrscheinlich als unbedenklich anzusehen sind. Bei vorhandener Wirkung kann ein Einsatz als Ergänzung zu akzeptierten „Corona-Regeln“ sinnvoll sein.

Klinische Daten fehlen auch bei Phytopharmaka

Bekannt ist, dass verschiedene Pflanzenextrakte oder pflanzliche Zubereitungen antivirale Eigenschaften aufweisen. Daher werden zahlreiche dieser Präparate auch im Kontext mit SARS-CoV-2 gehandelt [12]. Viele Arzneipflanzen und konkrete Phytopharmaka sind mit der Hoffnung verbunden, gegen COVID-19 wirksam zu sein. Beispielsweise sollen Cystus-Extrakte, Inhaltsstoffe aus Süßholz, Pelargonium und viele mehr in Untersuchungen einen Nutzen zeigen ‒ und das sowohl symptomatisch als auch gezielt gegen SARS-CoV-2. Die bisherigen Studien beschränken sich in aller Regel auf In-vitro-Daten. Gerade bei Phytopharmaka ist ein Transfer dieser Daten mithilfe von klinischen Studien unverzichtbar. Bei vielen Arzneipflanzen kann vor allem der Metabolismus und die Bioverfügbarkeit der wirksamkeitsbestimmenden Inhaltsstoffe am Wirkort sehr speziell sein. Nicht selten hatten In-vitro-Ergebnisse in früheren Untersuchungen bei Phytopharmaka aufgrund fehlender Resorption oder einer nicht berücksichtigten Metabolisierung keine Relevanz mehr.

Auch die Beeinflussung der Autophagie, in gewisser Weise ein „Abbauprozess für Zellmüll“ im menschlichen Organismus, ist als möglicher Ansatz im Kontext mit COVID-19 im Gespräch. Hierbei werden die körpereigene Substanz Spermidin, das Wurmmittel Niclosamid oder auch Proteinkinase-B-Hemmer aus der Onkologie als denkbare Optionen zur Beeinflussung der Autophagie diskutiert. Diese ersten Ansätze und Daten basieren ebenfalls vor allem auf In-vitro-Daten und können zum jetzigen Stand nicht auf einen Einsatz am Menschen im Sinne einer evidenzbasierten Empfehlung übertragen werden. Dies darf die Ansätze zur Autophagie aus wissenschaftlicher Sicht aber nicht schmälern [16].

Vitamin D – unabhängig von der Pandemie

Auch Vitamin D ist durch die Pandemie stärker in die Diskussion gerückt. Vitamin D hat in der Vergangenheit gezeigt, dass es bei Atemwegserkrankungen und Entzündungsgeschehen positive Effekte zeigt. Zudem wurde in ersten Studien beobachtet, dass Patienten mit schweren COVID-19-Verläufen oder gar tödlichem Ausgang niedrigere Vitamin-D-Spiegel aufwiesen. Allerdings ist nicht klar, ob diese Patienten bereits vor ihrer Infektion entsprechend niedrigere Spiegel aufwiesen oder ob diese eine Folge der Erkrankung waren [13, 14]. Es ist aktuell zu früh, Vitamin D als evidenzbasierte Prävention vor einem schweren COVID-19-Verlauf zu handeln oder es gar mit einer Therapie in Verbindung zu bringen – eine abschließende Bewertung steht noch aus. Bis dahin wird sogar vor einer etwaigen Überdosierung gewarnt. Wie vor wenigen Tagen von der DGE (Deutsche Gesellschaft für Ernährung) und in „Arzneiverordnung in der Praxis“ der AKDÄ beschrieben, muss bei nicht indizierten und vor allem zu langen bzw. zu hohen Vitamin-D-Dosen mit Unverträglichkeiten und Problemen gerechnet werden. Zum jetzigen Zeitpunkt ist es Konsens, Vitamin D nicht pauschal aufgrund der Pandemie und nicht ohne belegte Indikation, wie bei einem Mangel (milde Form: 25-OH-Vitamin D unter 20 ng/ml bzw. 50 nmol/l; schwere Form: 25-OH-Vitamin D unter 12 ng/ml bzw. 30 nmol/l) zu substituieren. Allerdings können uns alle bisherigen Daten und auch die geführte Diskussion in der Apotheke helfen, für eine adäquate Vitamin-D-Versorgung bei den Patienten zu werben, da diese unabhängig von der aktuellen Pandemielage wünschenswert ist. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt bei fehlender endogener Synthese, vor allem im Winter und ohne Sonnenlicht, bei gesunden Erwachsenen ungefähr 800 IE Vitamin D pro Tag [15]. Empfehlenswert ist eine Bestimmung des 25-OH-Vitamin-D-Spiegels. Anzustreben sind Werte von 30 bis 50 ng/ml, hierzu können jedoch höhere Dosierungen als 800 IE erforderlich sein. Die US-amerikanische Endocrine Society empfiehlt eine Tagesdosis von 1500 bis 2000 IE.

Fazit

Zusammenfassend gilt festzuhalten, dass wir unseren Beratungsablauf für Patienten mit vermeintlich grippalen Infekten in der Pandemie erweitern und ergänzen müssen. Die Apotheke ist gut beraten, sich auch in dieser schwierigen Situation auf evidenzbasierte Grundlagen und Regeln bei der Bewertung und Auswahl von Präparaten zu stützen. Viele neue Ansätze sind spannend und vielversprechend, so wie beispielsweise der Einsatz der Antiseptika. Allerdings gewinnen wir nur dann an Glaubwürdigkeit, wenn wir unseren Patienten keine falsche Sicherheit oder Heilversprechen geben. Richtig eingesetzt können beispielsweise Mundspülungen eine sinnvolle und vernünftige Ergänzung, aber kein Ersatz für bestehende Regeln sein. Dies ist schon allein aufgrund der fehlenden In-vivo- und vorliegenden In-vitro-Daten verständlich. Eine tägliche Betrachtung und Bewertung neuer Erkenntnisse macht uns in unserer Lotsenfunktion für die Patienten unerlässlich. |