Mal zwickt es hier, mal da

Die Ursachen akuter Gelenkschmerzen sind vielfältig – so können stumpfe Sportverletzungen wie Prellungen oder Verstauchungen zu akuten Schmerzen und Schwellungen der betroffenen Gelenke führen. Auch entzündliche Gelenkerkrankungen wie die rheumatoide Arthritis, Gicht oder Infektionen können für die Beschwerden verantwortlich sein. Häufigste Ursache ist hingegen der Verschleiß der Gelenke, die Arthrose. Dabei steigt das Erkrankungsrisiko mit zunehmendem Alter, so sind mehr als 50% der Frauen und 35% der Männer über 70 Jahre betroffen. Neben dem Alter können auch Fehlstellungen, Überbelastung durch schwere körperliche Arbeit, extremer Sport oder Übergewicht das Auftreten einer Arthrose begünstigen [1, 2, 3].

Am häufigsten sind die Hüft- und Kniegelenke betroffen, aber auch in den Fingern oder der Schulter kann sich eine Arthrose manifestieren. Charakteristisch zu Beginn der Erkrankung ist die Morgensteifigkeit und der sogenannte „Anlaufschmerz“ – der Schmerz lässt dann bei verstärkter Bewegungsaktivität nach. Bei längerer Belastung können die Beschwerden aber wiederum erneut zunehmen. Im weiteren Verlauf können die Schmerzen sogar unter Ruhebedingungen auftreten, besonders nachts [1, 2]. Die Schmerzen schränken die Betroffenen erheblich ein und führen zu einer enormen Beeinträchtigung der Lebensqualität – der Wunsch nach Linderung ist demnach groß.

Tabletten oder Schmieren?

Systemische NSAID
Zur kurzfristigen Schmerzlinderung stehen die nicht-steroidalen Antiphlogistika (non-steroidal antiinflammatory drugs, NSAID) wie Ibuprofen (z. B. Dolormin^® Extra), Diclo­fenac (z. B. Voltaren^® Dolo 25 mg) oder Naproxen (z. B. Dolormin^® GS mit Naproxen) als Mittel der Wahl zur Verfügung. Sie wirken sowohl analgetisch als auch antiphlogistisch – neben den Schmerzen können auch Schwellungen reduziert werden. Vor der Abgabe müssen die individuellen Kontra­indikationen und Interaktionen abgeklärt werden. Auf die maximalen Höchstdosen und eventuell auftretende unerwünschte Arzneimittelwirkungen ist hinzuweisen. Die Anwendungsdauer in der Selbstmedikation ist auf vier Tage begrenzt, Ausnahme ist das Naproxen-Präparat Dolormin^® GS mit einer maximal siebentägigen Einnahmedauer. Die entsprechenden Dosierungen sind in der Tabelle aufgeführt. Zur Kurzzeittherapie sind die NSAID im Allgemeinen gut verträglich, am häufigsten wird über gastrointestinale Beschwerden (besonders unter Naproxen) wie Übelkeit, Erbrechen oder abdominale Schmerzen berichtet [3, 4, 5, 6, 7]. Zu beachten ist das Auftreten kardiovaskulärer Komplikationen – das individuelle Risiko muss vorher abgewogen werden. Nach aktueller Studienlage hat Naproxen das geringste Risiko und sollte bei entsprechend vorbelasteten Patienten eventuell in Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer empfohlen werden [2, 8]. Kontraindikationen sind unter anderem schweres Asthma, Magen-Darm-Blutungen, schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörungen, schwere Herzinsuffizienz. Vorsicht ist auch geboten bei Patienten mit Bluthochdruck oder gastrointestinalen Erkrankungen in der Vorgeschichte. Eine langfristige Therapie ist unbedingt zu vermeiden [4, 5, 6].

Paracetamol
Alternativ zu den NSAID ist als Nichtopioid-Analgetikum lediglich Paracetamol (z. B. ben-u-ron^®) rezeptfrei in der Apotheke erhältlich. Da es hauptsächlich schmerzlindernd und nicht entzündungshemmend wirkt, soll es höchstens zur Linderung von leichten Schmerzen bei Patienten mit bestehenden NSAID-Kontraindikationen eingesetzt werden. Die Dosierung liegt für Erwachsene über zwölf Jahren bei drei- bis viermal täglich 500 bis 1000 mg (Tageshöchstdosis 4000 mg); die Dauer der Anwendung sollte ohne ärztlichen Rat drei Tage nicht überschreiten. Vorteil von Paracetamol ist die bessere „Magenverträglichkeit“ und das geringere Interaktionspotenzial. Entsprechende Kontraindikationen wie z. B. Leberfunktionsstörungen sind zu beachten [3, 9].

Topische NSAID
Lange Zeit galt die topische Therapie mit nicht-steroidalen Antiphlogistika in Form von Gel oder Salben als umstritten, da die positiven Effekte hauptsächlich auf die Massage­einwirkung beim Einreiben zurückgeführt wurden. Heute zählt die lokale Therapie mit als Mittel der Wahl. In einem Cochrane Review aus dem Jahr 2015 konnten für Ibuprofen- und Diclofenac-haltige Präparate im Vergleich zu Placebo entsprechende Wirksamkeitsnachweise erbracht werden, am besten schnitt Diclofenac aus einer Gel-basierten Formulierung ab [10]. Auch in einem aktuellen systematischen Review inklusive Metaanalyse konnte Diclofenac-Gel überzeugen (s. Kasten „Diclofenac-Gel als First-Line-Therapie?“) [11]. Auch die aktuelle S1-Handlungsempfehlung „Knieschmerz bei Arthrosezeichen“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V. (DEGAM) spricht der topischen NSAID-Therapie bei Kniegelenkarthrose eine starke Empfehlung aus – noch vor der systemischen Therapie [12].

