Wenn Männerknochen brechen

Osteoporose kommt bei Männern häufiger vor als bislang angenommen. Immerhin sind etwa 20 bis 30% aller Patienten mit osteoporotischen Knochenbrüchen Männer. Ein Grund dafür, dass osteoporotische Frakturen bei Männern seltener auftreten als bei Frauen, ist wahrscheinlich der kräftigere Knochenbau sowie die höhere Gipfelknochen­masse. Darüber hinaus haben sich Männer nicht mit einer plötzlichen hormonellen Umstellung auseinanderzusetzen, der Knochenabbau setzt später ein und entwickelt sich langsamer. Wie bei Frauen, beginnt auch die Osteoporose des Mannes schleichend und zunächst ohne Symptome. Erst im fortgeschrittenen Stadium des lang anhaltenden Erkrankungsprozesses äußert sich die Krankheit z. B. in Form von chronischen Rückenschmerzen. Diese können die Folge von unbemerkten kleinen Wirbelbrüchen sein. Häufig werden sie jedoch, wenn überhaupt, nur unspezifisch mit Schmerzmitteln behandelt, und eine Abklärung der Ursachen findet nicht statt. So bleibt die Krankheit oft lange unentdeckt, und häufig wird die Diagnose Osteoporose erst gestellt, wenn größere Frakturen auftreten [1].

Auch wenn Frauen öfter Hüftfrakturen erleiden (73% aller Fälle) als Männer, haben letztere nach einem solchen Ereignis ein höheres Invaliditäts- und Todesrisiko und im all­gemeinen einen schwereren Verlauf von osteoporotischen Knochenbrüchen (besonders bei Oberschenkelhalsbruch) zu beklagen. Das liegt wahrscheinlich auch daran, dass osteoporotische Frakturen bei Männern im Vergleich zu Frauen durchschnittlich ca. zehn Lebensjahre später auftreten. Da sowohl das Alter als auch damit einhergehende Erkrankungen Risikofaktoren darstellen, nimmt mit der steigenden Lebenserwartung auch der Anteil der an Osteoporose erkrankten Männer zu (siehe Kasten Osteoporose-Risikofaktoren). Männer mit hohem Frakturrisiko sind vor allem jene, die bereits eine Fraktur aufgrund brüchiger Knochen erlitten haben, Männer unter oraler Glucocorticoid-Therapie und Männer mit Prostatakrebs, die mit einer Androgen-Deprivationstherapie behandelt werden. Aber auch andere Faktoren spielen eine Rolle. Darüber hinaus gibt es eine bei jüngeren Menschen auftretende, durch aggressiven Verlauf und häufige Therapieresistenz charakterisierte Sonderform der Osteoporose, die fast ausschließlich Männer betrifft [1, 3, 4].

Gestörtes Gleichgewicht

Die Stabilität der Knochen wird durch ständigen Ab-, Auf- und Umbau der Knochensubstanz gewährleistet. Altes wird abgebaut, Neues entsteht. Dabei kommt es auf ein gut abgestimmtes Zusammenspiel der knochenabbauenden (Osteoklasten) und knochenaufbauenden (Osteoblasten) Zellen an. In jungen Jahren überwiegt der Knochenaufbau, was essenziell ist für das Wachstum. In der dritten Lebensdekade wird dann meist ein Maximum (Gipfelknochen­masse) erreicht, wobei Männer in der Regel mehr Knochenmasse akkumuliert haben als Frauen. Danach beginnt die Knochenmasse des Skeletts langsam abzunehmen, denn der Abbau alter Knochensubstanz übersteigt die Neubildung. Während Frauen in der fünften Lebensdekade nach Einsetzen der Menopause aufgrund der Hormonumstellung einen starken Verlust an Knochenmasse hinnehmen müssen, ist dies bei gleichaltrigen Männern nicht der Fall. Doch ab einem Alter von 65 bis 70 Jahren nimmt die Knochenmasse bei Männern und Frauen gleichermaßen ab, und die Absorption von Calcium, das für den Knochenaufbau essenziell ist, sinkt. Folge eines exzessiven Knochenabbaus sind brüchige Knochen und Frakturen [2].

