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Beratung

Mal zwickt es hier, mal da

Akute Gelenkschmerzen in der Selbstmedikation

Viele Kunden, die in eine Apotheke kommen, leiden unter akuten Schmerzen in den Gelenken – und der Beratungsbedarf ist hoch. Insbesondere bei kurzzeitigen Beschwerden kann die Selbstmedikation hilfreich sein. Hierzu stehen verschiedene Präparate unterschiedlicher Applikationsformen zur Verfügung. Die Nachfrage in der Apotheke reicht über klassische Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Diclofenac bis hin zu pflanzlichen Alternativen – doch was können wir unseren Kunden evidenzbasiert empfehlen? | Von Martina Wegener

Die Ursachen akuter Gelenkschmerzen sind vielfältig – so können stumpfe Sportverletzungen wie Prellungen oder Verstauchungen zu akuten Schmerzen und Schwellungen der betroffenen Gelenke führen. Auch entzündliche Gelenkerkrankungen wie die rheumatoide Arthritis, Gicht oder Infektionen können für die Beschwerden verantwortlich sein. Häufigste Ursache ist hingegen der Verschleiß der Gelenke, die Arthrose. Dabei steigt das Erkrankungsrisiko mit zunehmendem Alter, so sind mehr als 50% der Frauen und 35% der Männer über 70 Jahre betroffen. Neben dem Alter können auch Fehlstellungen, Überbelastung durch schwere körperliche Arbeit, extremer Sport oder Übergewicht das Auftreten einer Arthrose begünstigen [1, 2, 3].

Am häufigsten sind die Hüft- und Kniegelenke betroffen, aber auch in den Fingern oder der Schulter kann sich eine Arthrose manifestieren. Charakteristisch zu Beginn der Erkrankung ist die Morgensteifigkeit und der sogenannte „Anlaufschmerz“ – der Schmerz lässt dann bei verstärkter Bewegungsaktivität nach. Bei längerer Belastung können die Beschwerden aber wiederum erneut zunehmen. Im weiteren Verlauf können die Schmerzen sogar unter Ruhebedingungen auftreten, besonders nachts [1, 2]. Die Schmerzen schränken die Betroffenen erheblich ein und führen zu einer enormen Beeinträchtigung der Lebensqualität – der Wunsch nach Linderung ist demnach groß.

Tabletten oder Schmieren?

Systemische NSAID
Zur kurzfristigen Schmerzlinderung stehen die nicht-steroidalen Antiphlogistika (non-steroidal antiinflammatory drugs, NSAID) wie Ibuprofen (z. B. Dolormin® Extra), Diclo­fenac (z. B. Voltaren® Dolo 25 mg) oder Naproxen (z. B. Dolormin® GS mit Naproxen) als Mittel der Wahl zur Verfügung. Sie wirken sowohl analgetisch als auch antiphlogistisch – neben den Schmerzen können auch Schwellungen reduziert werden. Vor der Abgabe müssen die individuellen Kontra­indikationen und Interaktionen abgeklärt werden. Auf die maximalen Höchstdosen und eventuell auftretende unerwünschte Arzneimittelwirkungen ist hinzuweisen. Die Anwendungsdauer in der Selbstmedikation ist auf vier Tage begrenzt, Ausnahme ist das Naproxen-Präparat Dolormin® GS mit einer maximal siebentägigen Einnahmedauer. Die entsprechenden Dosierungen sind in der Tabelle aufgeführt. Zur Kurzzeittherapie sind die NSAID im Allgemeinen gut verträglich, am häufigsten wird über gastrointestinale Beschwerden (besonders unter Naproxen) wie Übelkeit, Erbrechen oder abdominale Schmerzen berichtet [3, 4, 5, 6, 7]. Zu beachten ist das Auftreten kardiovaskulärer Komplikationen – das individuelle Risiko muss vorher abgewogen werden. Nach aktueller Studienlage hat Naproxen das geringste Risiko und sollte bei entsprechend vorbelasteten Patienten eventuell in Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer empfohlen werden [2, 8]. Kontraindikationen sind unter anderem schweres Asthma, Magen-Darm-Blutungen, schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörungen, schwere Herzinsuffizienz. Vorsicht ist auch geboten bei Patienten mit Bluthochdruck oder gastrointestinalen Erkrankungen in der Vorgeschichte. Eine langfristige Therapie ist unbedingt zu vermeiden [4, 5, 6].