Topische Diclofenac-Zubereitungen sind in zwei unterschiedlichen Konzentrationen erhältlich – die 1%-ige (z. B. Voltaren^® Schmerzgel) wird zwei- bis viermal täglich dünn auf die betroffenen Stellen aufgetragen; die 2%-ige (z. B. Voltaren^® Schmerzgel forte) aufgrund der höheren Wirkstoffkonzentration maximal zweimal täglich [13, 14]. Ibuprofen ist zur lokalen Therapie als 5%-ige Zubereitung (z. B. doc^® Ibuprofen Schmerzgel) im Handel und wird drei- bis viermal täglich angewendet [15]. Dabei werden die Wirkstoffe in unterschiedlichem Ausmaß über die Haut aufgenommen: Bei Diclofenac schwankt die Bioverfügbarkeit zwischen 0,5 bis 6% und bei Ibuprofen liegt sie bei ca. 5% [3]. Die Anwendungsdauer ist auf ein bis drei Wochen begrenzt [13, 14, 15]. Die Kunden sind darauf hinzuweisen, dass die Präparate nicht auf offenen oder entzündeten Stellen aufgetragen werden dürfen. Sollte ein Verband notwendig sein, muss das Gel bzw. die Creme vorher gut eingezogen sein. Es sollte auf luftdurchlässige Verbandsmaterialien geachtet werden, da Okklusivverbände die Wirkstoffresorption fördern [16].

Wem das Schmieren zu lästig ist, stehen alternativ Diclo­fenac (z. B. Voltaren^® Schmerzpflaster) oder Ibuprofen (z. B. Nurofen^® Schmerzpflaster) als Pflaster zur Verfügung. Die Diclofenac-haltigen Pflaster sind mit 140 mg Diclofenac­-Natrium beladen, die Wirkstofffreisetzung erfolgt kontinuierlich über zwölf Stunden. Die Ibuprofen-Pflaster enthalten 200 mg des Wirkstoffes mit einer Freisetzung über 24 Stunden. Beide Pflaster sind erst ab 16 Jahren zugelassen, die Anwendungsdauer sollte eine Woche nicht überschreiten [17, 18].

Pflanzliche Alternativen?

Als pflanzliches Analgetikum bzw. Antiphlogistikum werden häufig Extrakte aus Teufelskrallenwurzel (z. B. Teufelskralle-ratiopharm^®) angewendet – die therapeutische Wirksamkeit bei degenerativen Gelenkerkrankungen ist bisher jedoch nicht ausreichend belegt. Eine klare Empfehlung kann daher nicht ausgesprochen werden [3]. Die DEGAM-S1-Handlungsempfehlung spricht nur eine schwache Empfehlung aus [12]. Immer häufiger fragen Kunden auch nach Präparaten mit Kurkuma (z. B. curcumin-Loges^®) oder Ingwer (z. B. Ingwer 500^®) – auch hier wird von der DEGAM nur eine schwache Empfehlung gegeben [12].

Die Wirksamkeit topischer pflanzlicher Zubereitungen mit Beinwell oder Capsicum ist ebenfalls nicht hinreichend belegt – aussagekräftige Studien fehlen, eine abschließende Bewertung ist derzeit nicht möglich [3].

Chondroprotektiva

Als Chondroprotektiva sind Präparate mit Glucosamin (z. B. dona^®) und Chondroitinsulfat (z. B. Chondron^®) im Handel. Auch hier kann keine klare Empfehlung ausgesprochen werden, ausreichende Studienergebnisse liegen nicht vor – die DEGAM spricht den Substanzen sogar eine negative Empfehlung aus [3, 12].

Wärme oder Kälte?

Generell gilt, dass die individuellen Vorlieben berücksichtigt werden müssen – egal ob warm oder kalt, alles was von den Betroffenen als unangenehm oder gar schmerzhaft empfunden wird, ist unbedingt zu vermeiden. Im Allgemeinen wird bei chronischen Schmerzen Wärme empfohlen (z. B. Thermacare^® Wärmepflaster), bei akuten entzündlichen Schmerzen Kälte in Form von z. B. Eispackungen [2].

Als nicht-medikamentöse Maßnahmen können den Betroffenen unterstützend Physiotherapie und Training für Ausdauer und Kraft empfohlen werden. Auch eine Balneo- und Hydrotherapie kann individuell in Erwägung gezogen werden. Bei Kniegelenkarthrose kann auch Akupunktur hilfreich sein, die Schmerzen zu lindern. Kurzfristig können Hilfsmittel wie Gehstützen oder Spezialeinlagen ebenfalls nützlich sein, um die betroffenen Gelenke zu entlasten [2, 12, 19].

Grenzen der Selbstmedikation

Im Beratungsgespräch muss zunächst abgewogen werden, ob die Beschwerden für eine Selbstmedikation geeignet sind oder der Kunde direkt an einen Arzt verwiesen werden muss. Dabei ist auf mögliche Warnsymptome wie z. B. starke Rötung, Schwellung, Fieber, Schüttelfrost oder ungewohnt starke Schmerzen zu achten. Gleichzeitig sind die Kunden darauf hinzuweisen, dass die Selbstmedikation nur kurzfristig erfolgen sollte – bei anhaltenden Beschwerden ist eine ärztliche Konsultation nötig, um eine gezielte Diagnostik und Therapie einzuleiten [16]. |