Primäre und sekundäre Osteoporose

Ausgehend von den Ursachen wird zwischen primärer und sekundärer Osteoporose unterschieden. Die ideopathische Osteoporose des Mannes gehört, ähnlich wie die durch Östrogen-Mangel ausgelöste postmenopausale Osteoporose der Frau, zu den primären Osteoporosen (Typ-I-Osteopo­rose). Daneben zählt auch die altersassoziierte (oder senile) Osteoporose, die Männer und Frauen gleichermaßen betrifft, zu den primären Osteoporosen (Typ-II-Osteoporose). Die Differenzierung zwischen beiden Typen bezieht sich vor allem auf die involvierten Knochenbausteine. Während es bei der Typ-I-Osteoporose vor allem zu Veränderungen in der schwammartigen Knocheninnenstrukur (trabekulärer Knochen) kommt, die überwiegend mit Wirbelbrüchen sowie mit distalen Radiusfrakturen (handgelenknahe Speichenbrüche) verbunden sind, wird bei der altersassoziierten Osteoporose neben der Innenstruktur auch die Außenrinde des Knochens (kompakter Knochen) angegriffen. Hier kommt es zusätzlich häufig auch zu Brüchen von Röhrenknochen wie dem Oberschenkel und hüftgelenksnahen Frakturen.

Der sekundären Osteoporose liegt mindestens eine andere Erkrankung oder medikamentöse Therapie zugrunde, die einen negativen Einfluss auf den Knochenstoffwechsel hat. Männer sind davon deutlich häufiger betroffen als Frauen, und mehr als die Hälfte (ca. 60%) der Osteoporosefälle bei Männern sind sekundär bedingt. Deshalb nimmt die Ursachensuche hier einen zentralen Stellenwert ein, denn eine Identifizierung der Ursachen ist erforderlich, um eine kausale Therapie einleiten zu können [3, 5].

Meist handelt es sich bei der Osteoporose um eine multifaktorielle Erkrankung mit diversen Ursachen, die sich unter Umständen gegenseitig verstärken. So kann bei Männern ein im Alter häufig vorkommender Sexualhormonmangel eine Rolle spielen. Dabei lässt nicht nur die Produktion von Testosteron im Alter nach, sondern auch die Konzentration an Sexualhormonbindungsglobulin steigt mit zunehmenden Jahren an, was die Bioverfügbarkeit von Testosteron weiter erniedrigt. Testosteron-Mangel ist eine besonders häufige Ursache für sekundäre Osteoporose bei Männern. Zudem kann auch Östrogen-Mangel den Knochenabbau bei Männern beschleunigen. So sind die Östrogen-Spiegel bei Männern mit Hypogonadismus niedrig und möglicherweise am Knochenverlust beteiligt. Zahlreiche weitere mögliche Ursachen für eine sekundäre Osteoporose sind in der Tabelle 1 zusammengefasst [2, 5].

CAVE Cortison-Therapie

Eine Sonderform der sekundären Osteoporose ist die Glucocorticoid-induzierte Osteoporose. Ein erhöhtes Frakturrisiko konnte bereits drei Monate nach Beginn einer oralen Glucocorticoid-Therapie nachgewiesen werden. Selbst für inhala­tive Steroide ist in kürzlich publizierten Fall-Kontrollstudien ein signifikant erhöhtes Osteoporoserisiko ermittelt worden [7]. Dennoch wird das mit einer Cortison-Therapie im Zusammenhang stehende erhöhte Osteoporoserisiko bei Männern noch immer nicht ausreichend wahrgenommen. Glucocorticoide führen neben einer verminderten Calcium-Resorption im Darm und erhöhter Ausscheidung über die Nieren auch zu reduzierten Testosteron-Spiegeln. Aus diesem Grund könnte bei männlichen Patienten, die eine längerfristige Glucocorticoid-Therapie erhalten (z. B. bei Asthma oder COPD) die Kon­trolle der Testosteron-Spiegel hilfreich sein, um Patienten mit einem hohen Osteoporoserisiko zu identifizieren. Gerade bei Lungenkranken können Einbrüche von Wirbelkörpern vor allem auf Höhe der Brustwirbelsäule gravierende Folgen haben. Um den Knochenverlust bei einer Glucocorticoid-Therapie zu minimieren, sollte nur die minimal effektive Dosis eingesetzt werden. Zusätzlich ist auf ausreichende Calcium- und Vitamin-D-Zufuhr zu achten, da diese den Einfluss von Glucocorticoiden auf die Knochen reduzieren. Zudem hemmen sie die Knochenneubildung, so dass das Osteoporose-Risiko steigt. Deshalb empfehlen Endokrinologen vorbeugend Calcium und Vitamin D zu substituieren [3, 8].