Tab.: Angaben zur Dosierung bei systemischer Anwendung [4, 5, 6]
Wirkstoff
empfohlene Dosis
Tagesgesamtdosis
Hinweise
Ibuprofen
dreimal täglich 400 mg
1200 mg
ab 12 Jahren
Diclofenac
dreimal täglich 25 mg
75 mg
ab 14 Jahren
Naproxen
Erstdosis 250 bis 500 mg,
Folgedosis 250 mg
750 mg
ab 12 Jahren

Paracetamol
Alternativ zu den NSAID ist als Nichtopioid-Analgetikum lediglich Paracetamol (z. B. ben-u-ron®) rezeptfrei in der Apotheke erhältlich. Da es hauptsächlich schmerzlindernd und nicht entzündungshemmend wirkt, soll es höchstens zur Linderung von leichten Schmerzen bei Patienten mit bestehenden NSAID-Kontraindikationen eingesetzt werden. Die Dosierung liegt für Erwachsene über zwölf Jahren bei drei- bis viermal täglich 500 bis 1000 mg (Tageshöchstdosis 4000 mg); die Dauer der Anwendung sollte ohne ärztlichen Rat drei Tage nicht überschreiten. Vorteil von Paracetamol ist die bessere „Magenverträglichkeit“ und das geringere Interaktionspotenzial. Entsprechende Kontraindikationen wie z. B. Leberfunktionsstörungen sind zu beachten [3, 9].

Topische NSAID
Lange Zeit galt die topische Therapie mit nicht-steroidalen Antiphlogistika in Form von Gel oder Salben als umstritten, da die positiven Effekte hauptsächlich auf die Massage­einwirkung beim Einreiben zurückgeführt wurden. Heute zählt die lokale Therapie mit als Mittel der Wahl. In einem Cochrane Review aus dem Jahr 2015 konnten für Ibuprofen- und Diclofenac-haltige Präparate im Vergleich zu Placebo entsprechende Wirksamkeitsnachweise erbracht werden, am besten schnitt Diclofenac aus einer Gel-basierten Formulierung ab [10]. Auch in einem aktuellen systematischen Review inklusive Metaanalyse konnte Diclofenac-Gel überzeugen (s. Kasten „Diclofenac-Gel als First-Line-Therapie?“) [11]. Auch die aktuelle S1-Handlungsempfehlung „Knieschmerz bei Arthrosezeichen“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V. (DEGAM) spricht der topischen NSAID-Therapie bei Kniegelenkarthrose eine starke Empfehlung aus – noch vor der systemischen Therapie [12].

Diclofenac-Gel als First-Line-Therapie?

Wissenschaftler der Universität Toronto werteten in ihrem systematischen Review inklusive Metaanalyse 192 Studien mit mehr als 100.000 Patienten mit Knie- oder Hüftarthrose aus. Untersucht wurde die Wirksamkeit von NSAID, Paracetamol und Opioid-Analgetika unterschiedlicher Dosierungen und Applikationsformen. Unter den oral einzunehmenden Wirkstoffen waren Etoricoxib mit einer Tagesdosis von 60 mg und Diclofenac mit täglich 150 mg am effektivsten in Bezug auf Schmerzlinderung und Funktionsfähigkeit der Gelenke. Die Einnahme ist jedoch aufgrund des Nebenwirkungsprofils weder für Patienten mit speziellen Komorbiditäten noch für die Langzeittherapie geeignet.

Die topische Anwendung von Diclofenac in einer Dosis von 70 mg bis 81 mg/Tag war ebenso wirksam und dabei sicherer aufgrund der geringeren systemischen Exposition und der niedrigeren Dosis. Daher sollte laut den Autoren die topische Diclofenac-Therapie als pharmakologische First-Line-Therapie bei Kniearthrose in Erwägung gezogen werden [11].

Topische Diclofenac-Zubereitungen sind in zwei unterschiedlichen Konzentrationen erhältlich – die 1%-ige (z. B. Voltaren® Schmerzgel) wird zwei- bis viermal täglich dünn auf die betroffenen Stellen aufgetragen; die 2%-ige (z. B. Voltaren® Schmerzgel forte) aufgrund der höheren Wirkstoffkonzentration maximal zweimal täglich [13, 14]. Ibuprofen ist zur lokalen Therapie als 5%-ige Zubereitung (z. B. doc® Ibuprofen Schmerzgel) im Handel und wird drei- bis viermal täglich angewendet [15]. Dabei werden die Wirkstoffe in unterschiedlichem Ausmaß über die Haut aufgenommen: Bei Diclofenac schwankt die Bioverfügbarkeit zwischen 0,5 bis 6% und bei Ibuprofen liegt sie bei ca. 5% [3]. Die Anwendungsdauer ist auf ein bis drei Wochen begrenzt [13, 14, 15]. Die Kunden sind darauf hinzuweisen, dass die Präparate nicht auf offenen oder entzündeten Stellen aufgetragen werden dürfen. Sollte ein Verband notwendig sein, muss das Gel bzw. die Creme vorher gut eingezogen sein. Es sollte auf luftdurchlässige Verbandsmaterialien geachtet werden, da Okklusivverbände die Wirkstoffresorption fördern [16].

