Boostern – wann, wen, womit?

Am 18. November 2021 erschien die 13. Aktualisierung der COVID-19-Impfempfehlung der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO). Darin wird allen Personen ab 18 Jahren die COVID-19-Auffrischimpfung empfohlen. Zugleich bekräftigt die Kommission weiterhin die Priorität der Boosterimpfung bei besonders gefährdeten Menschen: Dazu zählen alle mit Immundefizienz, Personen im Alter ab 70 Jahren sowie Bewohner und Betreute in Einrichtungen der Altenpflege. Aufgrund des erhöhten Ausbruchspoten­zials in Altenheimen sind Bewohner und Betreute jeglichen Alters in die prioritäre Boosterempfehlung eingeschlossen, also auch unter 70-Jährige, ebenso das Pflegepersonal und andere Tätige, die direkten Kontakt zu mehreren zu pflegenden Personen haben. Vorrang beim Boostern sollte auch das Personal in medizinischen Einrichtungen mit direktem Patientenkontakt haben. Vordringlich zu impfen seien alle, die bisher überhaupt nicht geimpft wurden, mahnt das Gremium. Keine Auffrischimpfung wird derzeit Personen empfohlen, die vor oder nach der COVID-19-Impfung eine labordiagnostisch gesicherte SARS-CoV-2-Infektion durchgemacht haben. Die Empfehlung zur Auffrischimpfung gelte auch für Schwangere ab dem zweiten Trimenon [1]. In der vorherigen Ausgabe der Impfempfehlungen vom 28. Oktober 2021 hatte die STIKO die COVID-19-Auffrischimpfung lediglich für Personen ≥ 70 Jahre und für bestimmte Indikationsgruppen empfohlen. Diese sind am stärksten durch einen mit dem Schwinden gebildeter Antikörper rückläufigen Impfschutz gefährdet. Er soll nach Daten aus den USA zum Biontech-Impfstoff von 93% auf 53% binnen fünf Monaten zurückgehen.

Unabhängig davon, welcher Impfstoff zuvor verwendet wurde, soll für die Auffrischimpfung laut STIKO ein mRNA-Impfstoff verwendet werden, und zwar grundsätzlich der­jenige, der bei der Grundimmunisierung zur Anwendung gekommen ist. Das gelte auch für eine heterologe Grund­immunisierung mit einem Nicht-mRNA-Impfstoff (z. B. Grundimmunisierung Vaxzevria^TM – Spikevax^®; Booster: Spikevax^®, vgl. Tabelle). Steht der gleiche mRNA-Impfstoff nicht zur Verfügung, könne auch der jeweils andere eingesetzt werden. Bei Comirnaty^® ist für den Booster-Shot dieselbe Dosierung (0,3 ml mit 30 µg Tozinameran) wie für die Grundimmunisierung vorgesehen. Beim höher dosierten Spikevax^® ist nur die Hälfte (0,25 ml mit 50 µg mRNA) der Grundimmunisierungsdosis (0,5 ml mit 100 µg) für die Auffrischung indiziert. Bei Patienten mit Immundefizienz ab einem Alter von 12 Jahren wäre die volle Dosis als Booster zugelassen. Dies lehnt die STIKO wegen des gegenüber Comirnaty^® etwas erhöhten Myokarditis-Risikos unter Spikevax^® ab. Sie empfiehlt letzteren Impfstoff generell nicht mehr bei Personen unter 30 Jahren, außerdem nicht bei Schwangeren. Die COVID-19-Vakzine Janssen, ein Vektorimpfstoff, ist zwar für eine Grundimmunisierung mit nur einer Dosis zugelassen. Allerdings empfiehlt die STIKO hier eine zusätzliche mRNA-Impfstoffdosis zur Erlangung einer wirksamen Grundimmunisierung. Danach könne eine weitere mRNA-Dosis im Sinne eines Boosters gegeben werden, wie auch bei den drei anderen COVID-19-Impfstoffen.

Die Auffrischimpfungen für alle Volljährigen sollen in der Regel im Abstand von sechs Monaten zur letzten Impfstoffdosis der Grundimmunisierung erfolgen. Eine Verkürzung des Impfabstandes auf fünf Monate könne im Einzelfall, oder wenn genügend Kapazitäten vorhanden sind, erwogen werden, so die STIKO. Bundesgesundheitsminister Jens Spahn und der Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Andreas Gassen, wollen das Intervall flexibel verstanden wissen: „Der gemäß Zulassung vorgesehene Abstand von sechs Monaten zur vollständigen Immunisierung ab 18 Jahren ist als zeitliche Richtschnur zu verstehen“, heißt es in einem Schreiben an alle Vertragsärzte [2]. Demnach können Ärzte alle Menschen ab 18 Jahren, auch wenn sie nicht zu den Risikogruppen gemäß der STIKO-Empfehlung gehören, zeitnah und auch vor Ablauf der sechs Monate im eigenen Ermessen impfen, betonen Spahn und Gassen. Die Impfentscheidung sei von der Zulassung gedeckt, haftungsrechtlich abgesichert und der entsprechende Anspruch in der Coronavirus-Impfverordnung des Bundes begründet [2]. Besonderheiten gelten für schwer immundefiziente Personen mit einer erwartbar stark verminderten Impfantwort. Diese sollen ohnehin eine dritte Impfstoffdosis bereits vier Wochen nach der zweiten als Optimierung der primären Impfserie bekommen, quasi als verlängerte Grundimmunisierung [3]; über den Zeitpunkt einer Auf­frischung entscheidet dann der Arzt im Einzelfall [1].