Osteoporose-Risikotest und Diagnostik

Besteht ein Anfangsverdacht auf Vorliegen einer Osteoporose, sollte dieser mithilfe eines strukturierten Risikotests, der auch Vorerkrankungen und Arzneimittelanwendungen erfasst, erhärtet oder entkräftet werden. Ein überregional angewandter Risikotest speziell für Männer ist z. B. vom Westdeutschen Osteoporosezentrum in Leverkusen entwickelt worden. Je nach Risiko wird für die Diagnosestellung neben einer körperlichen Untersuchung und Erhebung bestimmter Laborparameter (z. B. Ausschluss von Calcium-Phosphat-Stoffwechselstörungen, speziell bei Männern Bestimmung der Testosteron-Spiegel zum Ausschluss von Hypogonadismus) in der Regel auch die Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) herangezogen. Anhand der damit ermittelten Knochenmineraldichte können Rückschlüsse über Festigkeit und Struktur des Knochens gezogen werden, die letztlich entscheidend sind für die Bestimmung des Frakturrisikos. Die Duale Röntgen-Densitometrie (DXA) ist die hier am häufigsten angewandte Methode. Wenn sich der dabei ermittelte Wert der Knochenmineraldichte mindestens 2,5 Standardabweichungen unterhalb des Wertes geschlechtsgleicher 30-jähriger Gesunder bewegt (T-Score ≤ -2,5), liegt laut Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eine Osteoporose vor. Bei Werten zwischen -1 und -2,5 handelt es sich um Vorstufen der Osteoporose (Osteopenie). Röntgenuntersuchungen insbesondere von Brust- und Lendenwirbeln sind hilfreich, um vorhan­dene Wirbelkörperfrakturen sichtbar zu machen. Liegen bereits Frakturen vor und ist der T-Score ≤ -2,5, handelt es sich um eine manifeste Osteoporose [1, 9 – 12].

Basistherapie aus Calcium und Vitamin D

Um Folgeschäden zu verhindern, sollte mit einer Therapie der Osteoporose möglichst frühzeitig begonnen werden. Grundsätzlich unterscheidet sich die Behandlung bei Männern nicht von der bei osteoporotischen Frauen. Vor Therapiebeginn muss geklärt werden, ob es sich um eine primäre oder sekundäre Osteoporose handelt. Im Fall einer sekundären Osteoporose sollten die Ursachen identifiziert und, falls möglich, behandelt werden. So kann bei nachgewiesenem Testosteron-Mangel eine Testosteron-Substitution angezeigt sein. Ist die Heilung der Grunderkrankung bzw. das Absetzen/die Reduktion bestimmter Medikamente nicht möglich, wird die sekundäre Osteoporose ähnlich wie die primäre Osteoporose symptomatisch behandelt. Die Basistherapie der Osteoporose besteht aus einer täglichen Zufuhr von Calcium und Vitamin D, die für die gesamte Dauer des hohen Frakturrisikos anhalten soll. Insbesondere in den Wintermonaten kann in unseren Breiten leicht ein Vitamin-D-Mangel entstehen. Das wird dadurch gefördert, dass gerade ältere Leute sich zunehmend im Haus aufhalten und dadurch weniger Kontakt mit Sonnenlicht haben. Auch ist ältere Haut weniger effektiv bei der Herstellung von Vitamin D unter UV-Licht. Eine Substitutionstherapie mit mindestens 1000 mg Calcium und 800 – 1000 I.E. Vitamin D ist deshalb bei älteren Menschen angezeigt. Darüber hinaus sollte auch auf eine ausreichende Versorgung mit anderen Vitaminen und Mineralstoffen wie Vitamin B₁₂ und Fol­säure, Vitamin K und Kalium, geachtet werden [1, 4].

Spezifische medikamentöse Therapie

Die Indikation für eine spezifische medikamentöse Osteoporosetherapie richtet sich nach dem Risikoprofil und ist unter anderem abhängig von Alter, Geschlecht und DXA-Knochendichte. Trotz geschlechtsspezifischer Unterschiede bezüglich der materiellen und strukturellen Eigenschaften der Knochen ist die Wirkung der verschiedenen zur Verfügung stehenden Arzneimittel, die die Zunahme der Knochendichte und Abnahme der Frakturinzidenz regulieren, bei Männern und Frauen gleich. Eine Herausforderung stellt insbesondere im Anfangsstadium die Adhärenz dar, da die Krankheit lange symptomlos und unbemerkt verläuft und eine Verbesserung für den Patienten nicht unbedingt spürbar ist.