Wem das Schmieren zu lästig ist, stehen alternativ Diclo­fenac (z. B. Voltaren® Schmerzpflaster) oder Ibuprofen (z. B. Nurofen® Schmerzpflaster) als Pflaster zur Verfügung. Die Diclofenac-haltigen Pflaster sind mit 140 mg Diclofenac­-Natrium beladen, die Wirkstofffreisetzung erfolgt kontinuierlich über zwölf Stunden. Die Ibuprofen-Pflaster enthalten 200 mg des Wirkstoffes mit einer Freisetzung über 24 Stunden. Beide Pflaster sind erst ab 16 Jahren zugelassen, die Anwendungsdauer sollte eine Woche nicht überschreiten [17, 18].

Pflanzliche Alternativen?

Als pflanzliches Analgetikum bzw. Antiphlogistikum werden häufig Extrakte aus Teufelskrallenwurzel (z. B. Teufelskralle-ratiopharm®) angewendet – die therapeutische Wirksamkeit bei degenerativen Gelenkerkrankungen ist bisher jedoch nicht ausreichend belegt. Eine klare Empfehlung kann daher nicht ausgesprochen werden [3]. Die DEGAM-S1-Handlungsempfehlung spricht nur eine schwache Empfehlung aus [12]. Immer häufiger fragen Kunden auch nach Präparaten mit Kurkuma (z. B. curcumin-Loges®) oder Ingwer (z. B. Ingwer 500®) – auch hier wird von der DEGAM nur eine schwache Empfehlung gegeben [12].

Die Wirksamkeit topischer pflanzlicher Zubereitungen mit Beinwell oder Capsicum ist ebenfalls nicht hinreichend belegt – aussagekräftige Studien fehlen, eine abschließende Bewertung ist derzeit nicht möglich [3].

Chondroprotektiva

Als Chondroprotektiva sind Präparate mit Glucosamin (z. B. dona®) und Chondroitinsulfat (z. B. Chondron®) im Handel. Auch hier kann keine klare Empfehlung ausgesprochen werden, ausreichende Studienergebnisse liegen nicht vor – die DEGAM spricht den Substanzen sogar eine negative Empfehlung aus [3, 12].

Wärme oder Kälte?

Generell gilt, dass die individuellen Vorlieben berücksichtigt werden müssen – egal ob warm oder kalt, alles was von den Betroffenen als unangenehm oder gar schmerzhaft empfunden wird, ist unbedingt zu vermeiden. Im Allgemeinen wird bei chronischen Schmerzen Wärme empfohlen (z. B. Thermacare® Wärmepflaster), bei akuten entzündlichen Schmerzen Kälte in Form von z. B. Eispackungen [2].

Was gibt es noch?

Als nicht-medikamentöse Maßnahmen können den Betroffenen unterstützend Physiotherapie und Training für Ausdauer und Kraft empfohlen werden. Auch eine Balneo- und Hydrotherapie kann individuell in Erwägung gezogen werden. Bei Kniegelenkarthrose kann auch Akupunktur hilfreich sein, die Schmerzen zu lindern. Kurzfristig können Hilfsmittel wie Gehstützen oder Spezialeinlagen ebenfalls nützlich sein, um die betroffenen Gelenke zu entlasten [2, 12, 19].

Auf einen Blick

  • Häufigste Ursache für akute Gelenkschmerzen sind Arthrosen unter anderem in den Knie- und Hüftgelenken.
  • Begünstigende Faktoren sind Alter, Fehlstellungen, Überbelastung, extremer Sport und Übergewicht.
  • Zu Beginn der Erkrankung kommt es zu Morgensteifigkeit und „Anlaufschmerzen“, im weiteren Verlauf können die Schmerzen auch unter Ruhebedingungen auftreten.
  • Mittel der Wahl in der Selbstmedikation sind NSAID.
  • Die topische Therapie mit NSAID ist aufgrund der geringen systemischen Exposition und der guten Verträglichkeit zu bevorzugen.
  • Pflanzlichen Präparaten wie Teufelskrallen­wurzel oder Kurkuma kann aufgrund der unzureichenden Studienlage nur eine schwache Empfehlung ausgesprochen werden.
  • Unterstützend kann auch Physiotherapie und Kraft- bzw. Ausdauertraining empfohlen werden.
  • Grenzen der Selbstmedikation sind unter anderem Warnsymptome wie starke Rötung, Schwellung oder Fieber.