Heterolog sticht homolog

Aber ist der Booster mit dem zuvor verwendeten Impfstoff stets der Weisheit letzter Schluss? Die Frage nach dem optimalen Boosterregime wird lebhaft diskutiert. Dazu sollte eine Studie der US-National Institutes of Health (NIH) Auskunft geben, in der in zehn amerikanischen Zentren homologe und heterologe Boosterregime verglichen wurden. 459 gesunde Erwachsene erhielten frühestens zwölf Wochen nach einer abgeschlossenen Grundimmunisierung mit Spikevax^® (Moderna), Comirnaty^® (Biontech/Pfizer) oder COVID-19-Vakzine Janssen eine Boosterimpfung mit jeweils einem der drei Impfstoffe, so dass neun (3 × 3) Prüfgruppen mit jeweils rund 50 Personen entstanden. Am Tag vor der Boosterimpfung sowie 14 und 28 Tage danach wurden SARS-CoV-2-bindende und neutralisierende Antikörper im Serum gemessen. Unbesehen vom verwendeten Impfstoff der Grundimmunisierung erzielten Booster-Shots mit mRNA-Impfstoffen jeweils wesentlich höhere Antikörper-Anstiege im Serum (Faktor 14,9 bis 56,1) als ein Booster mit dem Vektorimpfstoff (max. Faktor 6,2). Das bestätigt die aktuelle STIKO-Empfehlung. Allerdings war der Zugewinn größer nach heterologer Boosterung verglichen mit dem homologen Regime. Unterschiede in der Reaktogenität zwischen homologem und heterologem Boostern stellte die Studie nicht fest. Bei über 55-Jährigen sei die Immunantwort etwas schwächer ausgefallen als bei den Jüngeren, allerdings waren die Probandenzahlen für eine belastbare Aussage zu gering. Keine neuen Sicherheitsbedenken tauchten auf [4].

Verwirrung um die Spikevax^®-Dosis

Soweit die als Preprint publizierten Ergebnisse dieser unverblindeten Studie, aus der der Spikevax^®-Impfstoff von Moderna scheinbar als Booster-Sieger hervorgeht. Dies wurde auch in sozialen Medien so dargestellt. Es sollte jedoch angemerkt werden, dass die amerikanischen Probanden als Booster die volle Dosis Spikevax^® (100 µg) erhalten hatten – und nicht 50 µg, wie in den jetzigen amerikanischen und deutschen Empfehlungen vorgeschrieben. „Wir setzten 100 µg Spikevax ein, weil sich Moderna zum Zeitpunkt des Studiendesigns noch zu keiner anderen Boosterdosis entschlossen hatte“, erklärt auf Nachfrage der Erstautor der Studie, der Infektiologe Prof. Dr. Robert L. Atmar vom Baylor College of Medicine, Houston (Texas). „Ich glaube, dass sowohl der Moderna- als auch der Pfizer-Impfstoff als Booster sehr gut wirken.“ In der Tat liegen die beobachteten Anstiege der Antikörpertiter nach homologer und heterologer Boosterung mit Spikevax^® bzw. Comirnaty^® nicht weit auseinander – der dreifach höheren Spikevax^®-Dosis zum Trotz. Die Studienlage legt somit nahe, dass die Effekte der mRNA-Impfstoffe von Biontech/Pfizer und Moderna eben nicht dosisäquivalent sind. Der 100-µg-Booster mit Spikevax^® könnte womöglich wirksamer und der 50-µg-Moderna-Booster weniger wirksam sein, verglichen mit 30 µg Comirnaty^®. Nicht vergessen werden darf aber, dass die Konzentration neutralisierender Antikörper nur ein Surrogatparameter ist, der die tatsächliche Immunitätslage des Einzelnen nicht hinreichend beschreibt.

Festzustehen scheint nur: Die beste Vakzine für Impfung oder Booster ist der mRNA-Impfstoff, der gerade zur Ver­fügung steht. „Man sollte einfach das nehmen, was da ist“, formuliert es der Charité-Infektiologe Prof. Dr. Leif Erik Sander [5]. Dieses Wissen könnte auch die Diskussion um die Kontingentierung von Biontech-Impfstoffen entspannen. |