Für die Osteoporosetherapie beim Mann zugelassen sind einerseits Knochenabbau-hemmende Substanzen (Antiresorptiva), zu denen die Bisphosphonate Alendronat [Fosamax^®], Risedronat [Actonel^®] und Zoledronat [Aclasta^®] sowie der monoklonale Antikörper Denosumab [Prolia^®] gehören. Bisphosphonate bilden die Grundlage der spezifischen medikamentösen Osteoporosetherapie. Sind bereits Knochen­brüche aufgetreten, empfiehlt Osteoporose-Experte Prof. Dr. Helmut Minne auf den Seiten des Osteoporose Selbsthilfegruppen Dachverbandes e. V. eine Alendronat-Therapie über fünf Jahre. Nach Absetzen der Therapie sollte der Zustand dann für bis zu fünf Jahre stabil bleiben. Ist noch kein osteoporotischer Knochenbruch aufgetreten, ist nach Minne eine dreijährige Alendronat-Therapie ausreichend, um einen stabilen Zustand zu erreichen. Regelmäßige Kontrollen (alle ein bis anderthalb Jahre) sind jedoch während der Therapie­pausen erforderlich. Bisphosphonate sind auch bei Männern mit sekundären Osteoporosen wirksam, z. B. im Zusammenhang mit einer Glucocorticoid- oder Androgen-Deprivationstherapie, Hypogonadismus oder rheumatologischen Erkrankungen. Der humane monoklonale Antikörper Denosumab ist speziell zugelassen zur Behandlung der Osteoporose bei Männern mit Prostatakarzinom, die sich einer Hormonablationstherapie unterziehen und ein erhöhtes Frakturrisiko haben. Andererseits kann bei Männern mit hohem Frakturrisiko auch das Knochenaufbau-fördernde Parathormon-Analogon Teriparatid [Forsteo^®] eingesetzt werden. Die Therapie mit dem osteoanabol wirkenden Teriparatid soll auf 24 Monate begrenzt werden. Im Anschluss daran sollte eine antiresorptive Therapie stattfinden [1, 3, 4, 6, 9 – 13].

Das noch vor einigen Jahren als Reserve-Arzneimittel zur Verfügung stehende Strontiumranelat [Protelos^®] mit osteoanabolen und antiresorptiven Effekten wird seit 2017, insbesondere aufgrund fehlender Akzeptanz aufseiten der Verordner, nicht mehr produziert und auf den Markt gebracht. Es war vor allem dann eine Option, wenn die dem Knochenabbau entgegenwirkenden Bisphosphonate aufgrund von Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen nicht ver­wendet werden konnten und hat diesbezüglich nach Ansicht von Experten eine Lücke hinterlassen [14].

Die generelle Osteoporose- und Frakturprophylaxe schließt alle Maßnahmen ein, die der Verbesserung der Knochen­stabilität und Verhinderung von Frakturen dienen. Dazu gehört neben regelmäßiger körperlicher Aktivität, mit dem Ziel Muskelkraft, Gleichgewicht und Koordination zu fördern, auch eine gesunde Ernährung. Hier sollte berücksichtigt werden, dass eine Gewichtsabnahme oft mit einem erhöhten Sturz- und Frakturrisiko verbunden ist. Ein Body Mass Index (BMI) < 20 kg/m² ist deshalb zu vermeiden. Die Zufuhr ausreichender Mengen Calcium und Vitamin D sollte sichergestellt werden, erforderlichenfalls mit Supplementierung. Durch viel Bewegung an der frischen Luft wird die Bildung von Vitamin D unterstützt. Arzneimittel, die das Sturzrisiko erhöhen (z. B. Sedativa), sollten hinsichtlich des individuellen Nutzen-Risiko-Verhältnisses einer regelmäßigen Überprüfung unterzogen werden [1].

Verstärkte Rehabilitationsbemühungen

Rehabilitationsmaßnahmen sind für Männer von besonderer Bedeutung, denn die Mehrzahl der Männer ist im Alter meist weniger autark als Frauen. Eines der Hauptziele ist es, die Lebensqualität der Betroffenen zu erhalten und zu verbessern. Dafür sind neben einer spezifischen medikamentösen Therapie bei Bedarf auch schmerzlindernde Arzneimittel und physiotherapeutische Maßnahmen zur Remobilisation bzw. Gang- und Standsicherheitstraining als Sturzprophylaxe nötig. Den Patienten sollten darüber hinaus die notwendigen Kenntnisse vermittelt werden, die für einen angemessenen Umgang mit der Krankheit er­forderlich sind. Auch eine psychologische Betreuung und Selbsthilfegruppen können hilfreich sein [4]. |