Grenzen der Selbstmedikation

Im Beratungsgespräch muss zunächst abgewogen werden, ob die Beschwerden für eine Selbstmedikation geeignet sind oder der Kunde direkt an einen Arzt verwiesen werden muss. Dabei ist auf mögliche Warnsymptome wie z. B. starke Rötung, Schwellung, Fieber, Schüttelfrost oder ungewohnt starke Schmerzen zu achten. Gleichzeitig sind die Kunden darauf hinzuweisen, dass die Selbstmedikation nur kurzfristig erfolgen sollte – bei anhaltenden Beschwerden ist eine ärztliche Konsultation nötig, um eine gezielte Diagnostik und Therapie einzuleiten [16]. |

Literatur

 [1] Ritter S. Muskel- und Gelenkschmerzen. Informationen des Berufsverbands Deutscher Anästhesisten e. V. (BDA), www.anaesthesisten-im-netz.de/schmerzmedizin/haeufige-schmerzarten/muskel-und-gelenkschmerzen/, Abruf 22. Oktober 2021

 [2] Baron R et al. Praktische Schmerzmedizin. 4. Auflage. Springer Berlin, 2019

 [3] Neubeck M. Evidenzbasierte Selbstmedikation. 5. Auflage. Deutscher Apotheker Verlag 2021

 [4] Fachinformation Dolormin® Extra. www.beipackzettel.de/medikament/Dolormin%2520extra%2520Filmtabletten/A75953, Stand: August 2018

 [5] Fachinformation Voltaren® Dolo 25 mg. www.voltaren.de/content/dam/cf-consumer-healthcare/voltaren/de_DE/PDF_Leaflets/voltare-dolo.pdf, letzter Zugriff 27. Oktober 2021

 [6] Fachinformation Dolormin® GS mit Naproxen. https://info.diagnosia.com/de-de/p/401445/dolormin-gs-mit-naproxen, letzter Zugriff 22. Oktober 2021

 [7] Ammon H et al. Arzneimittel Information und Beratung. 23. Auflage. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart 2020

 [8] Burmester G et al. The appropriate use of non-steroidal antiinflammatory drugs in rheumatic disease: opinions of a multidisciplinary European expert panel. Ann Rheum Dis 2011;70:818-822

 [9] Fachinformation ben-u-ron®. www.bene-arzneimittel.de/sites/default/files/ben_500mg_tabletten_z11-3_maerz14_gi_3.pdf, Abruf 22. Oktober 2021

[10] Derry S et al. Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015;6,Art. No.: CD007402, DOI: 10.1002/14651858.CD007402.pub3

[11] da Costa BR et al. Effectiveness and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioid treatment for knee and hip osteoarthritis: network meta-analysis. BMJ 2021;375:n2321

[12] Knieschmerz bei Arthrosezeichen. S1-Handlungsempfehlung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. (DEGAM), AWMF-Register-Nr. 053-050, Stand: November 2017

[13] Fachinformation Voltaren® Schmerzgel. www.voltaren.de/content/dam/cf-consumer-healthcare/voltaren/de_DE/PDF_Leaflets/voltaren-schmerzgel-new.pdf, Abruf 22. Oktober 2021

[14] Fachinformation Voltaren® Schmerzgel forte. www.voltaren.de/content/dam/cf-consumer-healthcare/voltaren-new/de_DE/PDF_Leaflets/20190703%20-%20VOLT%20GEL%20S%20FORTE%20100-150-180G%20DE_PILClean.pdf, Abruf 22. Oktober 2021

[15] Fachinformation doc® Ibuprofen Schmerzgel. www.doc-gegen-schmerzen.de/fileadmin/pdfs/gebrauchsinformationen/Packungsbeilage_doc_Ibuprofen_Schmerzgel.pdf, Abruf 25. Oktober 2021

[16] Scherzer B. Gelenkschmerzen überwinden; verfügbar unter: https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2016/daz-41-2016/gelenkschmerzen-ueberwinden, Abruf 22. Oktober 2021

[17] Fachinformation Voltaren® Schmerzpflaster. www.voltaren.de/content/dam/cf-consumer-healthcare/voltaren/de_DE/PDF_Leaflets/VOLTAREN%20FIDIA%20PATCH%20DE.pdf, Abruf 26. Oktober 2021

[18] Fachinformation Nurofen® 24 Stunden Schmerzpflaster. www.nurofen.de/produkte/erwachsene/nurofen-24-stunden-schmerzpflaster-200-mg-wirkstoffhaltiges-pflaster/, Abruf 22. Oktober 2021

[19] MacPherson H et al. The persistence of the effects of acupuncture after a course of treatment: a meta-analysis of patients with chronic pain. Pain 2017;158(5):784-793

Autorin

Apothekerin Dr. Martina Wegener, Pharmaziestudium an der Universität Bonn, Promotion an der Medizinischen Fakultät der Universität Halle (Saale), Tätigkeit in einer öffentlichen Apo­theke, Lehrtätigkeit an einer Kranken- und Altenpflegeschule, freie Autorin für die DAZ

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